精索静脈瘤は.精索静脈の血流が停滞し.精索の僧帽弁（静脈叢.異常伸長.拡張.蛇行）が生じたものです。
I. 有病率
精索静脈瘤の有病率は男性人口の10～15％で.そのほとんどが若年層であり.そのうち21～41％が不妊症で受診しています。 主に左側に発症しますが.両側性に発症することも珍しくありませんが.近年では両側性精索静脈瘤の発症率が40％以上に達することが分かっています。思春期前の青年に静脈瘤が発生することは稀です。
病因と病態
精索静脈は.内精索静脈.外精索静脈.精管静脈から構成されています。
精巣と精巣上体の静脈が形成する末端精索叢は鼠径管で1-2本の内精索静脈に収束し.後腹膜の上方に続き.左精索静脈は直角に左腎静脈に入り.右は右腎静脈の約5cm下の鋭角に下大静脈に入っている。 外精索静脈は挙筋静脈からなり，鼠径管外輪で精索静脈を出た後，下腹壁静脈，上腹壁静脈，表在陰部静脈，深在陰部静脈に入り，最後に外腸骨静脈に合流する． 精管静脈は内鼠径管輪で精管とともに骨盤内に入り.内腸骨静脈に合流する。
精索の静脈はコースが長く.弁の発達が悪い.損傷している.不完全である.静脈の壁の平滑筋や弾性線維が弱い.などの場合には.内圧が上昇し血流が阻害されて精索静脈瘤ができやすくなります。 左側の静脈瘤が多い理由としては.1.左精索静脈が右より8～10cm長く.左側の静脈圧が右より大きい 2.左精索静脈が左腎静脈に直角に注入されている 3.左精索静脈が左腎静脈に注入されている 4.左精索静脈が左腎静脈に注入されている 5.左精索静脈が左腎静脈に注入されているが.右精索静脈が右より長く.左精索静脈は右より大きい 6.右精索静脈は.右より大きい。 右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を圧迫して左精索静脈の戻りを阻害し.いわゆる遠位クランプ現象が形成される場合があります。S状結腸の膨張により左内側精索静脈が圧迫されることがある。 精索静脈自体の疾患：静脈壁とその周囲の結合組織の脆弱化.挙筋の未発達 8． 直立姿勢が精索静脈の逆流に影響する
腹腔内や後腹膜の腫瘍.水腎症.上精索静脈を圧迫する異質な血管なども血流が悪くなり.精索静脈瘤の原因となることがあります。 特に腎臓腫瘍では.自身の機械的圧迫に加え.腎静脈や下大静脈のがん性血栓症が起こり.静脈瘤が発生することがあります。
不妊症の男性の約4割に精索静脈瘤があり.その約半数で手術後に精液検査の結果が改善されます。 精索静脈瘤が不妊の原因となるのは.1.精索静脈の血液停滞により精巣の局所温度が上昇し.精細管の変性が造精に影響する.2.血液停滞により精巣の血液循環が悪くなり精巣組織へのCO2蓄積が造精に影響する.3.腎静脈から左内精索静脈に戻る血液により副腎と腎臓から分泌されたステロイド等の代謝物が戻ってくる.などがあげられます。 ステロイドは精子形成を阻害し.カテコールアミンは慢性的な精巣毒性を引き起こし.5-ヒドロキシトリプタミンは血管収縮を引き起こし.早期の精子流出をもたらす。 4.左側の精索静脈瘤は右側の精巣の機能に影響を与える。なぜなら両側の精巣間の静脈に交通枝が豊富にあり.左精索静脈学の英語の毒物は右側の精巣での造精に影響することができるからである。
通常.臨床の場では精索静脈瘤のある患者には精液検査をルーチンに行うべきである。 その結果.ほとんどの患者さんで精子数の減少.精子運動率の低下.未熟精子や先天性精子の増加.重症の場合は無精子であることがわかりました。
精索静脈瘤患者の精巣における組織学的変化の研究では.精索静脈瘤の造精上皮が落屑し.精母細胞および造精器の配列が徐々に減少していることが示されている。 重症例では.精原細胞が失われ.支持細胞（セルトリ細胞）だけが残り.多核巨細胞が見られるようになります。 精管の壁はガラス状で.内腔は狭窄し.間質中のライディッヒ細胞の一部は変性し.その他は増殖し.血管には硬化性変化が見られる。 精子製造障害は.主に初生精母細胞や精母細胞の段階で発生し.患側で顕著になります。
クリニカルプレゼンテーション
病歴：原発性精索静脈瘤では男性不妊症.続発性精索静脈瘤では腎腫瘍や水腎症などの原疾患の既往がある場合があります。
症状：主に立位で陰嚢が膨張し.局所的に腫脹感と痛みを伴い.下腹部.鼠径部.腰部に放散することがあり.労作や長時間の立位で症状が増悪し.安静時に横になると緩和または消失することがほとんどです。 静脈瘤の程度と症状が一致しないこともあり.時には神経症状を伴うこともあります。
徴候：立位で陰嚢が片側だけ膨張し.睾丸が下垂し.ミミズ状の静脈瘤が見えるか触知できる状態です。 陰嚢を横にしたり.抱え上げたりすると.拡張した静脈の塊は収縮し.直立した状態で再び充満します。 二次性静脈瘤は立位では縮小せず.時に腎臓の肥大が触知されることがあります。
IV. 症状
明らかな徴候や症状がある患者さんは.診断が容易です。 静脈瘤の程度は通常3段階に分類されます。1度：静脈瘤は局所的には触知できないが.息を止めて腹圧を上げると触知できる.バルサルバテストと呼ばれる検査.2度：静脈瘤は普通に立った状態で触知できるが外観は普通.3度：静脈瘤は陰嚢表面に見え.柔らかいミミズ腫れを触知することができる.などです。
原発性精索静脈瘤は水平位で消失することもありますが.消失しない場合は続発性精索静脈瘤を疑う必要があります。 この場合.同側の腰部腹部の精査.Bモード超音波検査.IVUまたはCTやMRIを行い.後腹膜腫瘍や腎腫瘍の圧迫によるものかどうかを判断する必要があります。
バルサルバテストも陰性ですが.超音波検査.核医学検査.カラードップラー検査で軽度の精索静脈瘤が発見されることがあります。 不顕性静脈瘤の診断は標準化されていませんが.一般に静脈の直径が2mmを超えると不顕性.5mmを超えると臨床的と考えられています。
精索静脈瘤の検査には.ドップラー超音波聴診.赤外線接触式陰嚢熱測定.リアルタイムBモード超音波検査.ラジオアイソトープ99mTc陰嚢血流スキャン.選択的腎静脈・内精索静脈造影などがあります。 内精神静脈造影は信頼性の高い診断方法である。 局所麻酔で大腿静脈から内精索静脈にカニュレーションを行い.セルディンガー法で行われます。 その結果は.軽度：内精索静脈の長さが5mmまでの造影反転.中度：L4-5レベルまでの造影反転.中度：陰嚢への造影反転の3段階に分類される。 この方法は.精索静脈瘤の診断や治療の指針として用いることができますが.結局のところ.臨床的に特に必要とされていない介入的な診断方法であり.一般診療では推奨されない方法です。
V. 鑑別診断
I. フィラリア性精子無力症
フィラリア症の流行地に居住したことがあり.下腹部や腰部に放散する激しい陰嚢痛の急性発作.あるいは鈍痛や腰部不快感.精索や精管の下端付近に圧痛を伴う硬結がある場合。 結節の病理学的検査では.虫や好酸球.リンパ球が浸潤した肉芽腫が認められる。
フィラリア性リンパ性静脈瘤
活動時に増大する陰嚢の不快感や腫れ.陰嚢の腫れ.太くねじれた拡張した精索を伴うフィラリア性精索癆の再発の既往がある。 精索の下部に小さい索の塊があり.動作時や立位で顕著に現れ.安静時や仰臥位では減少し.早期透過光検査が陽性で.古い症例では陰性のこともあります。 睡眠後に末梢血中にミクロフィラリアが検出されることがあります。
精管および精巣上体の結核
精巣上体端が不規則に肥大・硬化し.硬結を触知することができる。 一部の患者では.精巣上体が陰嚢に付着し.膿性洞路を形成する。
VI. 治療
非外科的治療：無症状または症状が軽い場合は.陰嚢固定具.局所冷湿布.骨盤や会陰の鬱血を引き起こす過度の性交を避けるなどの非外科的治療が推奨されます。
外科的治療：日常生活や仕事に支障をきたすほど症状が重い場合や.外科的以外の治療で症状が緩和されない場合は.外科的治療を行う必要があります。 また.著しい精索静脈瘤や精液の異常がある方.不妊症の方も手術の適応として検討する必要があります。
従来は.軽度の静脈瘤であれば性成熟後に自然治癒する場合もあると考えられていたため.無症状で生殖機能に影響のない軽度の静脈瘤は放置しておいてもよいとされていましたが.現在では.性成熟後に自然治癒する場合もあります。 不顕性静脈瘤の研究が進むにつれて.不顕性静脈瘤も精巣機能に影響を及ぼすと考えられるようになり.すべてのタイプの静脈瘤の患者さんを積極的に治療することが必要になってきました。 青年期の精索静脈瘤は.将来の生殖能力を損なわないために.できるだけ早く手術を受けるべきだとさえ言われています（Haselberger, 1982）。
従来の治療は.開腹手術が基本でした。 手術の原則は.内精索静脈を後腹膜.内鼠径管輪の高さで結紮・切断することです。 内精索静脈の高位結紮術は.通常.鼠径部の斜め切開と陰嚢内の拡張した静脈の部分切除で行われます。 男性複合不妊症の場合は.精巣生検を併用することが望ましいとされています。
精索静脈瘤に対する性内精索静脈塞栓術も報告されているが.特殊な設備と技術が必要であり.塞栓物質が循環系に流出する危険性があるため.広く行われていない。 さらに.精索静脈迂回術や精索筋管折りたたみ術も可能です。
外科手術のルートがあります。
腸骨窩と鼠径管を経由する後腹膜の2つのルートが主で.シャントの追加は必要ない。 この手術の失敗は.静脈分枝の見落としや内精索の損傷が主な原因です。
1.経腸骨窩後腹膜精索静脈高位結紮術
精巣動脈を温存するタイプと.精索全体を結紮するパルモのタイプがある。 Palmo法は精巣動脈・静脈の同定が不要で簡便であり.精巣萎縮の報告もない。
精巣萎縮を伴う精索静脈瘤の場合.精巣萎縮の回復は手術が成功した場合のみ可能で.術後再発の場合は精巣萎縮は元に戻りません。 したがって.精索静脈瘤の結紮に失敗すると.精巣動脈の高位切断よりも精巣へのダメージが大きいため.精索静脈瘤は軽度の手術ではありますが.目的の治療目的を達成するためには繊細な外科手術が必要で.そのための手術は経験豊富な外科医を選ぶことが肝要となります。
精索静脈瘤による不妊症には.内精索静脈瘤の高位結紮術が最も効果的な治療法である。 以前は精索全体を結紮していましたが.最近は特に生殖能力の回復を目的とする場合.精索を遊離して保護する傾向にありますが.技術的な理由で不可能な開業医も相当数います。
低侵襲針式腹腔鏡下精索静脈瘤結紮術
腹腔鏡下精索静脈瘤結紮術は.侵襲が少なく回復が早いという利点がある手術です。
精索静脈瘤の患者さんは.これ以上身体的・精神的な負担をかけないために.以下の適応・禁忌を守って手術に臨む必要があります。
1.効能・効果
1.精液検査異常の存在.病歴や身体検査は.生殖能力.正常内分泌検査.女性の不妊検査に影響を与える他の疾患を見つけなかった異常所見のない.精索静脈瘤の重症度にかかわらず.限り精索静脈瘤の診断は一度確立されているとして.適時手術する必要があります。
2.重い精索静脈瘤は.陰嚢の腫れの痛みの後に感じているより多くの立っているなどの明らかな症状.身体検査は.精巣明らかな収縮を発見し.不妊があったとしても.患者は治療を希望している手術も検討することができます。
精索静脈瘤患者の前立腺炎と精索静脈瘤炎の発生率は著しく増加し.通常の2倍となっているので.この2つの病気が同時に存在し.前立腺炎が長期間治癒しない場合は.精索静脈瘤手術を提唱する人がいる。
思春期精索静脈瘤については.精巣の病的・進行性変化をもたらすことが多いため.精巣容積減少を伴う思春期精索静脈瘤はできるだけ早期に手術で治療し.成人期の不妊予防に役立てることが提唱されるようになりました。
5.軽度の精索静脈瘤の場合.精液検査が正常であれば.定期的に経過観察する。 精液検査に異常があり.精巣が縮小し.感触が柔らかくなったら.速やかに手術する。
2.禁忌事項
1.第二精索静脈瘤。
2.側枝の逆流が悪い場合は一次性精索静脈瘤とする。
2.経鼠径（けいろう）ルート
従来の経鼠径部精索結紮術後の再発率は5％～45％.精索亀裂の発生率は3％～39％であり.精巣動脈損傷の可能性も高くなります。
精索静脈瘤不妊症の手術後の精液改善率は50％～80％.全体の妊娠率は25％～31％で.手術をしない場合の12％の2倍以上となることがあります。 精液の改善率や妊娠率に影響を与える要因は多く.年齢.罹病期間.手術前の精液の質などが関係する。 術前の精子数が10×109/L以上であれば.術後の精液改善率は85％.妊娠率は70％となりますが.術前の精子数が10×109/L未満の場合は.精液改善率は35％.妊娠率は27％にとどまります。 無精子症は.手術後に生殖能力が回復する可能性はほとんどありません。 不妊症や精液の異常を伴う精索静脈瘤は.症状の重さに関わらず手術の適応となります。 また.将来の生殖能力を損なわないために.思春期の早い時期に手術を行うことを提唱する人もいます。 精索静脈瘤が目立たず.生殖能力が正常であれば.手術は必要ない場合もあります。
左腎静脈から左内精索静脈への血液の逆流は精索静脈瘤の重要な病態変化であるため.陰嚢から精索静脈瘤を取り除く手術だけでは理想的ではなく.現在はパルモ手術と呼ばれる内精索静脈の高位結紮術が好まれ.通常はシャントなしとされています。 手術の失敗の主な原因は.静脈の分岐を見落とすことです。 精索は慎重に剥離し.保存する必要があります。
3.インターベンション治療
下大静脈と左腎静脈から左内精索静脈にカテーテルを挿入し.5％タラ肝油ナトリウムやスチールリング付きゼラチンスポンジを注入してこの静脈を塞栓し.精索静脈瘤の治療を行っています。
デメリット：静脈が奇形で側副血行がある場合.静脈瘤は若い男性に多い疾患で.一般に若い男性の約10％が静脈瘤を持ち.90％以上が左側に位置しています。 精索静脈瘤は.様々な原因で精索の気管静脈が拡張.蛇行.伸長する病態である。 精索静脈瘤の患者さんの多くは.乏精子症と無精子症を併発しており.生殖能力に影響を及ぼす可能性があります。
術後成績の評価
精索静脈瘤治療後の生殖能力の回復は.主に精巣の損傷の可逆性の程度に関係し.必ずしも元の静脈瘤の程度と平行しているわけではありません。 内精索静脈の高位結紮術を行った人の大半は.程度の差こそあれ精液の質が改善し.良好な結果を得ていますが.精液の質が改善しない少数派の人は.静脈の不完全な手術結紮や動脈の誤結紮に加えて.本来の造精機能が不可逆的に損なわれていることがあります。 手術による結紮治療後半年から1年で.約50％から85％の患者さんで精液の質が著しく改善し.受胎率は30％から70％であると報告されています。 そのため.精索静脈瘤の術後受胎率を向上させるためには.経験豊富な外科医を選択することが不可欠である。 これは.精巣の精子生成に対する損傷の程度を術前に変えることができないためで.治癒率を高めるためには経験豊富な外科医を選択することが可変的である。