変形性関節症は大きな痛みや機能低下をもたらしますが.患者さんの大半は非手術で治療されています。 保存療法が奏功せず.痛みや機能低下が著しい患者さんでは.手術療法を慎重に選択することで.素晴らしい結果を得ることができます。
術前準備
手術を計画する前に.外科医は各手術のリスクと結果を比較検討する必要があります。 特に.若くて運動能力の高い.外傷やスポーツ傷害による二次性変形性関節症の患者さんが増えているため.その対策は重要な課題です。 どの手術にも絶対的な適応・禁忌はありませんが.普遍的な治療原則を持つことが重要です。
変形性関節症の外科的治療の適応と禁忌は？
痛みは治療の重要な判断材料の一つであり.安静時の痛みが主な問題であれば.鎮痛剤が必要となる場合が多く.この時は手術が望ましいとされています。 活動に関する不快感も重要で.患者さんのQOLに影響を与えますが.大半の場合.手術以外の治療が可能であり.この段階で人工関節置換術を行うことはあまり多くありません。
歩行距離は関節疾患の解剖学的な重症度と関連することが多く.杖による歩行補助の必要性は関節機能障害の客観的な指標となります。 日常的な活動状況も重要で.階段の昇り降り.労働時間の短縮.家事やレクリエーション活動など.患者さんの生活治療や社会経済状況の評価につながるので.詳しく質問する必要があります。
また.関節の可動性.変形の有無.関節の安定性も考慮する必要があります。 膝は他の関節に比べて関節の安定性を評価しやすいのですが.股関節はより難しいのです。 関節可動域や変形の有無の評価は.病変の病期分類に直接影響し.外科的治療法の選択に直結します。
その他.患者さんの年齢や体重なども考慮する必要があります。 人工関節置換術は.若年層.過体重.活動的な患者さんほど失敗率が高く.関節固定術など他の治療法についても検討する必要があります。 逆に.重度の解剖学的変形がなく.痛みによるQOLの大幅な改善が必要な高齢の患者さんは.人工関節置換術の適応となります。 また.患者さんが治療に協力できるかどうかも.治療法の選択には重要なポイントです。 例えば.人工関節置換術は.関節固定術に比べ.術後のリハビリテーションにおいて.患者さんの協力が必要です。 患者さんは.病気と手術の結果について説明を受けるべきであり.患者さんが手術で得たい結果を決定の中心に据えるべきです。 外科医はしばしば.患者さんが手術に期待することを尋ねる必要があり.時には患者さんの結果に対する期待が非現実的であることもあります。 患者さんにとって審美的な問題の修正が最優先される場合でも.患者さんが変形にうまく適応している可能性があり.機能が損なわれず.他の関節の完全性が危険にさらされない場合は.変形の修正だけでは手術の適応にはなりません。
また.手術のリスクを評価する際には.患者の一般的な健康状態も考慮する必要があります。 重症の心疾患や呼吸器疾患は全身麻酔や手術の禁忌ですが.局所ブロック麻酔や腰椎麻酔でリスクを軽減することができます。 外科的治療を必要とする患者の多くは高齢者であり.手術や麻酔のリスクは比較的高いが.生理的年齢だけを禁忌と考えるべきではない。 術前に安定化または修正が必要な一般的な病状には.閉塞性肺疾患.高血圧.狭心症.うっ血性心不全.末梢血管疾患.糖尿病などがあります。 感染症があれば.手術前に発見し.修正する必要があります。
変形性関節症に対する手術の絶対的な適応はなく.患者さんごとに検討する必要があり.すべての手術に適用される原則はなく.手術の絶対的な禁忌もなく.相対的なものだけです。 感染症が活発な方.全身状態が悪い方は手術に適しません。
現在.変形性関節症に対する外科手術は.骨切り術.デブリードマン.固定術.人工関節置換術の4つに大別される。 各手術の適応と一般原則を厳密に理解する必要があります。 骨切り術.デブリードマン.癒合術.人工関節置換術をどう選ぶか？
オステオトミー
骨切り術は.軽度から中等度の関節変形を持つ若い患者さんに適しています。 痛みを和らげ.変形性関節症の進行を止めることが主な目的です。 特に.関節のアライメント不良による関節応力分布異常の場合に有効で.骨切りによって関節のアライメントと正常な形状を回復し.応力を再分配して応力伝達異常を修正し.病変の進行を食い止めることができます。
骨切り術は.変形性関節症の治療に初めて用いられた手術方法の一つです。 根治的な治療法ではありませんが.適切な症例を選択し.正常な関節の可動性と安定性を十分に維持できれば.良好な痛みの緩和と機能の改善が期待できます。 特に.比較的正常な関節軟骨が残っている.若くて運動量の多い患者さんに適しています。 変形（例：膝の外反母趾）は.過度に深刻でない限り.解剖学的アライメントへの矯正は困難である。 その他.関節周囲の筋力や関節の安定性なども重要な要素です。 また.患者さんの治療への協力度や病気に対する意識も結果に影響します。 また.先進的な機器類は.手術手技と治療結果の改善の基礎となっています。 強力な内固定材の使用により.術後のギプス固定が少なくなり.術後の関節の動きが維持されるようになりました。 また.重度の変形性膝関節症に対する骨切り術と関節穿孔術の併用は.最近の良好な成績が文献に報告されており.若年層の患者さんでは膝関節全置換術を遅らせることが可能です。
関節穿刺
1946年.Magnusonは.関節表面の凹凸を滑らかにし.遊離体や過形成滑膜組織の炎症性滲出液を除去する膝のデブライドメントという概念を紹介した。 このテクニックは.肩.股関節.足首.手首.肘の関節にも使用できます。
関節剥離術は.関節の変形がないか軽度の変形性関節症の若い患者さんに適しており.関節のアライメントが悪くなってはいけません。 関節鏡視下手術の普及により.現在では圧倒的に関節鏡視下でのデブリードマンが行われています。 関節鏡視下デブリードマンは.外科的外傷が少なく.デブリードマンが徹底でき.合併症が少なく.痛みが大幅に軽減するというメリットがありますが.術後の関節腫脹が長引くことがあり.徐々に治まっていきます。
Insallは膝関節脱脂術後の平均経過観察期間を6.5年とし.優秀率は約75％と報告している。 関節穿刺は.関節炎の病態を元に戻すものではなく.関節炎のさらなる進行を防ぎ.人工関節置換術の発症を遅らせようとするものに過ぎません。 関節穿刺は.フリーボディロックなど関節炎の力学的要素に対して非常に有効ですが.軟骨の破壊が広範囲に及ぶ重症の変形性関節症では非常に限界があり.初期の変形性関節症ではより有効なので.症例を慎重に選択することが必要です。
関節の融合
重度の変形性関節症に対する治療は人工関節置換術が主流となっていますが.関節固定術も依然として変形性関節症の治療において重要な位置を占めています。 関節形成術が失敗した場合.固定術が唯一の選択肢.あるいは究極の治療法となる場合があります。 保存的治療が奏功しない変形性頚椎症や腰椎症では.圧迫の除去や病巣の固定が必要です。 手根骨の間の局所的な固定は.手首の動きを完全に失うことなく.痛みや不安定さを管理するのに有効である。
体重が多く活動的な若い一下肢変形性関節症の患者さんでは.関節破壊がひどく他の手術方法が使えない場合.関節固定術が選択肢になることがあります。 隣接する関節の可動性が良好であれば.機能を維持し.長期的な痛みの緩和を得ることができます。 しかし.他の関節にも関節炎がある場合.関節固定術は禁忌であり.人工関節置換術の可能性を慎重に検討する必要があります。 骨量やパワーが不十分で.他の治療法の禁忌となる可能性がある場合は.関節固定術を検討することもあります。 例えば.肩関節の腱板や三角筋の力が十分でなくても.肩甲骨を安定させる筋肉が良好であれば.固定術は痛みの緩和や上肢の機能改善に効果的と言えます。 内固定具の開発により.固定術の成功率が上がり.長期のギプス固定に頼る必要がなくなりました。 また.将来的に人工関節置換術を行う際に.より良い解剖学的関係が得られるように.癒合時に関節周囲の軟部組織を保護するように配慮する必要があります。
人工関節置換術
現代の人工関節置換術の概念は.Smith-Petersonの臼蓋形成術に端を発していますが.高度な工学的原理が整形外科の分野に適用されたことにより.1970年代に人工関節置換術は大きな飛躍を遂げました。チャーンレイは.金属やプラスチックのインプラントと骨との界面を固定する骨セメント（ポリメチルメタクリレート）を用いて.人工関節の開発に大きな役割を果たしたのだ。
人工関節置換術は.関節に強い痛みや機能障害がある場合に検討されますが.満足のいく結果を得るためには.十分な骨質と筋力を確保することが必要不可欠です。 人工関節置換術が失敗すると.機能回復が不十分となることが多いため.可能であれば関節固定術などの他の外科的救済策を検討する必要があります。 人工関節置換術には.人工関節置換術.部分置換術.全置換術がある。
人工関節置換術は.Girdlestoneによって.大腿骨の頭と首を切除して繊維状の人工関節を作る股関節の手術として初めて紹介されましたが.これ単独では治療として理想的ではありませんが.股関節全置換術を合併した後に起こり得る結果です。 関節形成術後に優れた結果が得られることは稀で.ほとんどの患者さんは部分的な痛み.機能障害.四肢の短縮が残り.移動のために杖や松葉杖などの外部からのサポートが必要となります。
人工関節の部分置換術には.主に大腿骨頭置換術と単顆型人工膝関節置換術があります。 大腿骨頭置換術は高齢者の大腿骨頸部骨折の治療に.股関節全置換術は変形性股関節症の治療に多く使用されています。 膝単顆置換術の適応は非常に限られており.膝単顆の病変にのみ適用されます。 さらに.単顆に関わる病変の範囲を定めることは難しく.ほとんどの場合.比較的正常な側の関節軟骨はすでにかなりの程度まで病的に損傷しています。 変形性膝関節症に対する単顆型人工膝関節置換術は優れた結果が報告されていますが.人工膝関節全置換術を選択する人が増えてきています。
数十年の間に.関節全置換術は重度の変形性関節症に対する治療法としてより確立されたものになりました。 人工関節の設計や固定方法によって.主にセメント固定法.生物学的固定法.ハイブリッド固定法がある。 セメントを使用した人工股関節全置換術の長期追跡調査では.20年目に臼蓋のゆるみがわずかに増加するものの.約90%の優れた結果が得られている。1980年代に人工股関節や膝関節の非セメントによる固定方法が導入され.ハイドロキシアパタイトコーティング技術により人工股関節の強度が向上した。 寛骨臼のゆるみが増加するという長期的な報告から.寛骨臼側をアンセメント固定.大腿骨人工関節ステムをセメントで固定するハイブリッド固定法が登場し.初期の臨床報告では高い成功率が報告されています。
感染症は人工関節置換術の初期の合併症であり.予防的な抗生物質投与と手術室の層流装置.厳格な無菌手技により予防することができる。 術後感染症はいったん発生すると.管理がかなり難しく.リードタイムも長いが.治療不可能な病気ではない。 関節の摩耗やゆるみは人工関節置換術の長期的な合併症であり.活動的な若い患者が徐々に増加するにつれ.摩耗は長期的な治療成績の大きな要因となる。 セラミックセラミックや金属-金属の関節表面は.摩耗粉やオステオライシスの発生を最小限に抑えるように研究されている。
結論として.変形性関節症の治療は.患者さんの症状.変形の程度.画像病変の程度.患者さん自身の治療に対する期待や要望を総合的に考慮して手術計画を立て.それぞれの手術の適応とリスクを明確にし.手術のリスクを最小限に抑えてより良い治療成績を得ることが必要である。