パラコートは.商品名グラモキソン等.化学名1,1′-ジメチル-4,4′-ビピリジンカチオン塩で.作物用除草剤である。 近年.パラコートの普及に伴い.中毒患者数が増加しており.ヒト中毒の顕著な症状は.急性化学間質性肺病変と急速に進展する間質性肺線維症を中心とする多臓器障害または不全である。 ヒトの経口中毒では.約10～15ml（20％パラコート溶液）または純品で2～6gが死亡する[1]。 重症中毒の死亡率は60%～80%と高い[2]。 過去6年間に当院に入院した重症パラコート中毒57例の臨床経過を以下に報告する。 1.臨床データ 1.1 一般データ 57例で，内訳は男性22例，女性35例，最高齢は65歳，最年少は10歳，平均年齢は29.4歳である． いずれも20％パラコート原液の経口摂取による中毒で，経口投与量は10.5～140ml，うち20ml未満が28例，20ml～50mlが20例，50ml以上が9例，平均26.5ml（全例に水によるシミュレーションをさせて測定）． 経口投与量10～50mlまたは多臓器機能障害（FODS）を重度中毒.50ml以上または多臓器機能障害（MOF）を超重度中毒とした場合（アウトブレイク型）.このグループの57例.重度中毒35例.超重度中毒22例である。 1.2 臨床症状 重症中毒の初期症状は，吐き気，嘔吐，口腔咽頭，後胸骨，上腹部の痛み，口腔粘膜のうっ血，浮腫，びらん，出血などの急性上部消化管腐食性炎症症状である． このうち22例は.消化管出血の症状を伴っていた。 2～3日目以降.胸部圧迫感.息切れ.パニック.腹部膨満感.食事不能.黄疸.タール便.乏尿などの肺.肝臓.腎臓.心臓.胃腸の障害の徴候がみられた。 また.6例で膵臓障害の徴候がみられました。 これらの症状は5～7日目にピークに達した。13例がMOFを発症し.主に呼吸不全.次いで肝・腎複合不全となった。 1.3 検査項目 WBC 8.4×109/L – 41.8×109/L, 好中球率 78%-95%, 好中球アルカリフォスファターゼ（NAA）染色 24 例, 陽性率 72％～100％で.216～600点である。 胸部X線写真：重症中毒患者の胸部X線写真は.通常.発症後1～2日では大きな変化はなく.3～5日後に両肺の肺質増加.透光性の低下.肺全体に斑点状あるいはパッチ状の影の散在を認めることがあります。 重症・超重症患者の中には.両肺に毛状ガラス質の変化が見られ.大きな影や白い肺が一面に広がる傾向があり.早期に出現するものもあります。 3人は気胸を併発.2人は縦隔気腫を併発.1人は気胸と縦隔気腫を併発.2人は胸水を併発しています。 酸素飽和度（SPaO2）と酸素分圧（PaO2）は肺疾患に比例し.SPaO2は80％～15％.PaO2は64.7mmHg～24.8mmHgの範囲だった。 全例で心酵素プロファイルの上昇と洞頻脈が認められた。 5例には少量の心嚢液貯留を伴っていた。 全例に程度の差こそあれ肝腎機能の障害を認め.6例には血糖値の上昇.血中および尿中の膵アミラーゼの上昇を認めた。 1.4 臨床管理 (1) 消化器官の除染：早期に.迅速に.徹底的に行う。 すべての症例において.15％漂白剤懸濁液300ml＋20％マンニトール250ml（または20％硫酸マグネシウム100ml）を3～6時間に1回.あるいはその代わりに.糞便中に青パラコートがなくなるまで投与して下痢を誘発し.これを数時間以内に実施する必要があります。 口腔咽頭痛のため食事ができない者には.胃ろうを用いた経鼻栄養が賢明である。 (2) 血液透析：全例に半定量尿パラコート検査（シンジェンタ（中国）投資有限公司製パラコート検査キット）を実施し.パラコート尿陽性者には血液透析を行った。 血液透析（HD）は18例.血液透析（HP）は21例.ベッドサイド血液濾過（CRRT）は9例.血漿交換（PE）は16例で.そのうちHD+HPは10例.PE+CRRTは6例でした。 また.血中濃度がまだ高く.体が耐えられる場合は.12時間に1回投与することも可能です。 原則は.血液中の毒を早期に除去し.組織への毒の移行を抑えることである。 (3) 薬物療法：いずれの場合もグルココルチコイドを多めに投与し.体重1kgに応じてメチルプレドニゾロン0.3～0.5g/日を3日間投与し.病状がコントロールされるまで徐々に下降させながら投与する。 全身状態が良好で.重要な臓器不全がなく.肺病変がコントロールされていない場合は.シクロホスファミド0.2-0.5gを1日1回3日間追加し.必要に応じて繰り返す。 また.フリーラジカルスカベンジャー.抗酸化剤.拮抗剤と競合剤の高用量がすべての症例で投与された。 還元型グルタチオン（グラジンまたはアトモレリン 1.8g-2.4g iv drip qd）.vitC 3.0g iv drip qd.vitE 0.1 tid.トレチノイン 10mg tid.vitB 1200mgim qd.などである。 生体の炎症反応の激しい局面では.ウステキン 0.1-0.2MIU q12-q8hを5-7日間追加する。 回復期には微小循環を改善する薬剤を大量に加える：川芎.丹参複合注射など [3]. また.栄養補給.対症療法.感染症対策も行う。 (4) 必要に応じて合理的な酸素療法と呼吸補助を行う。 明らかな低酸素症がない場合は原則として酸素を禁止し.SPaO2が90％以下またはPaO2が60mmHg以下の場合にのみ投与する。 ARDSや明らかな呼吸不全が生じた場合は.非侵襲的または侵襲的人工呼吸器補助呼吸 [1] を行い.同期モード（SIMV）と3～5cmH20の呼気終末正圧（PEEP）を適用する。 2. 結果 医療依存なく臨床治療終了すること と生存を治癒とみなした。 このグループの57例のうち.治癒23例.死亡27例.自動退院7例（1ヶ月の経過観察で死亡5例.生存2例）.治癒率は40.35％であった。 治癒した症例は.胸部X線.肺CT.肺機能検査：全例正常化.肺CT：11例は軽度の肺線維症.肺機能検査：16例は軽度の拡散機能障害で退院となりました。 1ヵ月後の再診では.23例すべてが体調を整え.一定の作業能力を取り戻した。 パラコートはビピリジン系除草剤で.その毒性機構は次の通りである：パラコートは直接的な刺激と腐食作用に加えて.組織細胞内で一連の酸化還元反応を起こし.多種の過酸化物を生成してエネルギー合成を阻害し.細胞代謝を妨害して.直接的.間接的に組織細胞の損傷と障害を引き起こす。 肺胞細胞によるパラコートの活発な取り込みと蓄積のため.肺の損傷が最も顕著で.間質性肺水腫.ARDS.低酸素血症.呼吸不全が起こりやすい。 パラコートに対する特異的な解毒剤は現在のところ存在しないが.この症例群の臨床治療を通じて.パラコート中毒の治療は一刻を争うものであり.組織細胞へのパラコートイオンの移行が致死濃度に達する前に.消化管内除染.血液浄化.薬物治療など総合的な対策を講じることが非常に重要であることがわかった。 パラコートの継続的な吸収を阻止するためには.胃腸の除染が重要であり.その対策としては.催吐.胃洗浄.下痢.浣腸などがあり.早ければ早いほどよく.徹底すればするほどよい。 臨床観察によると.大量経口投与（20ml以上）の場合.徹底した胃腸の除染が間に合わないケースでは.1週間後も糞便中に青パラコートが観察されることがあります。 パラコートの組織への移行継続を阻止するためには血液除染が重要であり，血液除染を行う最適な時期は12h以内に押さえるべきであるが，尿パラコートが定性的に陽性となった時点で血液除染を行うべきである。 この症例群の血漿浄化効果の比較から.PE+CRRTが最も効果が高く.一般に血漿交換は2回分（通常5000mlを2500mlずつ2回に分けて）でよく.尿検査は弱陽性または陰性の場合がある。 CRRTと併用するAV600ヘモフィルターは.炎症性メディエーターの除去に効果的で.大きな緩和をもたらします。 他のすべての血球除去手段は効果がなく.ほとんどの尿検査は3～5回連続投与しても陽性のままです[4]。 MOFは本疾患の主な死因であり.一般に呼吸不全が最も顕著で.次いで肝・腎の順である。 肝・腎不全は.人工肝臓や人工腎臓の適用で.肝・腎機能が回復する患者もいるが.肺の障害が重度の呼吸不全（胸部フィルムやCTの肺病変影が50％以上に達する）になると.死亡を避けることが難しくなる。 したがって.肺のダメージを軽減し.急性化学間質性肺炎を解消し.急性間質性肺線維化を抑制することが.死亡率低下の鍵となる。 そのため.治療にはグルココルチコイドの早期・適切・合理的な投与と.必要に応じて免疫抑制剤の投与が推奨されます。 フリーラジカルスカベンジャーや抗酸化剤は.ある程度の治療補助効果があり.積極的に適用する必要がある。 ビタミンB1やチックタックなどのいわゆる競合拮抗薬に効果があるかどうかはさらに検証する必要があるが.明らかな副作用がないことから.当面は使用することが望まれる。 さらに.対症療法.栄養補給.重要な臓器機能の回復も非常に重要である。 人工呼吸器による呼吸補助は.確かに患者の生存時間を延長させることができる。 結論として.パラコート中毒の治療は高く評価されるべきであり.一刻を争うべきであり.治癒率を向上させるために包括的な治療と適切な措置を講じるべきである。