冠動脈バイパス移植術は.冠動脈疾患における狭心症の有効な治療法です。 冠動脈疾患が薬物療法や介入療法でうまく治療できず.狭心症が再発した場合は.冠動脈バイパス移植術を検討する必要があります。 冠動脈造影により.冠動脈に70％以上の狭窄を有する病変が多発し.心筋梗塞の危険性があるため.冠動脈バイパス手術の適応となります。 バイパスは.患者さんの伏在静脈と内乳動脈を橋渡しにして.一端を狭窄した冠動脈の遠位端に縫合し.他端を大動脈に縫合して虚血心筋に良好な血液供給を行う方法です。 患者さん自身の血管を使う「ブリッジ」なので拒絶反応もなく.10年後には90％が狭窄を起こさないという長期開存率を誇ります。 そのため.冠動脈疾患の根治術として「バイパス術」と呼ぶ人もいるほどで.費用もかなり安く済みます。 大多数の患者さんが術後に仕事に復帰し.生活の質も大きく向上しています。
多くの患者さんは.心臓の血管が修復されたことで.薬を飲まなくても普通に生活できるようになったと信じています。 実際.橋渡し血管は健常な血管とは異なり.比較的閉塞の少ないものしかなく.バイパス血管として動脈（例：橈骨動脈.内乳動脈）を用いた場合.5年開存率は90％.静脈（例：伏在静脈）を用いた場合は5年開存率は80％と.開存率は吻合技術や橋渡し血管の質だけではなく.患者の併発する疾病にも関係します。 したがって.患者さんは術後も定期的に薬を服用し.冠動脈疾患を引き起こす主要因の治療を積極的に行う必要があります。
冠動脈バイパス術後は.心臓への血液供給がよく改善されます。 次に重要な治療法は.心臓リハビリテーションプログラムへの参加.定期的な見直し.冠動脈疾患の危険因子のコントロール.良いライフスタイルと食習慣の習得.正しい運動療法の習得により.冠動脈の開存性を維持し.心臓機能を改善・向上させ.冠動脈再狭窄の再発を減少させることである。
まず.食事は修正可能な危険因子であるため.冠動脈バイパス移植後の患者さんは食事に気を配る必要があります。
(1)良質なタンパク質の補給に気を配る。 卵1個.赤身肉50g.魚50g.大豆製品を毎日適量摂取するようにしましょう。
(2)低脂肪食。 動物性脂肪の摂取を制限し.調理時には植物性油を多く使用し.コレステロールは1日300mg未満に抑えること。 脂肪を減らす食品としては.大豆製品が好まれます。 黒キクラゲには.抗血小板凝固作用.血中脂質の低下作用.血中コレステロールの沈着を止める作用があります。 トウガラシ.オーツ麦.大麦は.血中脂質を下げ.血中コレステロールを下げ.脂肪肝を回復させるのに適しています。 血中脂質が高いと.患者さんの血液は粘着性になり.動脈プラークを形成して動脈硬化を引き起こすので.脂質とコレステロールの摂取を厳密にコントロールすることが重要です。 脂肪分の多い肉類.動物性油脂.チョコレートなどを避け.植物性油脂を使うようにしましょう。 不飽和脂肪酸を含み.動脈硬化を予防する効果のある魚を多く食べる。 また.鯛.にんにく.昆布.生乳.唐辛子などはコレステロールを下げる効果がありますが.動物の内臓.脳.卵黄.魚卵などはコレステロールが多いので控えめにした方が良いでしょう。
(3)ビタミンと食物繊維。 野菜や果物には.心筋の栄養や脂質代謝を維持するビタミン.カリウム.マグネシウムが豊富に含まれています。 ビタミンは腸でのコレステロールの吸収を抑えることができるので.冠状動脈性心臓病の予防に有効ですし.便秘の予防と抑制にもなります。 食物繊維の主な摂取源は.粗飼料.セロリ.もやし.いちご.パイナップル.米ぬかなどです。
(4)低ナトリウム食。 低ナトリウム食は.食塩添加物や燻製食品を控え.缶詰は控えめにすること。
(5)その他.食事は少量ずつこまめに.入れ過ぎないようにし.強いお茶やコーヒー入りの飲み物を飲まないようにする。 心臓の活動に影響を与える腸の膨張を避けるため.生の大根や干し豆などの平たい食べ物は避ける。 飲酒に関しては.少量のアルコールは適切に血行を促進し.ブリッジの血管の流れをスムーズにします。
(6) ワイン.強いお茶.コーヒーなど神経系を興奮させる食品は避ける。 喫煙が心臓に極めて有害なのは.（1）タバコにはタール.ニコチン.一酸化炭素が含まれており.人体に極めて有害であるためです。 血中の一酸化炭素ヘモグロビン濃度が高すぎると.血中酸素濃度の低下.組織の酸素供給不足.動脈内壁の浮腫.内皮の損傷.血管壁への脂質の侵入.動脈硬化の形成促進などを引き起こします ②血中の一酸化炭素ヘモグロビン濃度が高すぎると.血中酸素濃度の低下.組織の酸素供給不足.動脈内壁の損傷.脂質の侵入.動脈硬化の形成促進などを引き起こします 冠動脈疾患の患者さんでは.喫煙は疾患の進行を早め.心臓発作を引き起こす可能性があります。 大量の喫煙は.心室細動などの重篤な不整脈を誘発し.突然死の原因となることがあります。
第二に.冠動脈バイパス術後のリハビリテーション運動も非常に必要です。 冠動脈バイパス移植の患者さんは.術前の症状や心機能のレベルが異なるため.運動処方を作成する必要があり.医療従事者から個別にリハビリテーション運動の指導を受け.術後の自分にとって適度で適切な運動を強化することが重要である。 運動処方は.病気の診断.健康状態.循環器や運動器の機能状態.年齢.性別.運動歴.運動に対する嗜好などに基づいて行う必要があります。 運動方法や運動量の選択は.冠動脈バイパス移植術からの回復や合併症の有無などを考慮して行う必要があります。
つまり.リハビリのための運動処方は.個人に合わせたものであるべきなのです。 運動処方は.トレーニング・エクササイズ・プログラムとも呼ばれる。 冠動脈バイパス移植後の患者のリハビリテーションのために運動処方を作成する必要があり.薬の処方と同様に.慎重に調整する必要があります。 運動処方には.運動の種類.強度.持続時間.頻度.進行速度が含まれます。 また.退院後は自宅での運動を強化する必要があります。
術後の適切な運動は.血管を橋渡しし.心筋の血流を増加させ.心筋の血液供給と予備能力を向上させるのに有効であるとされています。 また.適切な運動は.患者さんの抑うつ症状を軽減し.良い気分を維持することができます。 ジョギング.ウォーキング.太極拳.サイクリングなど.有酸素運動が適しています。 心音の聴診.胸部X線.心電図.血管の超音波検査など.術後の定期的な診察が必要です。 動悸.失神など不適応の兆候があれば.すぐに病院へ行くことです。
(1)運動の種類：リハビリテーション運動の目的は.通常の身体活動を行う能力を獲得・維持することである。 これが達成できるかどうかは.心肺耐性.体組成（体重に占める脂肪の割合）.筋力・持久力.関節の柔軟性など.いくつかの基本的な要素に左右されます。 冠動脈バイパス術を受けた患者さんにとって術後に最も重要なことは.心肺耐性を高めることです。 有酸素持久運動は心肺耐容能を向上させるもので.2つのグループに分けられる。
第一グループ：身体活動は.中程度の運動強度と小さな心拍数の変化を特徴とする。例えば.ウォーキング.ジョギング.階段昇降.サイクリング.各種器具を使った健康体操.太極拳の遺物.太極剣舞などである。
グループ2：運動強度の持続を特徴とする身体活動で.ダンス.ゲーム.球技などの身体活動を容易に維持できないもの。
(2)運動強度：一定時間内に行う運動量を指す。 心肺機能の持久力を高めるには.一定の運動強度が必要です。 運動強度については.適切なモニタリングが必要であり.運動処方を設計する上で最も困難な部分である。 医学的リハビリテーションでは.心拍数.最大酸素摂取量.自己疲労などの代謝指標から運動強度を判断することができます。 このうち.最大酸素摂取量は最も実施が困難な項目です。 心拍数と運動強度の関係は.直線的で比例関係にある。 しかし.冠動脈バイパス移植を受けた患者は.術後かなり長い間.カルシウム拮抗薬などの薬を服用しなければならず.心拍数に影響を与えるため.運動強度を客観的に反映させることができません。 冠動脈バイパス術後の患者さんには.トーキングエクササイズレベルを使用して運動強度を管理することをお勧めします。
おしゃべり運動レベル：運動中に大きな息切れがなくおしゃべりを伴う運動強度が.トレーニングを生み出す適切な運動強度である。 もし.運動中に歌えるとしたら.それは運動強度が十分でないことを示しています。
(3) 動作時間：1回のリハビリテーションに要する時間です。 適応活動.心肺持久力トレーニング.リラクゼーション活動の3段階に分けることができます。 各段階の所要時間は.5～10分.20～30分.5～10分です。 適応活動としては.関節の屈伸や運動量をゆっくり増やしていくことです。 心筋虚血とともに急激な高強度運動を回避し.筋肉や関節の損傷を防ぐことができます。 冠動脈バイパス術後の健康状態が悪い患者さんでは.適応活動を適切に拡大する必要があります。 心肺持久力トレーニングの運動は強度が高いので.運動を始めたばかりの患者さんには10～15分を超えないようにしてください。 リラックス運動は.運動後に感じる不快感を軽減するためのものです。 心拍数は.運動の開始時およびリラックスしている間は.速やかに正常な状態に戻す必要があります。 リラックス運動で心拍の回復が遅い場合は.状況に応じて運動強度を適切に下げる必要があります。
(4) 運動頻度：U動脈バイパス手術後の患者さんの運動初期には.間欠的な運動を推奨しています。 間欠的運動とは.運動と休息を交互に繰り返すことですが.その累積運動時間は.運動時間と休息時間の比率が1：1で.少なくとも規定の連続運動時間より短くならないようにする必要があります。
冠動脈疾患患者に対する間欠的運動の利点は.以下の通りです。
1）連続した運動とは異なり.休息時間中の乳酸の蓄積が抑えられるため.より高い運動強度を達成し.疲労が軽減される。
2）心拍数.静脈還流量.心内圧を繰り返すことができるため.主に心臓トレーニングの刺激回数が多いこと。 運動頻度とは.1週間に行うリハビリテーションの回数を指します。 リハビリテーション運動の効果を得るためには.患者さんは週に3回以上.各運動セッションの間に2日以上の間隔を空けずに運動する必要があります。 週3回の運動に参加している患者さんでは.2-3週間後に心肺耐容能の改善が見られ.通常6-8週間後に有意な改善が見られるという。 同時に.冠動脈バイパス移植を受けた患者さんには.運動効果を維持するために.継続的な運動の重要性を強調しています。 運動頻度を週1回に減らすと.10週間で得られた心肺能力の半分が失われる。 活動を完全に停止すると.5週間以内に獲得した心肺耐性をすべて失ってしまう。
3）運動プログラムの進行速度：運動プログラムの進行速度は.個人の最大体力.健康状態.年齢.目標によって異なる。 運動は心肺耐容能のために.開始期.改善期.維持期の3段階に分けて処方されます。
安静時の動悸.息切れ.胸痛.狭心症がなく.心不全がなく.心拍数が110-120拍/分以下.重篤な不整脈がなく.心電図で心筋虚血性変化がなく.STセグメントのダウンシフトが0.1mV未満なら帰宅して活動することが可能です。 初期は入院後と同様に日常生活を続け.その後.身の回りの世話や床掃除.野菜の買い物.料理.食器洗いなどの一般家事を加え.テレビ鑑賞などのリラックスできるレクリエーション活動も可能ですが.無理や緊張.興奮を避けることが大切です。 心臓手術の6ヵ月後には.仕事に復帰し.徐々に元の身体活動を再開することができます。 危険因子を減らし.再発を防止することが長期的なリハビリテーションの目的であり.身体の状態に応じて適切な屋内外の活動を行うことができます。
(1) 歩行：歩行時の速度.距離.時間のコントロールに注意し.少量から始めて徐々に運動量を増やしていく。
(2) 太極拳：太極拳は自然でゆとりのある運動で.冠動脈疾患患者のリハビリに適しており.一般に太極拳を簡略化した形で.初めは少量の運動で.徐々に運動範囲を広げ.時間を長くしていくものである。
(3) マッサージ：マッサージは.筋肉をリラックスさせ.血液循環を促進し.中枢神経系の機能を調整し.精神的緊張を和らげることができます。
(4) 自然療法：安定期には.森や高山.海辺などを散歩して手足を動かし.新鮮な空気を吸うことで.中枢神経系や呼吸器系の機能を高めることができます。
なお.運動の開始は厳重に管理し.医師が病状が安定していることを確認した上で実施することが望ましい。 また.運動中に呼吸困難.胸部圧迫感.胸痛が生じた場合は.直ちに症状を緩和する薬を服用し.安定した後に病院へ送る必要があります。
また.体だけのケアでは不十分で.心のケアはさらに重要です。 冠動脈疾患の患者さんは個性が強いので.手術後は生活や仕事のペースを落とし.感情をコントロールし.できることをやっていくことが必要です。 そうでなければ.状態が悪化し.さまざまな病気につながる可能性があります。 そのためには.心理的な適応力を高めることと.運動をすることが重要です。
(1) 患者さんの家庭環境の改善：患者さんの家庭環境は.日当たりがよく.温度と湿度が適切で.静かで快適で.騒がしい音を避けることが必要です。
(2）現実を直視し.自分の能力を客観的に把握し.能力以上のことを無理にせず.不利な状況を回避・適応しようとすること。
(3)忙しい中でも休息をとることを覚えましょう。 一日中ストレス状態にあるのではなく.仕事の後には音楽を聴く.将棋をする.絵を描くなど.神経系の緊張をほぐすための適切なレクリエーション活動を行うべきです。 人に優しく.簡単に感情的にならず.物事がうまくいかないときにも冷静になり.自分にとって調和のとれた生活・職場環境を作るように心がけましょう。
(4) 理解を深め.説得に耳を傾け.自分の考えや意見を頑なに主張しすぎないこと。 術後3ヶ月は.手術のトラウマを克服し.身体の回復を図るための大切な期間です。
(5)規則正しい睡眠：人間の体には体内時計があり.いつも不規則な生活をしていると.いろいろな病気がやってきます。 個人のスケジュールを作成することで.習慣やルーチンを作ることができます。 寝る前には.緊張を避け.リラックスできる音楽を聴き.寝心地の良いベッド.適度な明るさ.室温など.快適な環境を整えることが大切です。
身体的・精神的なケアが行われた後.手術に関連する部分で非常に重要なことがあります。
服薬管理。
抗凝固療法の種類.量.期間は人によって異なりますので.退院前に担当医に抗凝固療法の具体的な計画.服用する薬の名称.量.期間.注意事項などを聞き.自宅では医師の処方に従って厳密に服薬するようにしてください。 血管拡張剤は.医師の処方に従って服用を続けてください。 一度に多くの薬を購入することは避け.高温.強い日差し.多湿になる夏場は.薬の劣化を防ぐため.すべての薬を低温.遮光.乾燥の環境で保管する必要があります。
切開部のケア
切開部が治れば入浴できますが.刺激の強い石鹸は使わず.切開部の皮膚を無理にこすらないようにしてください。 切開した部分が赤く腫れたり.痛みを感じたり.にじみ出たりしたときは.できるだけ早く病院に行き.切開部の感染症がないかどうか調べてください。 自宅での最初の数週間は切開部位に違和感があり.くしゃみ.咳.急な体位変換.長時間の運動不足などで違和感が増すことがあります。 通常.1～2ヵ月後には違和感がかなり改善され.6ヵ月後にはほとんど感じなくなります。 冠動脈バイパス移植術の後.脚を長く切開することがありますが.切開部分の両側の皮膚に軽いしびれを感じ.治りが遅く.多少の違和感があるのは普通のことです。 切開した部分が治れば.締め付け感や浮腫み.しびれなどは徐々に消えていきます。 術後は下肢の浮腫を軽減するために.弾性包帯や弾性ストッキングを足に装着することが大切です。 ベッドの縁に脚を下ろして座ると.脚の切開部の水腫を引き起こしたり.悪化させたりする可能性があります。 下肢のむくみを取るには.小さなスツールの上に下肢を高くして座ります。 座ったり.横になったりして足を組むと.摩擦により切開部の回復に影響することがあるので注意しましょう。
冠動脈バイパス移植術は.患者さんにとって大きなリスクを伴う手術であり.肉体的な苦痛だけでなく精神的な負担も大きい。 手術後も動悸がしたり.慎重で足腰が弱く.過度に緊張して帰宅する患者さんも少なくない。 患者さんには.術後の健康的な生活習慣を確立し.良い精神状態を保ち.感情を安定させ.一喜一憂しないよう指導し.前向きで楽観的な姿勢で治療に臨むよう指導し.ご家族の方は.最良の回復結果を得るために.患者さんのためにリラックスした良い生活環境を整えるよう心がけてください。