原発性肝がん（以下.肝がん）は.中国でよく見られる悪性腫瘍で.悪性腫瘍の年間死亡率は肺がんに次いで2番目に高い。 肝臓がんの予後を左右する重要な要因は門脈腫瘍血栓（PVTT）の発生であり.その発生率は62.2％-90.2％と高く.治療しなければ診断から3-4ヶ月以内にほとんどの人が死亡する。 現在に至るまで.肝細胞癌における門脈血栓の形成機序とその治療法については.さらに検討が加えられている。 1.形成メカニズム 肝細胞がんは.主に肝動脈から栄養が供給され.腫瘍周辺のがん細胞や亜病巣は主に門脈から栄養が供給されます。 腫瘍が成長すると.周囲のがん組織が包皮を破って外側に浸潤・成長し.血管壁の薄い門脈枝に浸潤して門脈がん血栓を形成することがあります。 肝小葉の中心静脈は結合組織がなく.腫瘍結節や肝硬変結節で容易に閉塞し.腫瘍組織への動脈血の灌流を十分に戻すことができない。 また.門脈系は比較的低圧・低流量であるため.排出されたがん細胞が門脈に入りやすく.腫瘍内の動脈-門脈シャントを介してがん血栓を形成しやすいことが示唆されている。 また.肝細胞癌患者における血液のレオロジーの変化も門脈血栓の形成に寄与している。 肝細胞癌の患者さんの多くは.赤血球の変形能が低下し.凝集が進む肝性脂肪症を有しています。 そのため.血液によって運ばれたがん細胞が血管軸から血管壁に移動しやすくなり.その後にがん血栓を形成しやすくなります。 さらに.より大きな.あるいはより多くの肝腫瘍による圧迫.肝臓の正常なリンパ循環の阻害.肝臓の微小循環の停滞が.がん血栓の形成を悪化させる。 董麗らは.96人の肝臓がん患者の門脈および腫瘍内血流動態の測定を通じて.門脈逆流の頻度や速度が高いほど.門脈がん血栓症の可能性が高いことを発見し.門脈がん血栓症が門脈逆流と密接に関係していることを示唆している。 一部の学者は.線維芽細胞増殖因子（bFGF）.血管内皮増殖因子（VEGF）.血小板由来内皮増殖因子（PD-ECGF）などの血管新生因子が門脈癌血栓の形成を促進する効果があり.トロンビン調節因子（TM）は逆の効果があると結論付けています。 2.臨床的特徴 肝細胞癌を積極的に治療しない場合.生存期間は通常6ヶ月未満.平均2.7ヶ月であり.食道胃底静脈瘤破裂による出血や肝不全により3ヶ月以内にほとんどの患者さんが死亡します。 門脈幹細胞塞栓症患者では.食道胃底静脈破裂の割合が48.3％と高い。 病理型のうち.門脈血栓症の発生率が最も高いのはびまん性肝細胞癌（77.8％）.次いで結節型（66.7％）.巨大型は最も低い（48.6％）。 また.門脈血栓症の発生率は.肝がんの部位と関連していた。 門脈血栓症の発生率は.中葉肝細胞癌で77.3％.左肝細胞癌と右肝細胞癌でそれぞれ58％と35.7％であった。 腫瘍の大きさは門脈血栓症の決定要因ではなく.手術で切除された2cm以下の肝細胞がん標本でも血栓症の発生率は37％であった。 (1) 増殖型：がん細胞が活発に増殖しており.腫瘍組織の70％以上が増殖型.(2) 壊死型：がん細胞のほとんどが変性・壊死しており.腫瘍組織の30％以下が増殖型. (3) 混合型：腫瘍組織の約半分が増殖型.半数が壊死型. (4) 機械化型：腫瘍が繊維組織に囲まれ機械化されている。 各タイプの構成比は.それぞれ46.7%.18.7%.28%.6.7%である。 門脈がん血栓は.壊死が主体のものは容易に剥離できるが.過形成が主体で中枝以下のものは血管壁に密着しているため剥離が困難である。 門脈がん血栓は.肝動脈と胆管周囲の毛細血管叢から動脈血の供給を受けており.肝動脈の血流が遮断されると.門脈から供給されるようになる。 3.治療法 門脈血栓症は.肝臓がんの手術後の再発率が高く.肝臓がんの予後に重大な影響を与えるとともに.肝臓がんの進行期のサインとみなされる重要な要因です。 かつては門脈血栓症は肝動脈塞栓化学療法の禁忌とされていたため.患者は積極的な治療を受けられず.数カ月で死亡することも少なくありませんでした。 手術技術の発展や門脈がん塞栓症の病態に関する深い研究により.現在では.条件が許す限り.外科的に肝臓がんを可能な限り切除し.同時に門脈がん塞栓症も切除し.さらに肝動脈・門脈化学塞栓療法や注入化学療法.超音波介入.放射線治療.免疫療法などの他の方法と組み合わせてもより満足のいく結果を得られると考えられています。 この方法の利点は.①肝細胞癌の切除により.腫瘍が門脈に浸潤し続けることを防ぐことができる.②癌塞栓の除去により門脈の圧力が下がり.食道胃静脈瘤破裂や難治性腹水による出血を軽減できる.③門脈への血液供給量が増えることにより肝機能が改善し.その後の治療が行いやすい.④門脈癌塞栓による肝内転移の回避や軽減.⑤腫瘍の負荷軽減や免疫力強化によりその後の治療効果につながる。 経過観察による治療効果の向上が期待できる。 (1) 手術療法 以下の手術条件を満たす肝細胞癌の患者さんでは.門脈塞栓の部位にかかわらず.積極的に肝切除術を行い.門脈塞栓を除去・切除する必要があります：①全身状態が良好で重要臓器に重大な病変がない.②肝機能は正常または基本的に正常.③腫瘍は肝臓の1葉または半分に限局し.遠隔転移や第1・第2・第3肝門脈への浸潤はない.。 最も一般的で安全な手術方法は.①片側門脈枝の場合.まず対側門脈枝を解放・閉塞し.腫瘍切除後に門脈切開口から吸引.ヘラ.血流洗浄で塞栓を除去する方法 ②癌塞栓が対側門脈枝または幹に広がっている場合.まず上記の方法で塞栓を除去し.除去できない場合は対側門脈枝または幹を切離する方法 です。 その後.対側の門脈分枝または門脈本管を切開して塞栓を除去することができる。 Mei Minghuiらは.門脈血栓症を合併した肝細胞癌患者18名を上記の方法で治療し.平均生存期間は術後15ヶ月.最長で27ヶ月.術後6ヶ月.1年.2年の生存率はそれぞれ100％.75％.6.7％であった。 Fan Jiaらは.門脈癌塞栓症を合併した肝細胞癌患者111人を集団治療で観察した結果を報告した。 術後1年.3年.5年の生存率はそれぞれ61.7%.32.3%.22.4%であったが.非手術群はすべて食道胃静脈瘤破裂による出血や肝不全により3ヶ月以内に死亡しており.手術療法は門脈血栓症を有する肝癌患者の生存期間の延長やQOLの向上につながることが示唆された。 現在.多くの診療所では.術後に化学療法や免疫療法を補充する包括的な治療法を採用しており.腫瘍の再発や転移の可能性をより低くすることができる。 皆川らの報告によると.門脈がん塞栓症患者18名に対してTACE後に手術を行った場合の平均生存期間は（3.4±2.7）年であり.TACEのみの患者27名では（0.36±0.26）年である。 したがって.門脈血栓症を合併した肝細胞癌に対しては.腫瘍を外科的に切除して血栓を除去した後.他の方法で総合的に治療することが積極的かつ有効な治療法である。 (2) 経肝動脈・門脈注入化学塞栓療法 肝細胞癌と門脈癌塞栓症の血液供給は主に肝動脈から来るため.TACEは手術以外の主な治療法の一つであり.切除不能な門脈癌塞栓症患者にも適用されます。 門脈血栓症の多くは門脈血流を低下させるが.門脈血流を完全に遮断するわけではなく.門脈血流が悪いときには豊富な側副血行も作るので.門脈血栓症はTACEの禁忌にはならないはず。 Cao Jueらは.門脈血栓症を合併した肝細胞癌患者33名に.化学療法剤として5-フルオロウラシル.マイトマイシン.エピアマイシンを.塞栓剤としてヨード油とゼラチンスポンジを用いてTACEを実施した。 化学療法剤＋ヨード化油群の平均生存期間は8カ月で.6カ月生存率は80％.1年生存率は8％であった。 化学療法剤＋ヨード化油＋ゼラチンスポンジ群の平均生存期間は14.1カ月.6カ月生存率および1年生存率はそれぞれ75％および37.5％であった。 病理解剖の研究から.腫瘍の辺縁部や亜病巣は主に門脈から血液が供給されており.門脈癌の血栓も肝動脈塞栓後は門脈の血液供給になることがわかり.門脈癌塞栓を合併した肝細胞癌に対して.肝動脈と門脈注入化学塞栓のデュアルルートによる治療方法が提案されました。 Zhao Tingは門脈血栓症を合併した肝細胞癌患者17名を報告し.手術を受け.皮下肝動脈・門脈化学塞栓ポンプを埋め込み.7-10日に1回.4回コースで肝動脈・門脈に薬剤を注入し.2-3ヶ月で次のコースを繰り返し.薬剤：マイトマイシン6-18mg.5-fluorouracil 0.5-1.5g.cisplatin 30-60mg, iodine oil 10mLの投与を受けた。 超音波検査では.門脈血栓の消失が29％.縮小が41％であった。 板本らは肝機能低下患者7名に肝動脈埋め込み型化学療法ポンプによる灌流化学療法を行い.シスプラチン10mgと5-フルオロウラシル250mgを1日から5日まで毎日24時間投与し.2日後に次のコースを続けて最低3コース行った。 治療後のAFPは全例低下し.うち2例は正常値まで低下.6例は肝腫瘍の縮小の程度が異なり.3例は門脈癌血栓の縮小または消失.平均生存期間は8ヶ月.中央値は7.5ヶ月であった。 (3) 超音波ガイド下経肝門脈穿刺またはチューブ留置 超音波ガイド下経肝穿刺はますます成熟し.肝胆道疾患の診断と治療に広く使用されている。 超音波ガイド下で無水アルコールを門脈に直接注入することで.腫瘍細胞を脱水させ.代謝を阻害して変性・壊死させ.さらに癌血栓の血液供給血管を破壊して癌血栓の壊死を促進させることができます。 林らは.門脈癌血栓症18例に対し.超音波ガイド下無水アルコール注射を週1～2回.連続5～7回を治療コースとし.6～12ヶ月の経過観察で.癌血栓症が7例（38・9%）消失.癌血栓症の縮小・発症停止が8例（44・4%）あったと報告しています。 また.同じ穿刺方法で門脈にヨード油と化学療法剤を注入する方法も一般的である。 ヨードオイル5～10mlにエピ・アマイシン30～60mg.マイトマイシン10mg.5-フルオロウラシル1.0gを加えた混合液を2～3週間に1回.3～5回門脈がん血栓に注入し.5例中2例は門脈がん血栓が消失.1例は小さくなり.超音波下の血流異常信号が消失しました。 門脈の複数回の穿刺は.痛みの増強や出血の原因となるため避けることが重要です。 門脈穿刺成功後に化学療法チューブを保持していれば.薬剤を繰り返し投与することができ.門脈穿刺を繰り返すことで起こりうる出血や感染などの合併症を軽減することができる。 著者らの診療科では.2001年5月以降.化学療法のために肝動脈化学塞栓術＋経皮的門脈穿刺を受けた患者が計4名いるが.合併症はない。 門脈癌血栓が消失・縮小・無変化した症例が1例.肝細胞癌が2期手術で切除され.門脈癌血栓は病理検査で完全に壊死していた症例が1例である。 初期所見は満足のいくものであった。 治療中.呼吸時に患者の肝臓が縦に動き.化学療法チューブが門脈から出て肝臓と腹壁の間で曲がったり折れたりすることがしばしばあり.チューブの再穿刺が必要であった。 Liu Yuanshuiらは.超音波を用いて.正常者と肝硬変患者の穏やかな呼吸下での肝臓の長手方向の可動性を観察した。 (4) 放射線療法 肝細胞癌は放射線療法に感受性が低いが.肝機能に問題がなく手術の適応がない肝細胞癌患者には.放射線療法を考慮することができ.より良い結果が得られるかもしれない。 門脈血栓症を有する肝細胞癌18例に対して.全肝移動帯放射線治療として60コバルトまたは高エネルギーX線を照射したところ.肝臓の平均組織照射量（mTD）は9例で25Gy以上.血栓症は4例で消失.その他の例では増殖はみられませんでした。 10 例が有効であった。 田澤研究では.放射線治療後の生存期間中央値は.肝機能が悪い患者よりも肝機能がA子の患者の方が有意に長いことが判明した。 したがって.重度の肝硬変や肝機能の悪い患者さんには.放射線治療は慎重に行う必要があります。 (5) その他の治療法 最近では.門脈血栓症を合併した肝細胞癌に対して.アルゴン・ヘリウムナイフによる超低温冷凍手術と肝動脈・門脈の二重灌流を組み合わせた治療が.より満足のいく結果を得ています。 動物実験では.超音波アブレーションが門脈がん血栓の切除に有効で.がん細胞の死滅にも有効であることがわかったが.臨床応用は報告されていない。 併用療法は.確かに腹痛や腹部膨満感などの患者さんの症状を和らげ.上部消化管出血などの合併症を軽減し.より満足度の高い最近の結果を得ることができます。 しかし.門脈がん血栓症を合併した肝細胞がんの予後は依然として不良であり.既存の治療法では中・長期的な治療成績はまだ満足できるものではありません。 患者さん一人ひとりの状態に応じたより個別的な治療計画を立てることで.治療中の合併症をさらに減らし.患者さんのQOLを向上させ.中長期的な治療成績の向上を図ることができると考えています。