多発性膿瘍.多発性洞道や瘻孔.急性・慢性炎症性腫瘤が併存するものを複合難治性形質細胞性乳腺炎と呼び.「腐ったリンゴ」「トンネル戦争」に例えることができます。 複雑で.クリアしにくく.長引く.再発しやすいなど.「しつこい病気」とも言われ.臨床治療が非常に難しく.患者さんにとって苦痛であり.長期化しやすい病気です。 治療の難しさ：膿瘍が破壊されたり.切開排膿された後に瘻孔ができる。 乳管切除や乳房切除は乳房の形が大きく変化し再発しやすい.乳房切除のみでは侵襲が大きく患者さんの身体的・心理的負担が大きく受け入れられにくい.などの問題があります。 抗生物質を使った治療は効果がないどころか.「硬いしこり」ができやすく.治りにくいことが多い。 複雑な難治性形質細胞性乳腺炎に対して.外的治療と内的治療の併用で顕著な効果が得られています。 義を傷つけずに邪を追い出し.腐を除去して新しいものを作る」という治療原則に基づき.火針腔の膿を出し.薬用捻転排膿で腐と膿を取り除くのが主な治療法です。 治療には.漢方薬を内服することで.カンゾウの除去や気・陰を利することができます。 メリット：外傷が少ない.出血が少ない.乳房の外観の変化が少ない.治療期間が短い.効果が高い.再発が少ない。 ファイヤーニードルブランディングの部位は.超音波画像を基準として.膿瘍の最も低い垂下位置を選択します。 本症例では複数の膿瘍腔が共存しているため.最も優位な腔を選択し.ドレナージポートはできるだけ周囲の膿瘍腔のドレナージを考慮したものを選択する必要がある。 穿刺後.膿腔の深さや広がり.副鼻腔や管との関係を銀のボールチップのプローブで探ることができ.穿刺当日はプローブを誘導して主膿腔や管に自家製の膿出しツイストを入れ.ドレナージします。 翌日.膿腔.副鼻腔.管腔の関係を探った後.可能であれば開口した腔.副鼻腔.瘻孔に複数の膿上げ用捻りを異なる方向から挿入する。 膿腔.副鼻腔.瘻孔の壊死した組織をヘラでひっかき.綿のねじりを繰り返して徹底的に除去します。 瘻孔は適宜ヘラで削り.虫歯を取り除き.新しい組織を作りやすくする必要があります。 瘻孔が乳首とつながっている場合は.ドラッグライン療法が行われます。 虫歯が新しいときは.瘻孔を綿で縛る。 綿パッドやバタフライガーゼで圧迫する場合.5cm以上の長いチューブでは.上から下に向かって徐々に圧迫し.うっ血が残っている場合は.排液を妨げないように.また.治癒不良につながるような表層組織の早期癒着を防ぐために.当分の間は痛んだ部分を開いたままにしておく必要があります。 水腫状肉芽がなく.筋膜が壊死しておらず.膿腔や管内に血液のうっ滞がなく.ただれ表面の肉芽が赤く生きていて.超音波の異常エコーや血球数の異常がなければ.ただれは閉鎖することができる。 注意：1.火針穿刺部位はできるだけ乳輪を避けて選択し.穿刺部位は乳輪に取らないこと。 2.膿出し片は皮膚.乳首.乳輪に触れないこと。 副鼻腔や瘻孔に浮腫性肉芽.壊死性筋膜.うっ血があり.管が硬く痛みがなく.出血もない場合は「陰性管」と言えるので.閉鎖せず.管内に浮腫性肉芽.壊死性筋膜.うっ血がなくなるまでヘラで壊死組織を掻き続けなければなりません。 水腫.壊死した筋膜.点状出血がなく.管内の肉芽が赤く生きていて触ると痛く.血液が真っ赤で.超音波で異常なエコーがなく.血球数の異常もない場合にのみ.管を閉じる。 また.一部陽性で一部陰性の「半陰性半陽管」がよく見られますが.すべて「陽性」になるまで閉塞してはいけません。 4. フラップはスプーンで擦って.ただれの皮膚から浮腫や肉芽などの壊死組織を取り除き.ただれの表面が赤く活性化した「陽性フラップ」になるように.薄く赤いフラップを作り.真っ赤な血色にしてから閉じるとよいでしょう。 複雑な難治性形質細胞性乳腺炎に対しては.外用療法を主軸とし.内用療法で補完する。 排膿期間中は.内服治療として「毒素を取り除き.癰を排出する」方法がとられます。 基本処方：アンドログラフィス・パニキュラータ10g（初回煎じ薬）.ソープベリー30g.タンポポ15g.プラティコドン根10g.シルフィウム10g.ロベリア10g.フクシア10g.杜仲10g.緑皮15g.王府柳行15g.ひょうたん丸ごと20g.ゴボウ15g.ザベイ15g 加減：便秘にはチュアンプ15g.シトラスアウランチウム15g.リコポジウム15g.硬くて塊の場合はクルクマ15g.生薬 腫瘤が硬い場合は.Curcuma longa 15g.生牡蠣（先に煎じたもの）30g.蚕10g.サソリ5gを加え.喉が渇いたら.根茎15g.小柴胡湯15gを加える。 治癒期は.常に「脾を強く.気を益して陰を調和」する内療が基本です。脾胃弱証には人参.白朮散を加減.脾虚湿証には香砂流潤湯や平胃散を加減.脾虚湿塞には四旬地湯や三仁湯を加減して.瀉法とします。 湿と内熱を伴う脾虚の症状には.四君子湯に陰陳蒿湯をプラスマイナスで併用します。 複雑な難治性形質細胞性乳腺炎の患者さんの多くは.上記のような外用・内服の漢方治療の併用で治りますが.臨床では個人差もあり.特に痛みを怖がり.頻回のデブリドマンやデブリドマン治療を守ることが困難な患者さんもいるので.麻酔・鎮痛下で一気に病巣を取り除く手術法が切実に選択されるのです。 外科的デブリードマン法のメリットは.痛みの軽減と病気の経過を短くすることですが.デメリットとしては.乳房の形が変わってしまうこと.手術痕が残ること.麻酔や手術に伴う一定のリスクがあること.治療費が高くなることなどが挙げられます。 外科治療の原則は.病変を完全かつ適切に除去することであり.特に大きなareolar下管から除去しないと.再発の可能性が高い。 当科では2004年から形質細胞性乳腺炎に対して.病変部の広範な切除＋乳房形成術を行い.再発の問題を解決し.一定の乳房形状を確保できるようになりました。 皮膚が紅潮している.皮膚の温度が高い.傷口から膿がたくさんにじみ出ている.授乳期で乳房があふれているなどの場合は.手術はお勧めできません。 治療は.排膿片による局所ドレナージ.金黄散液・土黄連液の外用.東理の薬膳スープによる排膿.溢乳の者はまず乳房に戻す。臨床ではサンザシ60g.麦芽60g.穀芽煎じ薬がよく使われ.必要ならブロメライン停止錠2.5mgを1日1回服用。 2.術前超音波局所で病巣範囲と位置を標定する。 切除範囲は.膿瘍腔の周囲0.5cm～1.0cmの正常な腺組織に沿って切除しなければならず.壊死組織や敗血症組織が残っていると.再発の危険が隠れていることになります。 乳首の後ろの利管からニキビ状の分泌物がある場合は.それも除去すること.3． 5.術中の止血を徹底する：慢性炎症組織の質感が脆く.血流が豊富なため.外傷は出血が多いので.組織を切るときは電気ナイフを「混合切断」モードに設定する必要があります。