1.CIED感染の現状 心臓血管植込み型電子機器（CIED）の臨床使用は.近年.世界的にも中国でも著しく増加している。 中国では.CIEDのインプラント数はこの15年間で8.6倍になりました。 海外のデータによると.CIEDの感染率は2％程度で.一度感染すると死亡率や入院治療費が著しく高くなるそうです。 CIED感染症の管理を標準化するため.2009年に「経静脈的電極除去に関するガイドライン」.2010年に「CIED感染症の管理に関する専門家合意」.2012年に「経静脈的電極除去のトレーニングおよび認証に関する専門家合意」などいくつかの指針文書がAHA/HRSや海外の組織によりそれぞれ発行されています。 中国では.2013年から李雪斌教授を中心に.心拍植込み型デバイスの感染と管理に関するワークショップが3回開催され.中国の専門家によるコンセンサスも発行されました。 ICDやCRTなどの複合型デバイスの植え込み数が増加し.植え込んだデバイスの交換を必要とする患者が増加していることから.中国の臨床医は今後ますます複合型ペーシングシステムの感染症に直面することが予想されます。 このような複雑な全身感染症は.発症した場合.除去が困難でリスクが高い。 現在.中国におけるCIED感染症の臨床管理には.まだ多くの不正が行われています。 中国の「心臓移植機器の感染と管理に関する専門家コンセンサス2013」には.被膜バッグ感染.血流感染.感染性心内膜炎の診断がついたら.できるだけ早く感染した機器を丸ごと取り外すべきと明記されています。 なぜなら.これらの感染症に対する保存的な抗生物質治療はほぼ100％失敗し.感染したデバイスを適時に除去しない場合.患者の死亡率が高くなるからである。 しかし.臨床の現場では.被膜袋剥離後の再移植の繰り返し.リードを保持したままのペースメーカー抜去.ペースメーカーの異所性.大胸筋下に深く埋没したペースメーカー.ペースメーカーリードの断線.対側の再移植.リード除去の不成功.感染心内膜炎の保存薬物治療の継続など多くのイレギュラーを未だに目にします。 このような治療方針は.治療費の高騰や患者さんの苦痛の増大を招くだけでなく.次のステップの管理にも多大な困難をもたらすことになります。 中国で臨床的に広く用いられている電極除去の主な方法は.逆推力除去（ロッキングワイヤー＋拡張シース）と経下大静脈除去（ロッキングワイヤー＋拡張シース）です。一部のユニットでは.ひどく付着した電極を除去するために機械的分離シース（Evolution）を使用するようになりました。 経静脈ペーシング電極除去装置の主流であるレーザーシース（エキシマ）は.海外でも導入が進んでいます。 2.ペーシングインプラントシステムの外科的除去の適応 心臓移植デバイスの感染と管理に関する中国専門家コンセンサス2013では.感染したペーシング電極の外科的除去の適応を明確に定めている。 例えば.他の心臓手術（弁膜症や置換術）も必要な患者.直径2cm以上の感染した冗長体（冗長体が外れると肺塞栓症を引き起こす可能性がある）を持つ患者.電極リードが一部残存している患者（感染やそれに伴う不整脈が再発しやすい）.心外電極リードが必要な患者.重大な合併症を引き起こすリスクが高い患者（移植後10年以上経過した電極.電極が三つ以上.ダブルコイルICD電極など）などが該当します。 コイルICDの電極など）。 最初の4つのケースでは.心臓外科医が開胸または小切開によってペーシング電極を取り外すことは議論の余地がない。 最後に.いわゆる重篤な合併症として最も多いのは.外国のデータによると.胸骨静脈.上大静脈.右心房の繊細な静脈組織の断裂による出血であるとされています。 このタイプの出血は極めて急速で.短時間のうちに心膜タンポナーデや出血性ショックなどの重篤な事態を引き起こし.外科医の立会いがあっても死に至る可能性があります。 電極除去時の胸腔内静脈系の断裂の発生率と管理については.海外のいくつかの論文で報告されているが.中国では同様の発表がないことから.中国はペーシング電極の除去についてまだ比較的早い段階にあり.患者のリスクを減らすために海外の実績ある経験に学ぶ必要があることがわかる。 また.循環器内科医と心臓外科医の連携の重要性.静脈断裂のリスクのある患者への配慮についても後ほど紹介します。 3.ハイリスク感染症における電極抜去の技術的ポイントと留意点 中国ではハイリスク患者における電極抜去時の上大静脈断裂による出血とその管理に関する発表がないため.海外の経験を参考にし.学習曲線にかかる費用を最小限に抑える必要があります。 R. Hauserらは.米国FDAで「鉛抽出と死亡」「鉛抽出と傷害」のキーワードで検索し.以下のデータを取得した。 データは1995年から2008年にかけて取得されたものです。 その結果.この期間の死亡者数は58名.関連損失は48名.2007-2008年の2年間の死亡者数は27名.関連損失は13名であることがわかりました。 2007-2008年に死亡した27人の患者のうち.23人はレーザーシースとメカニカルシースのデバイスを使用していた。 計62名が緊急手術を受け，うち35名が生存した（56％）． 術中の主な損傷は，右心房，上大静脈，無名動脈などの裂傷であった． 著者らは.電極除去手術中の静脈断裂のリスクが高い因子として.埋め込まれた電極の種類と埋め込み時期.電極周囲の石灰化.複数の電極の存在.女性の性別.術者の経験などを挙げている。 これらの要因のうち.最後の1つである外科医の経験だけが制御可能です。 米国クリーブランドの2014年のデータでは.1996年から2012年までの合計3258件のペーシング電極除去が報告されており.そのうち25件（0.8%）が緊急の外科的管理を要する深刻な術中合併症を有していた。 この25例のうち9例が死亡（36％）し.損傷部位は64％が上大静脈であった。 著者らは.高齢.感染症.カテーテル検査室での緊急開胸.死亡の間に高い相関があると結論づけた。 以上の海外のまとまった症例報告からわかるように.経静脈ペーシング電極抜去時の上大静脈裂傷による出血の全体発生率は低いが.発生した場合は緊急手術を行っても死亡率が極めて高いのが特徴である。 そのため.電極除去術の安全性をさらに高めるために.電極除去術では外科医が深く介入して死亡率を下げるという.より慎重な戦略を採用するチームもあります。 第一の戦略は.心臓外科医が電極除去の処置を行っている間.心臓外科チーム全体（外科医.看護師.麻酔.体外循環）をカテーテル室に待機させ.術中事故が発生した場合に外科医が迅速に介入し.患者の蘇生に貴重な時間を確保することです。 Justine Mらは.2004年から2014年までに米国ネブラスカ大学での経験グループについて報告しています。 2004年から2014年の間に.高リスクの患者に対して307件のペーシング電極除去術が行われ.そのうち4人の患者が上大静脈断裂（1.3%）を起こした。4人の患者はすべて.外科チームが十分に準備し.体外循環の確立と損傷した血管の修復のために迅速にテーブルに着くことができたので助かったのである。 この症例群では.著者らによる高リスク患者の定義の基準は.電極を12ヵ月以上留置している.あるいはデュアルコイルICDの電極を6ヵ月以上留置している.というものであった。 術者は手技の前にテーブルの上で手を洗わず.患者は事故後ある程度の準備時間を必要としたため.これら4人の患者の循環虚脱発症から体外循環の確立までの平均時間は25分であった。 4例とも蘇生に成功したが，この戦略は外科チーム全体の迅速な対応と調整の熟練度を必要とし，平均的な技術力を持つユニットで同じ良い結果が得られる保証はない． もう一つの戦略は.上大静脈が損傷した場合.電極の取り出しは非常に危険なので.理論的には.心臓外のチームがすべて揃った状態で.手術室で外科医が直接行った方が.患者の安全にとって良い。そうすれば.緊急時に外科医チームが胸を開き.体外循環をはるかに短時間で確立できるのである。 実際には.カナダのアルバータ大学とスウェーデンのサールグランスカという2つの心臓センターでこの方法がとられており.Wangらは.2004年から2011年にかけてアルバータ大学で.手術室で心臓外科医が操作するレーザー装置を用いて電極除去を行った118人の患者について報告している。 このうち5例で上大静脈の断裂が発生し（3.6％），十分な準備により，循環虚脱の発生から体外循環の確立までの平均時間はわずか6分で，全例が蘇生に成功した． この2つの考え方を分析すると.ハイリスク患者に対しては.経験豊富な外科チームがペーシング電極除去術をより積極的に介入することで.危険な事故の管理を改善し.患者の安全を確保することができることがわかります。 しかし.その分医療資源を多く消費することは間違いありません。 電極抜去時の重症静脈裂傷による出血の発生率は高くないが.発生した場合の死亡率は極めて高いので.この国情の段階で医療資源をどのように適切に配分すべきかを検討する価値はあると思われる。 個人的には.ハイリスク患者の予測レベルをさらに向上させれば.ハイリスク患者のスクリーニングをより効率的に行えるようになると考えています。 電極と静脈の癒着が濃厚で.摘出時のリスクが高いと予想される患者には.心臓外科の技術レベルが高い病院で行う必要があり.手術中は状況に応じて外科チームに付き添ってもらい.万が一の危険時には整然と対応できるよう術前計画を立てるなど.患者の安全を最大限確保する必要があります。