腰椎椎間板ヘルニアとは.椎間板が正常な椎間板の境界を越えてずれ.神経を圧迫して.痛みや脱力感.神経節麻痺.皮膚分節の感覚分布の異常などを引き起こす疾患である。 腰椎椎間板ヘルニアは.臨床の現場や腰痛で非常によく見られるもので.椎間板ヘルニアだけでは腰椎椎間板ヘルニアとは言えません。 しかし.それに伴う治療手段の選択.手術のタイミング.手術の適応.手術方法などの問題は.より議論を呼ぶことになります。 今日は.腰椎椎間板ヘルニアに関する10の問題についてお話ししましょう。
1.椎間板ヘルニアと腰椎椎間板ヘルニアは同じものなのか？
誤り
椎間板ヘルニアとは.椎間板の線維輪が破れ.髄核組織が破れた部位から後方または脊柱管に突出（または脱出）した状態を指します。 これは本当に単なる病的変化.つまり画像診断の提示に過ぎない。 病気ではありません。
また.長期間の追跡調査でも.椎間板ヘルニアの有無と.その後の腰痛の発症や腰痛の期間との間に相関関係がないことが判明しています。
一方.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアが隣接する脊髄神経根を刺激・圧迫し.腰痛.片側または両下肢のしびれや痛みなどの様々な症状を引き起こす臨床症候群である。
これまでMcCulloch教授が提唱した診断基準では.
（1）腰痛よりも強い下肢痛で.主に坐骨神経支配域または大腿神経支配域に限局している.（2）皮膚節の異常感覚.（3）角度が正常の50％以下で直立挙足試験が陽性.または健側で直立挙足試験が陽性.
（4）筋肉を認めること.があげられてきました。 (4) 筋萎縮.筋力低下.知覚低下.腱反射低下の4項目のうち2項目.
(5) 臨床症状と一致する画像所見。
以上の診断基準と腰椎椎間板ヘルニアの病態的特徴から.腰椎椎間板ヘルニアは腰椎椎間板ヘルニアの病態変化（画像所見）だけでなく.対応する神経構造の障害による臨床所見.例えば放射状の分布を持つ痛みやしびれなどの特徴がなければなりません。
したがって.画像上明らかな腰椎椎間板ヘルニアがあり.腰.臀部.大腿部などの局所痛もあっても.神経の放射状分布のパターンがなければ.腰椎椎間板ヘルニアの診断には疑問が残ります。
2.腰椎椎間板ヘルニアの検査はCTが良いのでしょうか？
いいえ
MRIは診断精度や偽陽性率の点でCTより優れており.非侵襲的で多次元的.かつ放射線がないのが特徴です。
したがって.腰椎椎間板ヘルニアと診断され.それに対応する病歴と身体検査所見が陽性である患者には.CT.脊髄造影.CT脊髄造影を代替検査として選択する画像検査としてMRIが好まれます。
3.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療ではベッド上安静が必須か？
いいえ
急性腰痛患者の安静は.日常活動の維持継続よりも利点（痛み.機能回復）が少なく.腰椎椎間板ヘルニア患者の安静と活動維持にほとんど差はないことが推奨されています。
これらの見解と一致する文献は多く.厳密なベッドレストを提唱する研究はほとんど報告されていません。 このことから.ベッドの安静は必須ではなく.1センチも動くのが困難なほど痛みや機能障害が強くなければ.人為的に活動を制限して厳密にベッドの安静を要求する必要はないことがわかる。
4.腰椎椎間板ヘルニアの治療に強化脊髄造影法による硬膜ホルモン様注射（ESI）は必要でしょうか？
はい
薬物療法と比較して.経孔的ESIは有用性比率が高く.短期的な疼痛コントロールに有意に有効で.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア患者の臨床機能予後を改善させることができます。 腰椎椎間板ヘルニアの種類によって.ESIの予後には統計的に有意な差はない。
5.症状のある腰椎椎間板ヘルニア患者には保存的治療が好ましいか？
はい
腰椎椎間板ヘルニアはある程度自己限定的であり.症状が軽い場合は手術と保存療法のどちらが機能改善につながるか.また保存療法は患者にとって手術のリスクを避けることができます。
神経根圧迫や神経障害の陽性徴候がある神経原性疼痛で.画像診断により椎間板ヘルニアが臨床症状と適合することが確認され.症状が6週間以上持続する場合には.手術は非外科的治療よりも効果的である。
精神科的なうつ病の患者さんでは.手術療法を行うと機能予後が悪くなり.悪化することに注意が必要です。
6.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法は早ければ早いほど良いのか？
間違い
腰椎椎間板ヘルニアの症状の期間が長いほど.手術であれ非手術であれ.最終的な治療成績は悪くなりますが.治療前の病気の長さには関係ありません。
症状が重く.外科的治療が必要な腰椎椎間板ヘルニアの患者さんには.6ヶ月以内の手術が推奨されます。 早期の手術（6ヶ月～1年）により.術後の回復が早く.長期的な神経機能の予後も良好であることが示唆されています。
したがって.腰椎椎間板ヘルニアの治療は.手術であれ非手術であれ.早期に介入すべきであることを.患者さんと整形外科医の双方が認識することが重要である。
7.foraminoscopyの効果は.必ずしも従来の手術の効果よりも優れているのでしょうか？
いいえ。
厳選された適応症の患者さんでは.椎間板内視鏡治療は開腹手術と同じ結果を得ることができます。
また.椎間板切除術を除けば.経皮的椎間板切除術と従来の開腹椎間板切除術の成績に有意差はない。
また.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症に対する内側滑膜切除術が機能的予後を改善することを支持する臨床的根拠はない。
8.腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の患者を選択した場合.脊椎固定術を行わなければならないか？
いいえ
椎間板切除術を受けた患者の70％が1年以内に仕事に復帰できるのに比べ.固定術を受けた患者の45％しか復帰できない。
6-7年後の成績は核出術より固定術の方が多少良いですが.その差は大きくなく.固定術は難しく.合併症も多いのです。 若年者では.融合手術を検討してもよい。
9.髄核ヘルニア-線維輪破裂の小さい患者さんでは.手術の方が良いのでしょうか？
はい
エビデンスレベルがクラスIの研究では.術中に見たものが最終的な結果に最も密接に関係していることが示されています。 髄核ヘルニア-線維輪破裂が小さい患者は.最良の結果.最低の再発率（1％）.最低の再手術率（1％）である。
また.髄核ヘルニア-線維輪が無傷の患者さんは.再発率10％.再手術率5％と.次に良い結果でした。 髄核ヘルニア-線維輪大破の患者さんは.再発率27％.再手術率21％と予後が悪く.髄核未破裂-線維輪無傷の患者さんは.最悪の予後でありました。
10.腰椎減圧術後のグルココルチコイドやフェンタニルの使用は.患者の術後疼痛を改善させるか？
いいえ
グルココルチコイドやフェンタニルを服用している患者では.術後短期間では腰痛に統計的に有意な改善が見られますが.術後1年では.グルココルチコイドやフェンタニルを服用している患者とそうでない患者の間で.足の痛みの改善度合いに統計的に有意差は見られませんでした。
したがって.腰椎除圧術後のグルココルチコイドまたは/およびフェンタニルの使用は.患者の術後の長期的な痛みを改善するために推奨されるものではありません。