女性の健康に影響を与える代表的な病気の一つに機能性子宮出血（淋病といいます）があります。 最も深刻な危険は出血による一連の合併症で.次いで不正出血が女性のQOLや心身の健康に影響を与えることです。 したがって.出血の治療の第一の目的は.貧血やショック.さらには大量出血による生命の危機を避けるために.出血を止めることです。
1.様々な薬物療法の方法とその合理性
特にプロゲステロンが分泌されないために子宮内膜が分泌期に変化しない無排卵性出血の患者さんでは.視床下部-下垂体-卵巣軸の機能不全が主な原因であることが分かっています。 ですから.理論的には子宮内膜を完全に剥がすか修復すれば.出血を止めることができるのです。
性ホルモンの使用による通常の止血対策は.次の3つにまとめることができます。
(1) 子宮内膜剥離：子宮内膜が完全に剥がれ.正常な収縮により小螺旋動脈が閉じられ出血が止まる。
(2) 子宮内膜修復法：部分的に剥がれ落ちた子宮内膜を修復し.出血を止める方法です。
(3) 子宮内膜萎縮：出血を止めるために.剥がれ落ちなかった子宮内膜が萎縮して薄くなること。
上記の対策を行うことができる性ホルモン療法がそれにあたります。
(1) プロゲステロン療法：子宮内膜の分泌相変化を完全に起こし.薬剤を中止して子宮内膜が完全に剥がれ落ちると出血が止まる。
(2) かなり大量のエストロゲンを使用して子宮内膜を急速に増殖させ.剥がれ落ちた子宮内膜を修復して止血する方法。
(3) 大量に黄体ホルモンを投与することで.子宮内膜を短期間で収縮させて薄くし.出血を止める。
2.各種治療法の適応と臨床応用の特徴
さまざまな状況下で上記の治療法を選択するには.患者のヘモグロビン（Hb）値.ヘモグロビンの種類.各種性ホルモン製剤の有無.患者の反応性.その他の複合条件などに依存するが.中でも最初の2つが重要な要素である。 まず.ヘモグロビンの値によって.それ以上の出血の危険性が判断されます。 Hb値が70g/L以下であれば.すでに重度の貧血であり.それ以上の出血は命に関わるため.理論的には内皮修復で速やかに止血することが望ましいとされます。 一方.Hb80~100g/Lは中程度の貧血で.通常は明らかな出血の兆候はなく.短期間の投薬（5~7d）で内皮を剥離させることにより停止させることが可能です。
Hb70~<80g/Lの患者は全身状態によって止血方法を決める必要があり.全身状態が悪く出血が明らかな場合は急速止血をお勧めし.全身状態が良く出血が少ない場合は内皮剥離をお勧めします。Hb>100g/Lの患者は出血の兆候がなく.内皮剥離をお勧めします。 しかし.血液疾患や免疫系疾患を併せ持つ長期の月経不順の患者さんには.月経量を減らして月経や無月経を調整するために子宮内膜萎縮症が推奨されます。
前者は中等度から重度の貧血を主症状とすることが多く.後者は通常貧血はなく.月経周期のどこかの時点で少量の出血が見られる程度です。 そこで.本稿では無排卵性子癇を中心に解説する。
無排卵性子癇は.女性の人生の中で.主に思春期と閉経期の2つの時期に起こります。 明らかに子癇と診断された場合（血液学的.免疫学的.腫瘍学的要因の除外を重視）.ヘモグロビン値に応じて.以下の3つの方法を適用する。
2.1 子宮内膜剥離法 通常の製剤はプロゲステロン筋注用.各20mg.通常1日1回3日間使用するが.臨床ではプロゲステロンの作用時間が短いため.子宮内膜分泌期が十分に変換されず.消退出血が多くなるので.アンドロゲン（例：プロピオン酸テストステロン25mg.qd×3d）などを同時に追加するとよい。 筆者の経験では.黄体ホルモンの使用により患者の出血はすぐに著しく減少するか完全に停止するので.5〜7日に延長することができます。また.使用期間を少し長くすると.患者のヘモグロビン値がさらに上昇し.出血に伴う問題が軽減されます。
ただし.黄体ホルモンは再出血を起こす可能性があるため.長期間の使用は避けてください。 長期間の使用が必要な場合は.黄体ホルモンを数倍に増量する必要があり.子宮内膜萎縮と同じ効果が得られます。 あるいは.酢酸メドロキシプロゲステロン（臨床的にはプロゲステロンとして知られている）6〜8mg/日を7〜10日間.あるいは天然黄体ホルモンであるダフネ10mgを7〜10日間.2回に分けて投与するなどの経口製剤を用いることができる。
出血量に大きな変化や増加がない場合は.まず妊娠を除外し.次に子宮内膜がんや異型過形成.粘膜下筋腫やポリープなどの内膜病変.子宮頸管因子を検討する必要があります。 離脱出血は通常.黄体ホルモン中止後2〜4日で起こり.7日後くらいに終わります。 10日以上経過しても消退出血が止まらない場合は.婦人科検診と子宮内膜生検を行い.癌や異型過形成などの子宮内膜病変を除外することに重点を置くべきである。
2.2 子宮内膜修復 エストラジオール安息香酸エステルは.一般的に1mgずつ筋肉内注射し.2mgから使用する。 エストラジオール安息香酸塩として2mg.q4h（24時間計12mg）又はq6h.q8h等を実際の観察に応じて投与するが.通常は出血が止まった後.3日間維持し.その後減量する.例えば2mg.q4h.2mg.q6hに減らすことが可能である。 例えば.2 mg q6hを2 mg q6hに減量することができるが.1回の減量が24時間の総用量の1/3を超えないようにし.その後3日間維持し.Hb≧100g/Lとなるまで維持する。黄体ホルモンを5~7日間追加して出血を抑制できる。 1mg/dまで減量する必要はなく.できるだけ長く維持した上で中止することも可能です。 臨床的な利便性から.24時間以内に止血するために.エストラジオール安息香酸塩2mgを経験的に4時間または6時間投与することもある。 地域によっては.エストラジオール安息香酸塩注射薬が入手できないため.代わりに内服薬が使用されます。
地域によっては.内服薬で代用するしかないところもあります。 しかし.経口エストロゲンの代謝特性は.血中濃度が不安定で.止血効果もやや劣るというものです。 ベメリア錠など臨床で使用できる経口剤は.1錠0～625mgで.2～4錠から開始し.4.6.8時間に1回投与し.出血が止まった後に24時間の総量を計算し.3日間の維持投与後に減量するが.各減量量は前回の1/3以下とすることが可能です。 その他.エストラジオールバレレート（1錠1mg）.17-β-エストラジオール（1錠1mg）などの天然エストロゲン製剤も上記と同様に使用することが可能です。 経口投与は便利であり.患者さんに受け入れられやすい。
薬剤の適用における注意すべき問題点。
(1) 本療法が有効であるための基本条件は.正常な凝固である。 したがって.本剤の投与開始前に.まず血液疾患を除外することが必要です。 (2) 安息香酸エストロゲンの場合
(2) エストラジオール安息香酸塩として12mg/24hを投与し.48～72hで効果的に止血できなかった場合には.潜血性貧血等の血液疾患.粘膜下筋腫やポリープ等の出血を起こす婦人科疾患.あるいは妊娠の可能性等について繰り返し調査することが必要であること。
(3)止血が達成され.エストロゲンの投与量は変わらないが.出血が再発する場合.筋肉内注射時に漏出の可能性がないか確認する必要がある（安息香酸エストラジオールは油であるため.筋肉内への押し込みが困難である）。
(4) 出血が止まった後.直前24時間の総量の1/3を超えて減量しないこと。さもないと.容易に再出血を起こし.再出血があった場合には.元の投与量に戻すこと。
2.3 子宮内膜の萎縮 通常.出血を止めるために子宮内膜に萎縮性変化を起こすために.効果の高いまたは高用量のプロゲスチンが使用されます。 一般的には.18-メチルノルトリプチリン.レボノルゲストレルなどが使用されていますが.現在.上記の製剤はほとんど市販されておらず.臨床現場ではユチン（レボノルゲストレル0-75mg含有緊急避妊薬）が使用されることもあるようです。 減量方法については統一見解はありませんが.北京ユニオン医科大学病院の経験では.ヘモグロビン値が100g/Lになるまで黄体ホルモン（ユーチン）を1錠に減量して維持し.その後休薬することが可能です。 この場合.中止後の離脱出血は通常少量です。 あるいは.酢酸メドロキシプロゲステロン又は酢酸ノルエチンドロンの投与量を数倍.例えば酢酸メドロキシプロゲステロンを30〜60mg／日増量し.出血が止まった後に上記のように減量することも可能である。 アプリケーションにおける主な問題点。
(1) 子宮内膜萎縮症は.通常.閉経の過渡期にある女性やエリテマトーデスなどの免疫系疾患を合併している患者に推奨され.まれに思春期や妊娠可能な女性にも推奨されることがあります。 これは.患者さんによっては月経量が減少し.まれに無月経になることがあるからです。
(2)肝障害を避けるため.治療中は肝機能をモニターすること。
3.他の性ホルモン製剤の適用
主な目的は血管を収縮させて出血を抑えることですが.アンドロゲンの使用だけでは出血を止めることはできません。 プロピオン酸テストステロンとして.通常1回25mg又は50mgを使用し.週1回（1ヶ月以内）300mgを3回に分けて投与する。 通常.思春期の女子には1日25mgを3日間投与する。閉経に移行する女性には増量することがある。
3.2 新しい避妊薬の使用 現在では.月経周期のコントロールだけでなく.出血を止めるために避妊薬を使用する医師もいる。 現在使用されている2つの新しい避妊薬.モフルノムとマイドリウムは.いずれもエチニルエストラジオールを35μg含有していますが.効果の高いプロゲスチンのジソプロキシルとプロゲステロンをそれぞれ含有しています。 効能が高いため.子宮内膜萎縮法に近い効果が得られるものもあります。 さらに.低用量のエストロゲンはプロゲステロン受容体の産生を誘導し.プロゲステロンの作用を増強させる。
臨床での使用原理は.月経量を減少させるが無月経を引き起こさないという点で.子宮内膜萎縮症と一部類似している。 どのように適用するかについては.国民的なコンセンサスが得られていない。 筆者の経験では.ヘモグロビン値60g/L以上の患者では.開始用量は1回2-4錠.q4hまたは6-8hで投与し.通常48-72h以内に出血が停止するものとする。
用量減少パターンは.内皮修復におけるエストロゲンの場合と同様である。 ヘモグロビン値が100g/Lに上昇した後.薬剤の投与を中止する。
子宮内膜剥離法は.ヘモグロビン値を確認せずに投与する。 患者のHbが80g/L以上であれば.休薬出血は深刻な影響を及ぼさないが.患者のHbが70g/L未満の場合.特にヘモグロビン値が既に非常に低い場合（50g/L程度）.1回の黄体ホルモン休薬出血でヘモグロビンが20〜30g/L減少し.既に重症の患者の貧血をさらに悪化させる可能性がある。 これをさらに管理するにはどうしたらいいのでしょうか？ エストロゲン療法を追加することは適切ではなく（子宮内膜はすでに分泌期にあるため）.輸血.水分補給.電解質平衡などの支持療法を行う。 休薬期間として.通常7日以内（大量出血の場合は2～4日）に出血が止まります。
内皮剥離法を行う前に.患者さんやご家族に薬を止めれば出血が止まることを説明する必要がありますが.患者さんが恐怖心から再度医師に止血を依頼したり.医師によってはこの方法を理解せずプロゲステロン剥離法を繰り返し.出血と止血を繰り返し.結局治療できない極低ヘモグロビン値になってしまうことがあるのだそうです。 止血が完了したら.ヘモグロビンの再発を防ぐことを主目的として.患者さんやご家族にさらなる治療の重要性を強調する必要があります。 経過観察は.月経周期を基本的に規則正しいものに調整するための治療である。
によって行われます。
(1)黄体ホルモンで定期的に出血を撤回する。
(2) 月経周期をコントロールするための避妊薬。
(3) 不妊治療が必要な患者における排卵誘発と周期の調整。
更年期移行期出血の病態は青年期と類似しているが.臨床管理には違いがある。 移行期閉経では器質的病変の可能性が高いため.子宮内膜修復術はほとんど行われず.診断的掻爬術に置き換わっています。 ヘモグロビンが70g/L未満の場合は診断的掻爬術を.80g/L以上の場合はプロゲステロン内膜剥離術をお勧めします。 また.閉経の過渡期にある患者には.子宮内膜萎縮法を用いることができるが.その適応は上記の通りである。
4.排卵型ヘモグロビンの管理
排卵性子宮内膜症には大きく分けて3つのタイプがあります。
(1) 黄体機能不全
(2)黄体の萎縮
(3)排卵出血。 これら3つのタイプの卵巣出血には統一された治療法はありません。 多くは.エストロゲン.プロゲスチン.エストロゲンとプロゲスチンの併用.避妊用ピルなどで治療されます。 結果は個人差が大きい。
4.1 黄体機能不全 女性に与える主な影響は.月経前の少量の出血による不便さと心理的負担である。 したがって.治療の主な目的は.不足したプロゲステロンを補充することによって.理論的にはプロゲステロン値の低下によって起こる少量の月経前出血をなくすことです。 一般的な臨床方法の一つとして.黄体期中期から後期に適量のプロゲステロンを投与する方法があり.通常酢酸メドロキシプロゲステロンを4〜8mg/日で10d程度投与し.中止後に月経を迎えるか.ダフネを10mg.Bid.A.S.A.を投与します。 しかし.ピルやエストロゲンと黄体ホルモンの組み合わせを人工的な周期で投与する方法を試した人もいます。 投与方法は従来の短時間作用型避妊薬（マフォロン.メンドシーノ等）の使用方法に準じます。 人工サイクル
エストロゲン（例：Bemelax 0-625mg/d.Tegretol 1-2mg/d）を21-28日間投与し.その後.黄体ホルモン（medroxyprogesterone acetate 4-6mg/d またはDuffetone 20mg/d）を10-14日間投与することができる。 その他の方法としては.排卵誘発剤と同じようにクロミフェンを使用します（50mg/日を月経1～5日目から5日間）。
4.2 黄体萎縮症 主な効果は.通常の月経後に少量の出血があり.不快感や精神的苦痛を与えることである。 月経後のプロゲステロンの低下により.子宮内膜が不完全に剥がれ落ちることで起こる出血をなくすことを目的とした治療法です。 理論的には.子宮内膜を一刻も早く修復し.破れた小さな血管を閉じれば.出血を止めることができます。 そのため.子宮内膜の成長と修復を促進するために.少量のエストロゲンを使用することが一般的です。 通常.卵胞期初期（月経5日目頃）から投与し.例えばペメリルでは0.3～0.625mg/日.テグレトールでは1～2mg/日を10～15日間継続投与し.中止する。 その他の方法としては.プロゲスチン単独療法.避妊ピル.エストロゲンとプロゲスチンの併用療法などがあります。 投与方法は黄体機能不全の場合と同じです。
4.3 排卵期出血 少数の女性が排卵期に肉眼で確認できる出血を経験することがある。 量は少ないが.患者は心理的ストレスや恐怖を感じており.治療の適応があれば臨床管理が必要だが.そうでなければ観察が可能である。 主な原因は.排卵後の各種ホルモン値の著しい変化による子宮内膜の不安定性です。 理論的には.エストロゲンまたはプロゲスチンのいずれかを追加することでこの問題を解決することができます。 排卵が原因なので.避妊薬で排卵を止めれば治ると思われるかもしれません。
ただし.ピル自体は使用開始後3ヶ月間は少量の不正出血を起こすことがあるので.使用前に患者さんに説明する必要があります。 エストロゲン単独投与は.通常.卵胞期早期から少量ずつ（ベメリア0〜3mg/日.テグレトール1mg/日など）.14〜22日間行われます。 排卵後に中止することも.月経前まで継続することも可能です。 黄体ホルモン単独投与は.通常.排卵日の3〜5日前から開始し.10〜15日間継続する。
以上のように.月経出血の主なリスクは.出血の時期や量の違いによる合併症の程度の差であり.最も深刻なものは生命を脅かす可能性があることです。 最も多いのは無排卵性子癇で.重篤な合併症を避けるため.出血を止めることが治療の第一の目的です。 第二の目的は.月経周期を調整することで出血の再発を予防することです。 性ホルモン療法には.子宮内膜の剥離.子宮内膜の修復.子宮内膜の萎縮の3つがあります。
一般的に使用されるホルモンは.エストロゲン.プロゲストゲン.アンドロゲン.およびこれらの成分を含むステロイドホルモン製剤である。 治療法の選択で重要なのは.ヘモグロビン値とヘモグロビンの種類である。 適切に適用することで.満足のいく臨床結果を得ることができます。 しかし.従来の治療が有効でない場合は.血液疾患などを除外するためにさらなる検査が必要です。 その他の治療法については.さらに検討し.標準化する必要があります。 卵巣造血に対する様々な治療法の有効性は様々であり.個別性を重視する必要があります。