は.発症しても無症状であることが多く.予防が早期診断・早期治療のカギとなります。 糖尿病の初診.いくつ悩む？ 普段から生活に気を配り.体に不調もない。57歳.あと2年で定年を迎えるはずだったが.この春.健康診断で2型糖尿病と診断され.非常に困惑している。 張はとても困って.人々はしばしば糖尿病患者は.”3つ以上の（より多くの食品.より多くの飲み物.より多くの尿）少ない（無駄）”ではないと言う.なぜ私は何の症状を持っていない.10年以上変化なし体重.身体検査の血糖値の最後の3年間.尿糖は “正常 “で.今年.突然発見されました。 10年以上.何の症状もなく.体重の変化もなく.血糖値も尿糖も3年前から「正常」だったのに.今年になって突然.糖尿病が発見されたのですか？ 医師から食事や運動など丁寧に指導を受けた。糖尿病は危険な病気なのか？ ……もともと発想の豊かな張技師は.いろいろな疑問を抱いていた。 本稿では.初めて糖尿病を患う大多数の患者さんや.糖尿病の予防・治療に関する知識を理解する必要がある患者さんやご家族のために.関連する知識を中心に解説します。 医療技術の進歩.身体検査.高速血糖測定器の普及により.2型糖尿病の診断は以前より早くなっており.特に前述の張技師のような高齢の2型糖尿病患者さんは.自覚症状がなくても診断が可能である。 通常.健康診断や他の病気の検査で発見されます。 正常な人の場合.糸球体濾液には一定量のブドウ糖が含まれていますが.そのほとんどは尿細管で血液中に再吸収されるため.正常な人の尿中にはごく微量のブドウ糖しかなく.日常の検査では検出することができません。 腎尿細管がブドウ糖を吸収する能力には限界があるため。 血糖値がこの上限を超えると.糸球体濾過液中のブドウ糖の一部が吸収できなくなり.尿と一緒に排泄されて糖尿病が発生する。 健常者の場合.血糖値が8.9～10.0mmol/Lを超えると尿糖が検出されるようになりますが.この血糖値を「腎臓グルコース閾値」または「腎臓グルコース閾値」と呼んでいます。 高齢者や糖尿病性腎症患者ではしばしば血糖値が10.0mmol/L以上.あるいは11.1〜16.7mmol/L.しかし腎臓の糖閾値のためである糖尿病を表示しません.逆に.妊娠や腎臓糖尿病患者では.血糖値が8.9mmol/Lよりも低く.しかし糖尿病.これは腎臓の糖閾値を下げることに起因しています。 高齢者では.腎臓のグルコース閾値が上昇しているため.血糖値が非常に高くても.糖尿病にはならないのです。 無症状ではなく.見過ごしてしまう患者さんもいらっしゃいます。 例えば.食欲があることは健康な証拠だと.家族や患者さん自身が思っているのです。 視力低下.皮膚のかゆみ.腫れ物.浮腫.蛋白尿.足潰瘍.インポテンツ.歯周炎など.糖尿病の合併症があるため受診することが多く.病院での診察を待っていると.糖尿病と高血糖が発見されます。 誤診されるケースも相当数あるほどです。 第二に.予防と防止.早期診断と早期治療の提唱 中国の有名な糖尿病専門家.中国工程院院士である王昆山教授は.『中国2型糖尿病予防と治療ガイド』の序文で次のように紹介しています。中国の糖尿病の有病率は80年代初めには1％でしたが.2002年には2.6％に増加しました。 現在.上海.北京.広州などの大都市では.糖尿病の有病率は約8％に達しています。 つまり.成人の12人に1人が糖尿病ということになります。 現在.中国には少なくとも2,600万人の糖尿病患者がおり.血糖値が上昇しても糖尿病診断の基準値に達していない候補者も同数存在します。 国際糖尿病連合（IDF）の推計によると.中国では毎年101万人が新たに糖尿病を発症するとされており.これは毎日2767人.毎時115人が新たに糖尿病を発症することを意味します。 中国の2型糖尿病予防管理ガイドラインの専門家は.糖尿病有病率の劇的な増加には複数の理由がある可能性があることに共同で同意しています。 第一は遺伝的なもので.中国人は糖尿病にかかりやすい集団である可能性があり.富裕国での中国人の有病率は10％を超え.現地の白人よりかなり高く.その可能性が示唆されています。 次に環境要因ですが.中国経済の急速な発展と生活水準の向上により.植物性食生活から動物性食生活への移行という食生活構造の変化が起こり.総カロリーの過剰摂取となったほか.糖尿病の無知.カロリーの過剰摂取.運動不足による肥満など.不健康で非科学的な生活習慣が問題となっています。 また.中国では平均寿命が男性71歳.女性74歳に達するなど高齢化が進んでおり.2型糖尿病は高齢になるほど有病率が高くなる加齢性疾患であることも重要です。 これらの要因が相まって.糖尿病の発症率が高まっているのです。 糖尿病は非常に有害で.中国では糖尿病の慢性合併症の有病率が相当なレベルに達しており.毎年約2万5千人が失明し.約10万人が糖尿病で死亡しています。 中国の糖尿病慢性合併症患者のうち.高血圧.心血管系・脳血管系疾患.眼.腎臓病がすべて複合した患者が約1/3を占め.神経障害が半数以上を占めています。 特に循環器系の合併症は.障害率と死亡率が高く.最も危険な病気です。 糖尿病合併症の予防戦略について.私たちの政府や学術団体は.早期予防.早期診断.早期治療を提唱しています。 1）糖尿病の家族歴があり40歳以上の方.（2）40歳以上の肥満の方.特に体重が標準体重の20％以上の方.（3）毛嚢炎.おでき.癰などの皮膚感染症で治らないことを繰り返す方.（4）大きな子供を出産したことがある女性.（5）外陰部のかゆみや尿路感染症を繰り返す方.（6）最近原因不明の体重減少がある方.（7）頻繁に反応性低血糖がある方.に一つでも当てはまる場合は定期的に血液・尿糖検査を受けて糖尿病を警戒してください。 (7)反応性低血糖が頻発する方 (8)視力低下がある方 (9)多胎流産.死産.羊水過多の方 (10)原因不明の体潰瘍がある方。 糖尿病の初期合併症を事前に診断し.感染を防ぐ： ①初期糖尿病性腎症：ステージⅢで軽度の血圧上昇が見られることがあります。 微量アルブミン尿が持続する（UAERが20〜200μg/minまたは30〜300mg/dで持続する）ことがこの段階の徴候であるが.通常の尿検査では蛋白は陰性である。 (ii) 初期の糖尿病性網膜症：かすみ目や飛蚊症が早期に発症する。 初期の糖尿病性末梢神経障害：遠位四肢の固有感覚.位置感覚.振動.温度感覚の異常.運動失調.綿を踏むような不安定な歩行.遠位四肢のアリ様感覚や手袋・グローブ様感覚.また深い鈍痛や痙攣様疼痛を伴う。 手足の指の間の小筋肉の萎縮と衰え。 初期の糖尿病性心疾患：臨床症状は慢性安定狭心症であることが多く.以下の症状のうち2つで診断される：a. 痙攣.締め付け感.圧迫感.重苦しさを伴う胸の不快感.ナイフや針のような痛みではない；b. 首.上腹部.左肩.腕に放射する後胸部痛； c. 数分続く胸痛； d. 労作や感情の高まりでしばしば引き金となる胸痛； e. 安静または舌下ニトログリセリンで軽減する胸痛 e. 胸痛は.安静またはニトログリセリン錠剤の舌下投与により30秒から数分以内に緩和されます。 初期の糖尿病性脳血管障害：最初の症状は.通常.起床時の一肢の脱力感.随意運動の制限.筋力の低下である。 比較的短時間で顕著な緩和が見られることもある。 a. 脳虚血：早朝の高血糖.濃縮血液.朝は高血圧が多く.できれば午前4時から9時の間に起こる。 b. 脳出血：激しい運動.アルコール依存.精神的ストレスの後に起こる急性の頭痛。 頭痛が頻繁に起こる。 入院は.状態を迅速にコントロールし.体系的に評価し.包括的な治療計画を立てるための最良の方法です。 糖尿病の初診の患者さんは入院させるのが一番です。 その目的は2つあります。①患者さんに関しては.入院することで糖尿病の予防や治療に関する知識を総合的に得ることができます。 医師.看護師.管理栄養士による講義や指導を通じて.食事管理.運動療法.血糖値などの代謝指標のコントロール.糖尿病とその合併症の予防と治療に関する知識などを.限られた入院期間中に学んでいただきます。 ② 糖尿病専門医にとっては.目的に応じた包括的な入院検査を行うことで.初診時の患者の膵機能・代謝レベルを総合的に評価し.合併症の危険因子や早期診断・治療を速やかに行うことができます。 糖尿病は.心臓.脳.腎臓.目.神経など複数の臓器に障害をもたらす代謝異常症候群です。 したがって.糖尿病で病院を受診する際には.明確な診断とは別に.高血圧や高脂血症.肥満などの代謝異常が併発していないか.糖尿病による急性・慢性合併症はないか.どの程度の重症度なのかを調べる必要があります。 これらの問題がすべて明確になれば.診察の目的は達成され.今後の体系的な治療のための包括的な基礎が提供されることになります。 ケトアシドーシス.高浸透圧非ケトーシス昏睡.乳酸アシドーシスなどの急性代謝性合併症を伴う糖尿病の場合。 (ii) 糖尿病足.糖尿病性腎症.腎不全などの重篤な慢性合併症を有する糖尿病。 (iii) 重症感染症を併発した糖尿病。 (妊娠・出産を伴う糖尿病 ⑤心筋梗塞.脳卒中などの重度のストレス状態を伴う糖尿病 (6)重度外傷や大手術を必要とする疾患を伴う糖尿病。 状態を把握し.コントロールを強化するための定期検診 状態をよりよくコントロールし.個別の治療目標を決定するための検診です。 初診時には.以下の身体検査および臨床検査を実施する。 (ii) 臨床検査：空腹時血糖.食後血糖.HbA1c.トリグリセリド.総コレステロール.HDLコレステロール.LDLコレステロール.尿ルーチン.肝機能.腎機能。 (iii) 特殊検査：眼底検査.心電図.神経障害関連検査。 可能であれば.尿中マイクロアルブミンを検査する必要があります。 最初に達成すべき目標と取るべき手段を設定する：適切な運動.食事計画の策定.減量をアドバイスし.一定の目標を設定期間内に達成するよう依頼する。 患者さんには.禁煙.血糖値の自己測定.記録の保存をお勧めします。 医師の診察では.糖尿病記録簿を確認し.空腹時.食後グルコース.HbA1cなどの検査結果を分析し.食事と運動プログラムの実施について話し合います。 達成すべき次のステップと治療計画を決定します。 経過中の変化や併存疾患・合併症を体系的に把握するために.糖尿病専門医が推奨する検査には次のようなものがある。 (1) 血糖値：空腹時血糖値.食後2時間血糖値。 空腹時血糖値7.0mmol/l（126mg/dl）以上.食後2時間血糖値11.1mmol/l（200mg/dl）以上で.糖尿病と診断されます。 (2) 経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）：「糖調節障害」や「糖尿病」の診断に重要な検査です。 (3) 膵島機能：インスリン分泌試験（IRT）.C-ペプチド分泌試験（CPRT）などが含まれる。 膵島障害の程度を判定し.糖尿病の臨床病期判定に役立てるために用いられる。 血糖コントロールの平均的なレベルを反映する検査：①グリコシル化ヘモグロビン（HbA1c）.正常値は4～6％で.過去2～3ヶ月の血糖値全般を反映する。 (2）糖化血清蛋白（GSP）：血漿中のアルブミンとグルコースが結合したもので.過去2-3週間の総血糖値を反映する。 代謝異常や合併症に関連する検査：①尿ルーチン：尿糖.尿ケトン体.尿蛋白.白血球などの指標を含み.血糖値や合併症を間接的に反映する。 (2) 血中脂質：糖尿病患者は脂質代謝異常を併発していることが多く.脂質代謝異常を改善するために.検査結果に応じて脂質調整剤を合理的に使用する必要があります。 (3) 血圧と血液粘度：高血圧.高血中脂質.高血中粘度.高血糖は糖尿病患者の見えない四大死因であり.初期診断で注意しなければならないことである。 合併症・併発症に関する検査：1）BMI（Body mass index）。 一日の摂取カロリーを計算する際の参考となり.臨床での薬物療法の選択の目安とすることができます。 肝臓.腎臓の機能。 病気を理解し.薬の安全な使い方を指導すること。 眼科検査 糖尿病性網膜症の早期発見を促進するため。 神経学的検査 糖尿病性末梢神経障害の早期発見。 心電図.心臓超音波検査。 冠動脈疾患や心不全の有無を検出するため。 下肢血管の超音波検査と血管造影。 下肢の動脈硬化や狭窄の有無を調べるため。 (vii) 胸部X線検査。 結核や肺炎の併発の有無を判断するため。 (viii) 骨密度検査。 骨粗鬆症の有無を判断するため。 糖尿病と診断された後.病気の変化を観察するために.中国の2型糖尿病予防管理ガイドラインで推奨されているように.検診の頻度を取り決める必要がある： ①血糖値（空腹時および食後）.体重.血圧.グリコシル化ヘモグロビン.尿定期を毎回測定すること ②糖尿病と診断された後.糖尿病の予防と管理のために.糖尿病の予防と管理のために.糖尿病の検診を受ける必要がある。 (眼科（視力.眼底）.足（足背動脈拍動.神経障害）.体重.血圧.糖化ヘモグロビン.尿の定期検査を四半期ごとに実施する。 (眼.足.体重及び肥満度.血圧.糖化ヘモグロビン.尿ルーチン.尿アルブミン.脂質（コレステロール/高/低密度リポタンパク質コレステロール.トリグリセリド）.クレアチニン/尿素窒素.肝機能.心電図を毎年検査すること。 可能であれば.尿中マイクロアルブミンを検査する。