高血圧性クリーゼ



概要

血圧の短期間の急激な上昇で、一連の重篤な症状を伴うもので、生命を脅かす臨床現象さえもある。主に血圧の急激な上昇に伴い、頭痛、胸部圧迫感、鼻血などを伴い、できるだけ早く降圧療法を行う。

定義

高血圧クリーゼとは、収縮期血圧＞180mmHg、拡張期血圧＞120mmHgという短期間の急激な血圧上昇を指し、一連の重篤な症状を伴い、生命を脅かす臨床現象さえ起こりうる。

高血圧性緊急症には、高血圧性緊急症と高血圧性亜緊急症があり、両者の違いは、高血圧性緊急症では脳、心臓、腎臓などの標的臓器に障害があることである[1-3]。

分類

高血圧性緊急症および高血圧性亜緊急症は、その重症度によって分類することができる。

高血圧性緊急症：一次性または二次性高血圧患者は、ある誘因の影響下で急激かつ著しく血圧が上昇し、脳、心臓、腎臓などの重要な標的臓器の機能不全が進行する。

亜急性高血圧：血圧は著しく上昇するが、標的臓器障害の臨床症状はない。

原因

原因

高血圧クリーゼの主な病因は以下の通りである：

降圧薬の中止、または降圧薬を処方通りに服用しなかったこと。

降圧薬の代謝に影響を及ぼす薬剤（非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド、免疫抑制薬、胃粘膜保護薬など）の投与。

交感神経刺激性の毒性薬（コカイン、リゼルグ酸ジエチルアミド、アンフェタミンなど）の服用。

重度の外傷、手術。

急性および慢性疼痛。

急性感染症。

急性尿閉。

感情的興奮、神経過敏、パニック発作。

合併する危険因子（喫煙、肥満、高脂血症、糖尿病など）のコントロール不良。

病因

共通の病因因子および様々な誘因に基づいて、交感神経系の過活性化、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化、血管収縮活性物質（レニン、アンジオテンシンなど）の放出の増加などの神経体液調節異常が誘発され、全身の小動脈の収縮性痙攣を引き起こし、動脈血圧が短時間で急激に上昇する［4-5］。

症状

主な症状

頭痛、胸部圧迫感、鼻血、神経過敏などの著しい血圧上昇に起因する症状がみられるほか、高血圧緊急症では脳、心臓、腎臓などの標的臓器合併症を呈することがある。

合併症

高血圧クリーゼにおける高血圧緊急症は、進行性の脳、心臓、腎臓などの標的臓器不全合併症を伴うことがある。

急性冠症候群

急性胸痛、胸部圧迫感、肩や背中の放散痛、咽頭収縮、神経過敏、発汗、動悸などの症状が現れる。

急性大動脈解離

引き裂かれるような胸痛で、罹患する血管の範囲が異なると、末梢脈の消失、乏尿、無尿を伴うなど、対応する臨床症状が現れることがある。

急性心不全：息切れ、ピンク色の泡状痰の咳、座位呼吸、発汗、チアノーゼ、両肺の湿性ラ音。

急性脳梗塞：失語症、顔面神経麻痺、舌神経麻痺、片麻痺、意識障害、てんかん発作。

急性脳出血：頭痛、投射性嘔吐、さまざまな程度の意識障害、片麻痺、失語症を伴うことがある。

くも膜下出血：激しい頭痛、吐き気、嘔吐、頸部および背部痛、意識障害、けいれん、片麻痺、失語症。

急性腎不全：乏尿、浮腫、アゾ血症、さらには尿毒症。

子癇前症および子癇：妊娠20週目から分娩後1週目までの妊婦の血圧上昇、蛋白尿または水腫で、頭痛、めまい、目のかすみ、心窩部不快感、吐き気などを伴うことがある。

高血圧性脳症：激しい頭痛、吐き気と嘔吐、意識障害（ぼんやりした意識、眠気、さらには昏睡）を急性に発症し、一般に進行性の網膜症を伴う [6] 。

診察

内科

救急科

高血圧の既往の有無にかかわらず、突然の激しい頭痛、胸痛、意識障害の発現は、直ちに救急科を受診するか、120番救急車を呼ぶことを勧める。

循環器内科

一般市民で、医師の診察や健康診断で血圧の上昇を指摘された人は、注意して循環器内科に行き、診察と治療を受ける必要がある。

高血圧の患者さんは、毎日の血圧測定で血圧のコントロールが不十分と判断された場合、循環器内科で降圧薬の検討と調整を受ける必要がある。

準備

診察：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

すぐに救急医療機関を受診し、できれば家族同伴で受診する。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

めまい、頭痛、吐き気、嘔吐はあるか？

急性胸痛、胸部圧迫感、肩や背中の放散痛、のどのつかえ、イライラ感、発汗、動悸はあるか？

引き裂かれるような胸の痛み、脈拍の減少、乏尿、無尿はありますか？

息切れ、ピンク色の泡状の痰を吐く、毛細血管拡張、発汗、チアノーゼはあるか？

失語症、顔面麻痺、舌麻痺、片麻痺、意識障害、てんかん様発作はあるか？

激しい頭痛、突発性嘔吐、吐き気、頸部・背部痛、意識障害、片麻痺、失語症はあるか？

激しい頭痛、吐き気、嘔吐、頸部・背部痛、意識障害、けいれん、片麻痺、失語があるか。

乏尿、浮腫はあるか？

妊娠中の患者に血圧上昇、蛋白尿、浮腫、頭痛、めまい、目のかすみ、心窩部不快感、吐き気、けいれん、昏睡があるか？

その症状はいつ現れ、どのくらい続きましたか？ 軽減、悪化などの変動はあるか？

病歴チェックリスト

高血圧の既往歴、投薬歴、普段の血圧管理は？

糖尿病、高脂血症、冠動脈性心疾患などの心血管疾患の既往歴はあるか。

慢性腎炎などの腎疾患の既往歴の有無。

脳卒中などの神経疾患の既往歴はあるか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

臨床検査

一般検査：電解質、血液ガス分析。

腎臓関連検査：尿検査（尿ルーチン、尿沈渣、尿マイクロアルブミン）、腎機能。

心臓関連検査：脳性ナトリウム利尿ペプチド、トロポニンなど。

画像検査およびその他の補助検査

心肺機能検査：胸部X線、心電図、心エコー、胸部・腹部CT。

脳検査：頭部CT/MRI。

腎臓の検査：副腎CT/MRI、腎動脈超音波検査。

投薬リスト

過去3ヵ月に使用した薬で、箱やパッケージで入手可能なものは診察室に持参する。

降圧薬：ニフェジピン、カプトプリル、クロロサルタンなど。

降圧薬の代謝に影響を与える薬剤：

非ステロイド性抗炎症薬：アスピリン、インドメタシン、アセトアミノフェンなど。

ステロイド：ヒドロコルチゾン、メチルプレドニゾロン、デキサメタゾンなど。

免疫抑制剤：シクロホスファミド、メトトレキサート、シクロスポリンなど。

胃粘膜保護剤：シメチジン、オメプラゾール、パントプラゾールなど。

交感神経毒性薬：コカイン、リゼルグ酸ジエチルアミド、アンフェタミンなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

一次性高血圧、腎疾患、内分泌疾患、心血管病変、脳神経疾患、睡眠時無呼吸症候群、妊娠高血圧症候群の既往。

降圧薬を適時に使用しなかったり、処方通りに降圧薬を服用しなかったり、降圧薬の代謝に影響を及ぼす薬剤の投与や交感神経毒性、重度の外傷、手術、急性または慢性の疼痛、急性感染症、急性尿閉、感情的興奮、ストレス、パニック発作、合併する危険因子（喫煙、肥満、高脂血症、糖尿病など）のコントロール不良などの原因因子の存在。

臨床症状

症状

患者は、頭痛、胸部圧迫感、鼻血、神経過敏など、著しい血圧上昇に起因する症状を示すことがある。

高血圧緊急症では、激しい頭痛、吐き気、投射性嘔吐、意識障害（錯乱、眠気、昏睡）、片麻痺、失語症など、脳、心臓、腎臓の標的臓器不全の徴候が現れることがある。

息切れ、ピンク色の泡状痰の咳、毛細血管拡張、大量の発汗、チアノーゼ；胸痛、胸部圧迫感、肩や背中の放散痛、咽頭収縮、動悸；乏尿、無尿、浮腫。

身体的徴候

血圧測定：血圧は急激に上昇する。両上腕の血圧が著しく異なる場合は、大動脈縮窄の可能性に注意すべきである。

循環器系の診察：心不全の判定に重点を置き、頸静脈が怒っているかどうかを観察し、肺の聴診で肺湿潤ラ音が二重になっているかどうかを確認し、心臓の聴診で病的な第3心音やガロップリズムがあるかどうかを確認し、腹部大動脈や腎動脈の聴診で病的な雑音があるかどうかを確認する。

神経学的検査：急性脳梗塞、急性脳出血、くも膜下出血などの脳・大脳合併症では、意識状態の変化（ぼんやりした意識、眠気、あるいは昏睡）、髄膜刺激徴候（頸椎強直症、キルシュナー徴候、バルテルソン徴候）、視野の変化、病理学的徴候（バビンスキー徴候）などがみられる。

眼底検査：眼底検査では、出血、滲出液、視神経乳頭浮腫の新たな発現とともに、高血圧性切迫感を認めることがある。

臨床検査

尿検査

腎障害の程度を評価する。

尿ルーチン、尿沈渣、微量アルブミン尿が含まれる。 腎障害では尿比重が低下し、微量アルブミン尿、赤血球、尿細管パターンがみられることがある。

腎機能

腎機能障害の程度を評価できる。

高血圧における腎合併症の重症度を判定するのに役立つ。

電解質

電解質異常を評価する。

急性腎不全を伴う高血圧クリーゼでは、高カリウム血症および代謝性アシドーシスがみられることがある。

血液ガス分析

目的：息切れを伴う高血圧クリーゼにおいて、低酸素症の程度を評価する。

意義：重篤な低酸素症では、動脈酸素分圧、動脈酸素飽和度の低下がみられ、血中pH値の低下などアシドーシスの発現がみられる。

脳性ナトリウム利尿ペプチド

目的：心機能を評価する。

意義：心不全を伴う高血圧性クリーゼでは脳性ナトリウム利尿ペプチド値が有意に上昇する。

トロポニン

検査目的：心筋障害を評価する。

意義：急性冠症候群を伴う高血圧クリーゼではトロポニンが有意に上昇する。

画像検査

胸部X線検査

主に高血圧クリーゼ患者の心疾患と大血管疾患の評価に用いられる。

高血圧患者では、大動脈拡張と左心拡大がみられる。 心不全患者では、心拡大はより顕著で、肺うっ血の徴候がみられる。 大動脈瘤を合併している患者では縦隔の拡大がみられる。

X線撮影を行う前に体から金属類を取り除き、生殖腺などの未検査部位を保護する。

頭蓋CT/磁気共鳴画像法（MRI）

主に高血圧クリーゼにおける脳損傷の評価に用いる。

早期の脳出血はCTで明瞭な濃い影として見ることができ、MRIは急性脳梗塞の診断に適している。

検査前に体から金属類を取り除き、検査中はじっとしている。

心エコー検査

高血圧クリーゼ患者の収縮期、拡張期機能、左室駆出率などの心機能を評価する。

心不全を合併している患者では、心拡大と左心駆出率の低下がみられる。

心拍動が画像表示に影響を与えないように緊張をほぐし、検査中は医師の指示に従って体位を調節する。

胸部・腹部CT

主に高血圧クリーゼの患者が大動脈瘤を合併しているかどうかを評価するために使用します。

胸部および腹部大動脈内皮解離では、大動脈梗塞を合併していることが確認でき、大動脈梗塞の診断を確定するためのゴールドスタンダードとなる。

検査前に体から金属類を取り除いておくこと；検査中はじっとしていること。

副腎CTまたはMRI

主に副腎の占拠や過形成の評価に用いる。

アルドステロン症や褐色細胞腫による高血圧クリーゼの患者では、副腎に結節、腫瘍、肥厚がみられることがある。

検査前に金属類を体から取り除いておくこと。そうしないとアーチファクトが発生するため、検査中はじっとしていること。

腎動脈超音波検査

腎動脈狭窄の有無を評価する。

腎動脈狭窄による高血圧クリーゼ患者では、腎動脈プラーク、奇形、狭窄がみられることがある。

心電図

高血圧クリーゼ患者の不整脈を評価する。

急性冠症候群や大動脈梗塞の患者では、STセグメントの変化やT波の異常がみられることがある。

鑑別診断

甲状腺クリーゼ

類似点：いずれの患者も、嘔吐、動悸、発汗、昏睡などの重篤な全身症状を呈することがある。

相違点：甲状腺クリーゼでは、甲状腺機能亢進症の既往があるが、血圧は明らかには上昇せず、臨床検査で血中甲状腺ホルモン濃度の有意な上昇、重度の電解質異常が認められる。

褐色細胞腫クリーゼ

類似点：両者とも急激な血圧上昇、頭痛、過度の発汗を呈し、脳、心臓、腎臓などの標的臓器の障害を伴うことがある。

相違点：褐色細胞腫クリーゼの急激な血圧上昇は、大量のカテコールアミンが血中に放出されるためであり、血中および尿中のカテコールアミンは正常高値の2倍以上である。 血圧は変動することがあり、通常はカテコールアミンの急激な増加による一連の症状を伴う。

治療

治療の目的は、できるだけ早く血圧を下げ、標的臓器へのさらなる障害を避け、予後を改善することである。

治療の原則：血圧とバイタルサインをモニターする；急激な血圧上昇の誘因や原因を除去または改善する；亜急性高血圧の場合は24～48時間以内に、急性高血圧の場合は数時間以内に、血圧を160/100mmHgまでゆっくりと下げる。

一般的な治療

静かな安静。

心臓モニタリング。

静脈アクセスを開く。

酸素吸入、気道確保、必要であれば人工呼吸。

鎮静と鎮痛：ジアゼパム、モルヒネなど。

水分-電解質バランスの維持。

降圧治療

急性冠症候群

降圧目標：血圧を130/80mmHg以下にコントロールするが、拡張期血圧は60mmHg以上を維持する。

よく使用される薬剤：ニトログリセリン、メトプロロール、ウラジルなど。

急性大動脈瘤

降圧目標：臓器の十分な灌流を確保することを前提に、速やかに血圧を下げ、収縮期血圧を100～120mmHgに維持し、心拍数を60拍/分以下にコントロールする。

よく使用される薬剤：ジルチアゼム、ウラジル、ラベタロール、ニトロプルシドナトリウムなど。

急性心不全

降圧目標：最初の1時間以内の平均動脈圧の低下が治療前の25％以下、目標収縮期血圧140mmHg未満、120/70mmHg以下。

よく使用される薬剤：ニトロプルシドナトリウム、ニトログリセリン、ウラジル、バルサルタン、カプトプリルなど。

急性脳梗塞

血圧降下目標：血栓溶解療法患者の血圧は1時間以内に平均動脈圧を15％降下させ、血圧を180/110mmHg未満にコントロールすることが推奨される。非血栓溶解療法患者の血圧降下は慎重であるべきで、収縮期血圧が220mmHg以上または拡張期血圧が120mmHg以上の場合、または他の標的臓器の損傷と組み合わせて血圧を降下させることができ、最初の24時間以内に平均動脈圧を15％降下させるが、収縮期血圧は 160mmHg以下でなければならない。

よく使われる薬：ラベタロール、ニカルジピン、ニトロプルシドナトリウム。

急性脳出血

血圧降下の目標：高血圧性脳症の血圧が急激に上昇した場合、最初の1時間で平均動脈圧を20～25％降下させ、血圧降下の初期目標は160～180/100～110mmHgである。

よく使われる薬：ラベタロール、ニカルジピン、ニトロプルシドナトリウム。

くも膜下出血

降圧目標：血圧を基礎血圧の20％程度に維持することが推奨され、動脈瘤手術後の収縮期血圧は140~160mmHgに維持できる。

よく使用される薬剤：ニカルジピン、ニモジピン、ウラジル、ラベタロール。

子癇前症および子癇

降圧目標：血圧を160/110mmHg未満にコントロールし、臓器機能に障害がある場合は血圧を140/90mmHg未満にコントロールする。

よく使用される薬剤：ニカルジピン、ラベタロール、ヒドララジン、硫酸マグネシウム、ウラジル。

高血圧性脳症

血圧降下目標：高血圧性脳症の血圧が急激に上昇した場合、最初の1時間で平均動脈圧を20～25％降下させ、血圧降下の初期目標は160～180/100～110mmHgとする。

よく使われる薬：ラベタロール、ニカルジピン、ニトロプルシドナトリウム。

亜急性高血圧

降圧目標：24~48時間以内に血圧を160/100mmHgまでゆっくり下げる。

よく使用される薬剤：ニフェジピン徐放錠、アムロジピンベンゼンスルホン酸塩錠、メトプロロールなどの長時間作用型降圧薬 [7-10] 。

予後

治癒

未治療

高血圧クリーゼを治療せずに放置すると、臨床症状は徐々に悪化し、心臓、脳、腎臓などの重要な臓器が機能不全に陥り、死に至ることもある。

治療後

高血圧クリーゼを適時に正しく管理することで、短期間で病態を緩和し、標的臓器の障害の進行や不可逆的な障害を防ぎ、死亡率を低下させることができる。

危険

高血圧性緊急事態は急速に変化し、高血圧性脳症、急性脳梗塞、脳出血、くも膜下出血、急性左心不全、急性大動脈梗塞、急性腎不全、子癇、その他の重篤な合併症など、脳、心臓、腎臓などの重要な標的臓器の障害につながりやすい。

高血圧性亜急性疾患は、放置すると高血圧性救急疾患に発展しやすい。

日常管理

日常管理

食事管理

無理のない食事、高タンパク低脂肪食を推進する。

ナトリウム摂取量を減らし、1日のナトリウム摂取量を5g以下にコントロールする。

脂肪分の多い肉や揚げ物などの高カロリー食を控える。

生活管理

体重を管理する。

定期的に運動し、座っている時間を減らす。

禁煙し、副流煙に近づかない。

飲酒をできるだけやめる。

精神的ストレスを減らし、心理的バランスを保ち、大きな喜怒哀楽を避ける。

体調管理

血圧を適切な範囲に保つ。

血圧を正常値に長期間、円滑かつ効果的にコントロールする。 降圧剤は医師の指導のもとで使用し、自己判断で中止したり変更したりしないことが望ましい。

定期的に自分の血圧を測定・記録し、血圧のコントロールが不十分な場合（一般的な目標血圧は140/90mmHg未満）は、速やかに医師の診断を受ける。

予防

高血圧を根本的に予防するために、無理のない食事、減量、禁煙、アルコール制限、定期的な運動、心理的バランスの維持など、危険因子をコントロールする。

高血圧の再発を防ぐため、誘因や原因を積極的に治療する。

誘因を回避・除去し、降圧治療については医師の指示を厳守し、血圧を上昇させる薬剤や降圧薬との相互作用に注意する。