帯状疱疹は.水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の感染によって起こる一般的な皮膚疾患です。中国では高齢化の加速.労働ストレスの増加.エイズ罹患率の継続的な上昇などにより.身体の抵抗力が高まり.帯状疱疹の発症率が著しく上昇しています。
この病気は自己限定的であり.生命を脅かすことはほとんどありませんが.一部の患者.特に高齢者は帯状疱疹後神経痛を併発しやすく.患者や家族のQOLに深刻な影響を及ぼします。早期の非標準化治療がこの問題を引き起こす重要な要因の一つであるため.注意が必要である。
I. 早期診断と標準化された抗ウイルス剤治療の適時実施が重要
帯状疱疹は通常.発疹が出る1～3日前に局所の痛みがあり.この時.部位が異なることから.胸膜炎.胸膜炎.帯状疱疹と誤診されることが多いようです。
発疹がないために胸膜炎.肺炎.胆嚢炎.胆石症.心筋炎.狭心症.心筋梗塞.胃潰瘍.腎結石などの内科・外科疾患と誤診されることも多く.診断が遅れるだけでなく.患者さんに大きな経済的負担をもたらすことになります。帯状疱疹による痛みは.それ自体にもっと大きな特徴がある。
痛みは基本的に神経痛なので.局所のしびれを伴う灼熱痛.ピン・アンド・ニードルとして現れ.内臓疾患による痛みとは異なり.呼吸や咳で痛みが増したり.体の他の部位に放散することはない。局所の圧迫痛やスナップ痛は身体検査ではわからないが.軽く触れたり.衣服で局所の皮膚を軽くこすることで痛みが誘発されることがある。このような状態をアロディニアといい.帯状疱疹に起因しない痛みと容易に区別することができます。帯状疱疹の痛みの特徴を認識することで.早期診断と適時適切な治療が可能となり.特に高齢者では早期抗ウイルス療法が重要です。
早期かつ積極的な治療が帯状疱疹の自然経過を変えることができるかどうかは議論されていますが.ほとんどの研究では.抗ウイルス療法が重要な治療法であることに同意しています。抗ウイルス療法は.水疱形成を適時に制御し.病変の退縮を促進し.帯状疱疹痛の期間を短縮し.帯状疱疹後神経痛の発生を予防する可能性があります。抗ウイルス剤の効果を確実なものにするためには.標準化された合理的な適用が重要な鍵となります。その主なポイントは以下の通りです。
抗ウイルス剤の投与時期の選択 一般に.発疹形成後 72 時間以内が最適とされ.頭部に発症した場合や皮膚病変が重い場合には.1 週間以内でも同等の効果が得られます。
2.投与経路の選択 一般的にはアシクロビルとファムシクロビルが選択されるが.前者は経口では吸収が悪く.しばしば静脈内投与を必要とするが.静脈内投与は速すぎたり.投与量が多すぎて.短時間で血中濃度が高くなるが.腎臓への負担が大きく.腎不全のリスクさえ誘発されることがある。したがって.アシクロビルの静脈内投与は最良の選択ではなく.ほとんどが入院を必要とし.患者の経済的負担を増大させる危険性がある。ファムシクロビルは経口での吸収が良く.血中濃度が安定しているため.点滴や入院を減らすことができ.患者の負担を軽減することができます。
(iii) 適量であること。VZVは.一般的に使用されているヌクレオシド類似化合物系抗ウイルス剤に対して.単純ヘルペスウイルスよりも2〜10倍感受性が低いため.単純ヘルペスウイルス感染症と同じ用量を帯状疱疹の治療に使用することはできない。一般に.抗ウイルス効果を有効に発揮させるためには.1回1g.1日3回のバキシロビルの経口投与が必要である。
治療経過が適切であること。通常，抗ウイルス剤の治療期間は7~10日，あるいは病変部の痂皮形成で十分であり，10日以上の治療期間は不要である．
II. グルココルチコイドの適正使用
帯状疱疹に対するグルココルチコイド（ホルモン剤と呼ばれる）の使用については.これまで議論があった。従来は.帯状疱疹の初期にホルモンを投与すれば.効果的に炎症を抑え.炎症を止めることができると考えられていました。
従来.帯状疱疹の初期にホルモンを投与すれば.炎症を効果的に抑え.神経節や神経線維の破壊を防ぎ.帯状疱疹後神経痛の発生を抑えることができると考えられ.日常臨床の治療法として定着していました。厳密な臨床研究.特にエビデンスに基づく医学の適用により.帯状疱疹の治療におけるホルモン使用の価値は誇張され.誤用さえ存在するようになりました。
大規模多施設共同臨床研究により.帯状疱疹後神経痛の予防におけるホルモンの有効性について明確なエビデンスがないことが確認されていますが.帯状疱疹急性病変の治癒を促進し.急性病変の疼痛を軽減することが可能です。したがって.禁忌がなければ選択的に使用でき.50歳以上の重症病変で痛みが強い患者.特に聴覚障害や顔面神経麻痺のある患者.重症高血圧.糖尿病.感染症がない場合に適切に使用できることが推奨されています。成人プレドニンの開始用量は1日30～40mgで.2～3回に分けて経口投与し.その後7日ごとに約10mgずつ減量し.3週間の経過をみる。
ホルモン剤の使用は.長所と短所を比較検討する必要があります。使用にあたっては.次のような点に注意する必要があります。
ホルモン剤単独での使用によるウイルスの拡散を防ぐため.十分な量の抗ウイルス剤と併用すること ②ホルモン剤単独での使用によるウイルスの拡散を防ぐため.十分な量の抗ウイルス剤と併用すること
ホルモン剤は理論的には炎症を抑え.皮膚病変の治癒期間を短縮することができるが.すでに皮膚びらんや潰瘍が生じている場合には.ホルモン剤を無理に大量に長期投与すると.創傷治癒に影響を及ぼすことがある。
帯状疱疹の患者の中には.良性の自己限定的な回復をする者もおり.特に痛みが軽い若年および中年の患者では.ホルモン剤の日常的な使用は必要ない。
重症患者.特に高齢者は.高血圧.糖尿病.慢性感染症など.さまざまな合併症を持っていることが多い。このような患者に対して.選択することなく.あるいは痛みの長所と短所のバランスをとることなくホルモン剤を使用することは.明らかにホルモン剤の副作用のリスクを高めることになる。
(5) ホルモン剤の使用は.薬剤の投与量.用量.治療経過が標準化されていない。時には.徐放性剤形の選択は非常に便利でコンプライアンスを向上させるように見えるが.初期の段階で不十分な投与量と後期の不必要な徐放が長すぎることは.明らかに本当に適切な役割を果たしていない不合理なものです。
(6)帯状疱疹後神経痛の発生を効果的に阻止するためには.早期の積極的な標準化抗ウイルス療法が重要であることを無視して.ホルモンが重要な対策であると誤って考えている者がいる。
第三に.疼痛コントロール対策の選択
帯状疱疹に関連する痛み.特に帯状疱疹後神経痛は.患者さんのQOLに重大な影響を与える重要な要因であり.効果的な
な疼痛緩和は帯状疱疹治療の重要な要素です。帯状疱疹に伴う痛みは.発疹が現れる数日前から.発疹が治癒した数カ月後.あるいは数年後に現れます。発生のメカニズムはよくわかっていませんが.痛みの感作と呼ばれる末梢神経や中枢神経の痛みに対する感受性の亢進が重要な基盤となっています。帯状疱疹痛の発生や進展を抑えるために.先に述べた抗ウイルス剤やホルモンの合理的な運用に加え.疼痛コントロールの戦略として以下の点が注目されます。
ドキセピン.アミトリプチリンなどの中枢神経興奮薬の適用は.帯状疱疹発疹の急性期.特に疼痛発現が顕著な患者に対して早期に行うことが可能である。
鎮痛作用のみの薬剤よりも.ガバペンチンやプレガバリンなどの中枢神経の興奮を抑制する鎮静薬や抗てんかん薬を選択することが重要である。
(3）痛みは中枢神経や末梢神経の興奮性亢進に由来するものが多いので.外用薬.薬物閉鎖.外科的介入など疼痛部位の局所治療には一定の限界があり.標準的で妥当な全身薬物治療がより重要であること。
第四に.一部の無理な治療手段を用いないこと
帯状疱疹の国内治療において.いくつかの臨床治療の不合理な現象があり.治療の役割を果たすことができないだけでなく.薬の副作用を生じ.患者に大きな経済的負担をもたらすことがある。それは次のような側面に反映されている。
抗ウイルス剤の種類の選択における不合理性。帯状疱疹に対する抗ウイルス剤の選択は.主にヌクレオシド系類似化合物であり.他の抗ウイルス剤の有効性はあまり確実ではありません。また.ヌクレオシド系抗ウイルス剤のアシクロビルとファムシクロビルは.VZVがこの2剤に感受性が高いだけでなく.安全性も比較的高いため.治療の第一選択薬となっています。ガンシクロビルは主にサイトメガロウイルス感染を標的とし.しばしば免疫抑制作用を引き起こし.白血球減少などの副作用があり.免疫不全の既往がある帯状疱疹患者への使用は明らかに不適切である。また.ホスホン酸ナトリウムは帯状疱疹の治療にも使用されており.主に薬剤耐性ヘルペスウイルスに対する治療薬として使用されています。帯状疱疹ウイルスが薬剤耐性を獲得することはほとんどないため.帯状疱疹の治療に日常的に使用することも合理性を欠くことは明らかである。
免疫調整剤の使用について。帯状疱疹の発症の基本は体の抵抗力の低下であり.患者の抵抗力の向上を期待してインターフェロン.トランスファー因子.チミジン.BCG多糖体核酸などの一部の免疫調節剤を臨床的に選択することは.臨床的に有効な根拠を欠き.必要性はない。帯状疱疹の病態の基本は帯状疱疹ウイルスに特異的な細胞性免疫の低下であるから.いったん発病すると.一方ではウイルスが複製されてヘルペスを生成し.他方では複製されたウイルスが生体の特異的細胞性免疫を有効に刺激し.生体を保護するのに十分である。そのため.帯状疱疹の患者さんが再発することはほとんどありません。免疫調節剤の乱用は.明確な効果がないばかりでなく.何らかの副作用を生じ.患者の経済的負担を増大させる可能性がある。
(iii) 神経栄養剤の使用。長年.帯状疱疹に神経痛を併発するのは.神経の損傷が重要な原因であると考えられていました。最近の研究では.帯状疱疹神経痛は重大な器質的神経障害を伴うものではなく.ほとんどが機能的な神経生理学的変化を伴うことが分かっており.ビタミンB1やビタミンB12などの神経栄養剤を日常的に使用することは明らかに不必要で.その効果を裏付ける臨床的根拠を欠いています。
帯状疱疹に対する各種治療法の適用は.疾患発生機序の理解に基づく必要があり.多施設共同大標本二重盲検比較試験を実施し.エビデンスに基づく医療によって臨床治療を指導することが必要である。