成人の鼠径ヘルニアの治療の原則は手術であり.現在の手術の選択肢はパッチ材を用いたtension-free repairである。 手術は2つのルートに細分化され.以前は開腹手術.つまりヘルニアが突出している鼠径部に切り込みを入れることで実現するのが一般的であった。 ここ10年.腹腔鏡手術の普及に伴い.一部の3次病院では腹腔鏡下tension-freeヘルニア修復術も行われるようになった。 腹腔鏡手術は低侵襲とされることが多いため.患者さんによっては好まれていますが.腹腔鏡手術の再発率の高さや全身麻酔の身体への影響も懸念されています。 しかし.開腹手術と腹腔鏡手術はどちらが良いのでしょうか？ 多くの医師の口からも見解が一貫していないため.ある程度の医療知識がある患者さんでも.どう選択したらいいのか分からず.悩んでしまうことが多いようです。 では.今日はこれを探ってみましょう。 まず.基本的にはどちらも同じで.パッチを使ってテンションフリーの修復を行います。つまり.どちらも鼠径ヘルニアが発生している部分にパッチを貼ります。 手術がきちんと行われ.パッチがきちんと貼られていれば.どちらの修理も結果は全く同じで.再発率も1％以下と非常に低いです。 両者の違いは手術のルートで.開腹手術は鼠径部を4～6cm切開して行うのに対し.腹腔鏡手術は鼠径部の上の下腹壁に0.5～1cmの小さな穴を3つ開けてレンズや器具を設置します。 前者は鼠径部の腹壁を切開するため.腹壁や精索への外傷が大きく.局所神経損傷の可能性が高いのに対し.後者は腹壁や精索への外傷が少ないため.術後の回復が通常より早く.神経損傷の可能性も少ないとされています。 腹腔鏡手術は.解剖学的な分離とパッチの配置をすべて直視下で行うため.腹膜前パッチ配置を行う一部の開腹手術よりも正確であり.このことが腹腔鏡手術が開腹手術に劣らない重要な理由となっています。 また.両側性ヘルニアや再発ヘルニアには腹腔鏡が非常に適していますが.これはなぜでしょうか？ 腹腔鏡の小さな穴が3つあるため.左右の同時手術が可能です。開腹手術は通常.左と右に1つずつ切開することになり.明らかに外傷が多くなります。再発ヘルニアの患者さんはすでに手術歴があり.腹壁の構造も多少変わっているので.外から解剖する開腹手術より腹腔鏡で見るほうが確かにわかりやすく.手術もしやすいのです。 また.腹腔鏡手術では.片側の開腹手術では不可能な対側を探査し.臨床的に顕在化していない対側潜行性ヘルニアを適時に発見することが可能です。 腹腔鏡手術の利点を考えると.腹腔鏡下ヘルニア修復術はすべての患者に適しているのでしょうか？ 答えは.確かに違います。 腹腔鏡手術では空間を作るためにガスを注入する必要があるため.安全に手術を行うためには全身麻酔が必要であり.すでに重症の心肺疾患を持つ高齢の患者さんに対する全身麻酔の影響は.開腹手術に用いられる半身麻酔や局所麻酔よりも大きく.これらの患者さんは腹腔鏡手術に不向きとされています。 次に.長い間大きなヘルニアが陰嚢に入り込んで難治性ヘルニアになっている方も.ヘルニア嚢に癒着している腸管を分離する必要があるため.腹腔鏡手術にはあまり適しません。 また.下腹部の大きな手術.特に前立腺や膀胱の手術の既往がある方は.腹腔内や修復した裂孔に癒着があるため.腹腔鏡手術にも適さない場合が多くなっています。 しかし.一般的には90％以上の患者さんが腹腔鏡下手術を受けることができます。 また.腹腔鏡手術は開腹手術に比べて全身麻酔や器具のコストが高く.さらに術者の熟練度が必要であるという欠点がある。 初期の報告では.開腹手術に比べて腹腔鏡手術後の再発率が高いとされていたが.実際には手術が成熟していないことが原因であった。 最後に.腹腔鏡手術と開腹手術の選び方についてまとめておきましょう。 1. 両側性ヘルニアや再発ヘルニアの患者.あるいは臨床的に反対側のヘルニアを除外できない片側性ヘルニアの患者には腹腔鏡手術が望ましい 2. 高齢で重い心肺疾患がなく.術後できるだけ早く通常の仕事や生活に戻りたい患者には腹腔鏡手術が望ましい 3. すでに重い心肺疾患がある高齢者には局所麻酔または半身麻酔での開腹手術が望ましい 4. 長い間陰嚢に入り込んだ巨大ヘルニアがある場合 下腹部の大きな手術.特に前立腺や膀胱の手術の既往がある方.手術費用を抑えたい方には開腹手術が好まれます。 実際.鼠径ヘルニアの患者さんの多くはどちらの方法も選択できますし.一般に鼠径ヘルニアの手術は開腹.腹腔鏡にかかわらず.外科クリニックでは非常に安全な日常診療となっていますので.患者さんは手術方法の選択についてそれほど心配する必要はないと思います。 開腹手術と腹腔鏡手術の両方を行うヘルニア専門医に相談することをお勧めします。 個別治療の原則に従い.それぞれの状況に応じて手術方法を最終的に決定し.この厄介な小さな症状を必ず解決するお手伝いをします。