肛門周囲疾患の診断と管理の現状
痔核.痔瘻.裂肛は主な肛門周囲疾患であり.肛門外科の重要な部分である。 これらの疾患の重要性は.第一に肛門外科疾患の中で大きな割合を占めること.第二に消化管出口の重要な部分に位置していることを考慮して対処しなければならないことである。
1.内痔核（ないじかく
痔の病因は非常に多様であり.痔の本質が真に解明されるにはまだほど遠いため.治療法の幅広さにも反映されているのです。 治療法の選択は.医師個人の技術力や経験.病院の医療事情に加え.患者さん一人ひとりの具体的な病状や身体状況などを総合的に判断することを提唱しています。 2000年に『中国肛門病雑誌』に発表された痔のさまざまな治療法は.この個別治療の基本原則を反映しています。 年間を通して報告された25,302件の痔の症例のうち.9,077件（36%）が手術で治療され.18,275件は手術以外の様々な治療で治療されました。
1.1.痔の外科的治療
痔核切除術は.痔核の有効な治療法です。 初期の痔核切除術はMilligan-Morgan法がほとんどで.現在は修正痔核切除術の方法がいろいろとあります。 しかし.中国で報告された9077例の痔核切除術では.肛門管の解剖学的損傷を最小限に抑え.その生理的機能を保護することにコンセンサスがあるように見受けられます。 痔核切除術の名称は様々であるが.一貫して.2つの痔核の間に相当幅の “スキンブリッジ “あるいは “粘膜ブリッジ “を残して切除しなければならず.歯状線へのダメージは避けるべきであるとされている。 内痔核の脱出を繰り返す患者では.歯状線が肛門縁を越えて押し出されることが多く.痔核と歯状線の正常な関係が失われることに注意が必要である。 手術の際にこれをしっかり見極めないと.歯列を過剰に傷つけてしまうことになります。 文献によると.ヘリコバクター・ピロリブルー（HPMB）染色で肛門管の上皮を染色すると.淡青色の移行上皮領域が確認でき.この領域を損失から保護するために有益であることが報告されています。
1.1.1. 埋没痔核の外科的治療。 以前は.埋没痔核の切除には大きな不安がありました。 これは.急性期の手術で門脈に感染が広がることを恐れたからだ。 しかし.感染した病巣を切除して炎症の拡大を防ぐことは.外科手術の基本中の基本です。 積極的に切除することで.炎症の拡大を防ぐことができます。 埋没痔核の治療は.この原則に従って.緊急手術で切除する傾向にある。 浮腫を除去して切除しやすくするために.術前に40mLの生理食塩水に溶かしたヒアルロニダーゼ3000Uを肛門周囲の皮下に均一に注入し.組織の浮腫が徐々に治まってから.しばらく軽くこすりつけるとよい。 痔核の切除は.側方部分内括約筋切開術で補完するのがよい。 埋没した内痔核が血流障害により絞扼され.痔核が黒く壊死している場合は.抗生物質の投与を優先して検討する必要があります。 その場合.痔核は切除しませんが.時には痔核が壊死して腫れ.「在宅痔核切除術」と呼ばれる状態になることがあります。 中国における9077件の痔の手術のうち.369件は埋没痔核に対するもので.主に緊急手術で摘出されたものである。 手術の治癒期間は15日から28日で.平均20日です。 これは.一般的な痔の手術の治癒期間より若干長いです。
1.1.2.血栓性外痔核の治療。 血栓性外痔核は.肛門縁の外側にある小さな静脈の血栓によって形成されます。 包皮を持った完全な血栓は.皮膚を切開すると剥がすことができ.時にはその下にトウモロコシほどの小さな血栓が多数存在することもあります。 中国では血栓性外痔核を皮下血腫と呼ぶ学者が少なからずいるが.皮下血腫は皮下組織の血液がびまん性にうっ滞したものなので.これは誤解である。 血栓性外痔核の発症前3～4日は痛みが強く.切開部を縫合せずに外科的に切除する。3～4日後には痛みが軽くなり.漢方薬の煎じ薬で燻蒸できるようになる。
1.1.3. 内括約筋剥離を伴う内痔核切除術。 最近.中国で.痔核切除術を受けた患者の38％が.内括約筋切開術を同時に受けることで術後疼痛が軽減されたという報告があります。 実は160年以上前にアメリカでこの追加手術の名手であるKilsyが側方切開が良いと提案し.Smyruisらが痔の手術だけを受けた人と点数で比較したのだそうです。 術後疼痛がなく鎮痛剤が不要なものをGrade I.疼痛が平均的で鎮痛剤が必要なものをGrade IIとして2点.疼痛がひどくGrade IIIで麻薬鎮痛剤が必要なものを3点と明記した。 比較した結果を表1に示す。
国内文献では.Smyriusの統計と同様に.内括約筋部分切断術を受けた者の術後疼痛レベルは.I度32.35％.II度11.77％.III度0であり.対照群の疼痛レベルは.順に.48.28％.24.14％.3.45％であった。 これは.痔核切除術における内括約筋切断の価値を示しています。 術後疼痛を軽減するための積極的な対策は.手術そのものにあると考えます。 優しく扱うこと.慎重に組織を切り離すこと.肛門管の皮膚を結紮しないように注意すること.個々の痔核の間にもつれがないこと.肛門管の手術露出を最小限にすること.止血結紮を最小限にすることなどで術後の痛みを大幅に軽減することが可能です。 内括約筋の切除は.この補助具を使用するかどうかを決定する前に.括約筋の緊張を評価することが必要である。
1.2.痔の注射療法
国内の注射療法の多くは.漢方の枯れ痔療法から発展した枯れ痔液を使っています。 濃度が高く.投与量が多い場合は壊死性物質となる。 濃度が低く.投与量が少なければ.硬化剤になる。 痔の注射療法は.下肢静脈瘤の注射療法とは異なります。 前者は.痔核叢の周囲に液体を注入し.局所的な炎症反応を引き起こすことで効果を発揮する。
初期の研究では.患者さんの動きや体位の変化により.注射液の大部分が針穴からすぐに失われてしまい.少量の残液しか残らないことが多いことが分かっていました。 さらに.薬物を含まないもち米の棒を痔核瘤に挿入しても.薬物を含む死んだ痔核爪と同じ組織反応と治療効果が得られるので.注射薬の薬物は決定的な要因ではない。
中国で最もよく使われている痔の注射は.「抗痔核液」であり.その使用頻度も高く.効果も高い。 ただし.「痔の注射」の最高用量が60～70mLと高いことに留意し.「4段階注射法」の必要性を強調します。 一般に.使用する薬剤の濃度が同じであれば.使用量が多いほど効果が薄れると考えられています。 投与量が多いほど.薬物の毒性は低くなります。 注入方法については.まず痔の腫瘤に注射剤を注入するか.腫瘤の上に薬剤を一部注入すればよいと考えます。 いわゆる4ステップ注入法は.痔核の動脈脈に注入し.ステップ2.3はそれぞれ痔核の粘膜下層と固有層に注入し.ステップ4は「洞静脈」部分に注入します。 実際には.これらのステップを全く実行することが困難な場合もあります。
我々の痔核注入法では.病理観察.外科的切除との比較に注意が払われている。 今.新たな局面を迎えています。 問題は.統一された観察基準がまだ確立されていないこと.長期間のフォローアップを強化すること.長期的なアウトカムの確実な調査を行うこと.そして最終的に適切な評価を行うことである。
1.3.劣悪な肛門クッション移動の教義を問う
1.3.1.3つの肛門パッドが進化して痔になったという説では痔の多様性を説明できない 痔の臨床症状の多様性を3つの肛門パッドの分布で説明することは困難である。 天津濱江病院の内痔核手術1000例の統計：左.右前.右後の3つの親痔核（3パッド）は10.1％の101例しかなく.右前だけの痔核は12例さえあった。 残りの877例は.痔の規則的な配置が全くなかった。 したがって.痔の多様性については.3パッド説は説明不能である。
1.3.2.痔の初期症状は脱肛より出血 この説の根拠は.肛門クッションが痔の中に滑り落ち.脱肛が痔の初期症状として現れるというものです。 第1度.第2度の内痔核は出血が見られることはよく知られています。 St.ですか？ サンマルク病院JPSThomsonでは.1～2度の内痔核に対する注射療法の利用は.出血で治療を受ける痔核患者全体の75％であると説明しています。 注意すべきは.脱肛は3度の内痔核の特徴であることです。
1.3.3.痔核出血は固有層からの出血ではない WHFThomsonは.痔核出血は痔核粘膜の固有層からの毛細血管出血であると示唆しているが.これは彼の論文における顕著な誤りの一つである。 痔からの出血は.時にジェット噴射のようで.血液の量が非常に多くなることがあります。 膜の毛細血管があるため.この程度の出血は難しい。 この点についてGoligherは.Thomsonの論文における重大な誤りは.脱腸を最初の症状として認識し.痔瘻を満足に説明できていないことであるとコメントしている。
1.3.4.痔は病気であり正常な組織ではない 「痔は病気ではない」説は.肛門クッションを正常な組織と考える。 “無症状 “の痔も正常な組織であり.病気ではありません。 これは.非疾患論が肛門クッション→痔の式を肛門クッション＝痔に変えた結果です。 臨床の現場では.「無症候性痔核」というものは存在しないのです。 痔の発症時に肛門管の刺激や肛門管の湿潤染色など.わずかな変化しか患者さんは気づかないのです。 無症状であっても.トムソン自身が想定しているように.病的なプロセスを経た痔核は.正常な組織とは言えないのである。
1.3.5 肛門クッション下降説は痔疾の病因の決定的なものではない 上記の疑問点から.トムソンの肛門クッション下降説は痔疾の病因の決定的なものでは全くなく.いくつかの記述に誤りがあることは明らかであろう。 この説を評してゴリガーが「イコノクラスティックビュー」と表現したのも当然である。 痔の真の病因については.もっと深く研究する必要がある。
2.痔瘻（じろう
肛門瘻の外科的定義は.「2つの開放端を上皮組織に接続する管」である。 肛門瘻の単純な形態は.肛門の外皮に外開口.肛門管の歯状線付近に内開口があり.その間に線維性組織の肉芽組織の管があるものである。
現代医学では.痔瘻は肛門管の歯状線付近の肛門洞にある肛門腺の感染によって起こり.この腺感染がまず肛門周囲膿瘍を形成し.それが痔瘻に発展すると考えられている。 このことから.肛門周囲膿瘍と瘻孔は同じ病気の2つの段階であることが示唆されます。 肛門周囲膿瘍は瘻孔の第一段階であり.急性発症である。 一方.痔瘻は炎症が慢性化したもので.すでに膿瘍の進行した段階です。 南アフリカのEisenhammerは.この両者の関係を強調するために.肛門周囲膿瘍を普通の膿瘍と区別するために’fistulogenic’という言葉を提唱した。 肛門瘻を「腺性」と定義することで.肛門腺感染の本質を浮き彫りにしています。 外傷やクローン病など肛門周囲膿瘍・瘻孔の特異な原因に合併した瘻孔は本疾患から除外し.肛門瘻孔の「粘膜下瘻孔」（ミリガン・モーガン分類）「括約筋外瘻孔」（パークス分類）を除外すべきと考える。 “(Parksの分類)も含めるべきではない。 内口径瘻孔」「内盲孔瘻孔」などの瘻孔は明らかに洞道であり.瘻孔と呼ぶのは論理的ではありません。
2.1 肛門周囲膿瘍の運命
私たちの経験では.肛門周囲膿瘍は次のような経過をたどることがあります。
a. 自己抜去とドレナージ.または切開とドレナージで瘻孔への治癒が遅れる場合。
b. ドレナージ後治癒し.その後再発を繰り返し.最終的に瘻孔ができる。
c. 抗生物質が使用され.瘻孔は治まるが.その後.繰り返し起こる。
d.内側の開口部から緊張下で膿を出すことで副鼻腔路が形成され.これを内瘻という。
e. ごくまれに.抗生物質投与後に炎症が治まることがあります。
このように.肛門周囲膿瘍の多くは遅かれ早かれ瘻孔になることが分かっています。 膿瘍から瘻孔になるまでの時間が定かでないため.様々な著者から報告されている瘻孔形成率は87％であり.切開・排液した膿瘍172例中168例が肛門瘻孔を形成し97.7％と算出したものや.自己破裂膿瘍14例中140例（98.6％）までが瘻孔となったとするものがある。 Carbotらによる別の報告では.肛門周囲膿瘍36例における瘻孔形成率は100％と報告されている。 著者らは.膿瘍と瘻孔の間に63年の間隔があることを記録している。 このように瘻孔形成率が高いため.近年の肛門周囲膿瘍の治療は.二次手術の痛みを軽減するために.一度で治すことがほとんどです。
2.2.肛門周囲膿瘍の治療法
1998年から2000年の3年間に，中国肛門病学会誌に肛門周囲膿瘍の治療に関する論文が62件掲載され，そのうち35件（58％）がゴムバンド吊り糸（うち4件は10号絹糸）で治療され，良好な成績が得られている。 漢方薬を用いた肛門周囲膿瘍の治療に関する論文は16件発表された。 このことから.膿瘍治療に対する臨床的態度は肯定的であることがわかる。 膿瘍の深さや内部開口部の確認ができることが前提で.治療計画を立てる際には個別性の原則が優先されると考えています。 Lockhart-Mummeryは.膿瘍の周囲に炎症性浸潤と水腫がある場合.膿瘍腔と肛門管のつながりを見つけることは非常に困難であると主張する。 私たちは.この見解に賛成です。
膿瘍の位置が低い場合は.1回切開して空洞を洗浄し.切開部をトリミングして術後にドレッシングを交換したり.中には術前・術後に抗生物質を投与して切開部全体を閉鎖することもあります。 しかし.輪ゴムハンガーの使用は.ほとんどの著者が選択しています。 オープンドレナージ.清潔縫合.糸吊り療法のいずれを行うにしても.筋周囲膿瘍が一度で治るという保証は難しいということを指摘しておかなければならない。 そのため.治療前にこのような可能性を十分に想定し.患者さんとそのご家族に説明し.同意を得る必要があります。
2.3.肛門瘻孔に関連する解剖学的側面についての混乱
痔瘻の解剖学的基盤には歯状線（肛門洞）.肛門周囲腔.肛門管部の筋肉などがある。 現在の肛門管部の筋肉の解剖学の概念について.クリニックは非常に混乱している。
近年中国で出版されたいくつかの肛門科の書物に掲載されている外括約筋の解剖学的構造は.1934年に提唱されたMilligan-Morganの3つの部分に分けるという考え方に基づいていることがわかった。 実際.この概念は1950年代にEisenhammer.Goligherらの新しい概念に取って代わられた。彼らは.外括約筋を筋鞘に含まれる非階層化した筋肉の塊と考え.内括約筋とともに2セットの円柱状の筋肉を形成していると考えた。 この考え方は欧米では広く受け入れられており.GoligherCormanらのモノグラフでは.外括約筋が3つの部分に分かれているという考え方が歴史に残っている。 この新しい胸部概念は1964年に中国に紹介され.1984年に張東明らによる我々の研究でこの説が確認された。 今日の国内モノグラフが.この1950年代の新しい解剖学的視点に無関心で.1930年代の古い考えを強調するのは不可解である。 もう一つ不可解なのは.これらのモノグラフの中で.エジプト人のシャフィックの「3筋のコラテラル」と「セントラルギャップ」が強調されていることである。 Shafikは.「肛門部はフィリピン上皮損傷で迷走神経上皮細胞感染を起こす」とし.いわゆる中心腔に膿瘍を形成し.「中心腱」に沿って他の腔に広がるとしている。 その理由は.以下の通りです。 “肛門瘻の治癒が困難なのは.この迷走する上皮細胞が除去されないためである。” このような理論は.曖昧であるばかりでなく.理解するのが難しい。 裁判感染が「上皮細胞と結合」し.「中央の空間」の「中央」はどのように説明できるのでしょうか。 肛門管の上皮の損傷が瘻孔に宿るという主張は.歯状線に内開口を持つ肛門瘻孔という臨床現象をどう説明するのでしょうか？ なぜ.肛門管の端のあたりに「中心隙間感染」がないのでしょうか？ 3つの「筋肉のコラテラル」は.臨床的にどのように区別できるのでしょうか？ いずれも臨床的に検証することはできません。 このため.GoligherとCormanは「迷走神経上皮細胞は組織切片に現れる肛門腺組織の断片に過ぎないというShafikの主張は臨床経験から支持できない」と指摘し.1993年にはGravogliaが独自の実験で「三筋連接説」を否定しているのだ。 三筋膠質」説。 大多数の臨床医が.肛門管解剖の歴史の中でこの部分の真実を知ることができるようになることが望まれる。
2.4. 肛門瘻孔の治療法
中国では痔瘻の治療には吊り糸を使うことが多くなっています。 最近では.「内出血と粘膜フラップの前進」という方法で成功したと報告する著者もいます。 低レベルの単純瘻孔は.今でも少数ですが.切除や縫合による切除で治療されています。
2.4.2. ねじ込み式処理。 中国では.16世紀半ばから糸掛けが行われていたことがよく知られている。 明の時代.徐春福は絹糸をハンマーで吊るして使っていた。 治療のメカニズムは.”日々薬糸を下ろし.それに伴って腸筋が成長し.糸によって水が流れ.痛みが浸透する前に.鵞足炎が内部に排除される “というものであった。 現在では.伸縮性のある輪ゴムや太い絹糸に漢方薬を染み込ませた糸が使われています。 そして.瘻孔には様々な治療が施されます。 とても先進的です。
鄭大仁らは輪ゴムを掛けてから.複合コンフリー油のガーゼで局部の痛みを変え.外瘻をきれいにし.全層縫合で閉じます。 金鼎国らの例では.ゴムバンドを掛けた後.外傷を開いて交換し.66例が一度に治り.4年間の経過観察で滲出したのは4例だけであった。
漢方薬を染み込ませた太い絹糸を使うのが.中国における糸掛け療法の大きな特徴です。 単純なものでは「コリアンダーの茹でた糸」.複雑なものでは遼城の沈長興が使った40種類近い漢方薬の煎じ薬がある。 荘子の糸は.ルバーブ.ヒノキ.クロトン.ニレ.コリアンダー.ハウツギ.乳香.ミルラなどの薬草を煎じて作られます。 糸掛けの方法も独特で.糸を掛けるときに括約筋を2〜3本に分けて別々に結ぶ。 ゴムバンド掛けの対照試験では.痛みの程度や期間.外れるまでの時間や傷の治りが対照群より良好であった。
2.4.2.インターナルポート核出術。 1920年にNobleが提唱した「粘膜フラップ前進」の概念と.その10年後にIltingが提唱した瘻孔内開口部閉鎖の概念は.括約筋温存手術の基本原則となるものであった。 手術は成功した。 その後.さまざまな改良を加えた手術法が登場しています。 私たちの学者は.伝統医学の長所を生かして腸管縫合を行い.近くの粘膜を遊離して前方にずらしたフラップを形成し.本来の内門を覆う治療方法とその結果について.最前線に立っているのである。 外管は.紅参丹または紅参丹ベースの除菌オイルで除菌し.良好な結果を得た。 成都の別のグループは.「渇龍走江」エリクサーとしてデクビツツイストを研究しました。 再発率.部分失禁率などは対照群より良好である。
2.4.3.胃内・瘻孔摘出手術 Zhou Jianhuaらは38例の肛門瘻孔に対し，内部開口部を切除した後，縫合閉鎖し，瘻孔を切除した。 黄祐之は.剥離した切開部内で4/0腸管縫合により瘻孔を内口まで完全に切除し.焼灼した切株に石炭を入れ.チューブ切除後にトンネル状の切開部を完全にドレナージする方法をとった。 27例の肛門瘻孔を治療し.2例は再発し再手術で治癒した。 洪元福らは.湾曲した切開で瘻孔を完全に剥がし.内側の開口部を縫合して閉じ.時には括約筋も切断して瘻孔を除去し.切断した両端を適切に突き合わせ.最後に切開部を縫合して閉じました。 この方法で51例の治療を行い.良好な結果を得たという。
私たちの経験では.瘻孔の治療は長い間.肛門管の構造と機能を保存しながら.原発巣と管を根絶することを目標としてきましたが.上記の手術法の中には.すべての症例に適していないものもあります。表在性の単純瘻孔はLay-Open法で十分治療できますが.高蹄瘻孔には今でもハンレー法を用いています。 括約筋に太い針金を結んで内開きの目印とし.2～3週間後に再度外科的切開を行うしかない場合もあります。
最後に.著者によっては.後両側湾曲型瘻孔を馬蹄型瘻孔と呼んでいるが.馬蹄型（一般に馬の足と呼ばれる）の方が適切な名称であることを想起してほしい。 さらに.近年.肛門瘻孔の手術について報告する論文のトピックが混在するようになってきたことも想起される。 例えば.「高グレードの複雑な馬蹄形瘻孔に対する開窓・掻爬と切開・吊線ドレナージによる治療経験」です。 実際には吊り針療法に過ぎず.タイトルに外科的手段を含める必要はない。
3.肛門裂傷の問題
裂肛は肛門管後方正中線の歯状線下にできる楕円形の皮膚潰瘍で.下疳などの特定のアトピー性潰瘍.結核性潰瘍.クローン病の肛門部深裂とは本質的に異なるものである。
3.1.中国における裂肛治療の現況
過去3年間で.裂肛の治療に関する91の論文が中国肛門病学会誌に掲載されています。 その中で.様々な種類の内括約筋を切るという記事が50件（54％）ありました。 裂肛下に様々な薬剤を注入する記事は14件あった。 残りの記事は.外科的整形と光線力学的治療を除いた保存的なものである。 最近.三硝酸グリセリル（GTN）外用療法の報告が5件あり.海外でも盛んに報告されている。 初期の裂肛に効果的と言われています。 しかし.ボツリヌス毒素（batalenumtoxin）とカルシウム拮抗薬ニフェジピンゲル（nimodipcnegel）の外用は中国では報告されていない。
3.2.ペクチネルバンド理論の再検討
1981年.著者らは.関節のペクチネルバンド説と裂肛の基部の筋肉の特性について.海外で議論されたものをレビューとして発表した。 現在.上記の90以上の論文を調べてみると.裂肛の手術の際にペクチナルバンドと外括約筋を切断するという見解が.多くの著者によって未だに維持されていることがわかります。 このような認識の問題は.実験経験の差によって必ず存在する。 しかし.ペクチネルバンド理論や括約筋の特性は.1950年代には早くも新しい考え方に取って代わられ.CNMorganらは.Milesの「ペクチネルバンド理論はセントマーク病院では決して受け入れられなかった」と述べている。 1950年代にEsehammer.Goligherらは.ペクチナルバンドは実際には多少線維化した内括約筋であり.裂孔手術で切断されるのは決して外括約筋ではないことを証明した。 サンマルク病院 CNMorganは.Milliganと一緒に内括約筋の下縁を外括約筋と間違えたことを訂正し.「ペクチネンタルバンド」という言葉はもはや肛門科の文献では使えないと結論づけた。 彼は.「ペクチネアルバンド」という言葉は.もはや肛門科の文献では使えないと結論づけた。 彼は.「ペクチネルバンド」という言葉は.もはや肛門領域の文献では使用できないと結論づけ.「肛門領域の筋肉の認識における共通の間違いに注意を喚起する」と述べている。 私たちの臨床観察では.内括約筋を切断すると平滑な膜状の組織だけが見え.鶏の足と表現される外括約筋は全く見えません。 この時点で.外括約筋は麻酔と手術による牽引・拡張で術野から押し出されています。 外括約筋の剥離はほとんど不可能である。 楕円形の外括約筋の皮下部分は.肛門の後ろの三角形の横の隙間にあるどの筋肉にも切れ込みが入りにくい。