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今日は.「腰椎椎間板ヘルニア」に関する投稿をまとめましたが.残念ながら.このよくある症状を包括的に理解するためのモデルとなる投稿を思いつくのは難しいです。 これらの投稿の大半は完全な臨床情報を提供しておらず.正直なところ.私の回答のいくつかは「絶望」と呼ばれるある種の感情に染まっています。なぜかというと.インターネットの限界.ネットユーザーの医学知識への不慣れ.そして「腰椎椎間板ヘルニア」の診断と治療に対する現在の誤解のせいです。 “腰椎椎間板ヘルニア “の診断と治療において.インターネットの限界.ネチズンの医療知識への不慣れさ.そして誤解があるためである。
そこで.参考価値のある記事をまとめるとともに.私が長年「腰椎椎間板ヘルニア」の診断・治療でよく遭遇する問題点を書き出し.皆様のお役に立てればと思います。 椎間板ヘルニアにかかることを心配されている方.すでに椎間板ヘルニアにかかったことのある方が.戸惑いや負担が少なくなるように.この投稿を参考にしていただければと思います。
腰椎椎間板ヘルニアの概念：
まず.「腰椎椎間板ヘルニア」と「腰椎椎間板ヘルニア」は全く異なる概念であることを明確にしておきます。
腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板の「突出」した形が空間的な配置や画像上に現れるもので.その多くは椎間板の体積が同じセグメントの椎骨の体積を上回っていると定義されます。 この認識の正確さは言うまでもありませんが（椎間板の弾力性や変形性により.生理的な状態では同じセグメントの椎骨の体積を超えることが妥当な場合もあります）.仮にこれが正しいとしても.画像上ではそのような「椎間板ヘルニア」が健常者に見られることがあるのです。 現実には.よく起こるいくつかのシナリオがあります。
まず.患者が腰痛で来院したのに.医師がよく診察せず.あるいは腰痛に対する理解が浅く.無謀にもCT検査を選択してしまうというシナリオが挙げられます。 医療機関によっては.腰痛患者の大半にCT検査を選択し.大半の患者の心理的ニーズにも応え.医療機関の収入も増えるという.Win-Winの関係になっているところもあるようです。 しかし.誰も「この患者さんは本当にCT検査が必要なのだろうか？ CT検査を選択する際に.本当に必要かどうかを自問する人はいない。 大多数の患者さんは.CTは高度な検査で.私は普通のフィルムはいらない.CTが欲しいと思っていますし.MRIのような「より高度な」検査は「よく見える」ので必要だとさえ思っている人が多いのです。 多くの患者は.MRIのような「より高度な」検査が「よりよく見える」ので必要だとさえ思っているのです。
2つ目の.より一般的なシナリオは.患者がクリニックにやってきて.「先生.私は腰痛持ちなので.CTスキャンをお願いします」と言う場合です。 そうでなければ.まず身体検査を受け.「腰椎椎間板ヘルニア」であることが判明しなければ.CT検査をあきらめるように.医師は患者をわざわざ説得しなければならない。 これは困難でリスクの高い作業です。 なぜか？ 万が一.患者さんが将来.他の病院でCT検査を受け.異常が見つかった場合.医師と揉めて病院に来るかもしれないし.まれに誤診の可能性も本当にあるからです。 こうした懸念から.多くの医師は患者さんの希望に応じ.CT検査を行うことにしています。 CT検査で問題がなければ説明は簡単ですが.CT検査で「椎間板ヘルニア」と診断された場合.次は説明の仕方です。 一番心配なのは.腰の症状をすべてこのいわゆる「椎間板ヘルニア」のせいにすることで.一方では腰痛の本当の原因を無視し.他方ではこの「椎間板ヘルニア」に対して不適切な治療を行い.経済的負担を増やし.精神的負担を増やすことになる。
病院に行くときは.決して.自分の期待しているような診察をしてくれるかどうかを見極めようと躍起にならず.まず.医師の話を聞くことが大切です。 しかし.私は.どうしてもその医者を信頼できない場合以外は.最初に診てもらう医者の話を無理にでも聞くように.そして.その時は.その医者の予約を完全にスキップすることを強くお勧めします。 専門クリニックの医師の9割以上は.自分の専門分野での深い経験と専門知識を持った医師ですから.せっかく予約したのなら.まず自分の病気に対する医師の意見を聞いてみてはどうでしょうか？ 多くの場合.最初に触れた情報が必ずしも正確な情報とは限りません。
まず患者さんがはっきりさせておかなければならないことは.すべての機械検査にはそれを操作する人間が必要であり.さらに重要なことは.その結果を解釈し認識する人間が必要だということです。機械検査は常に病気の診断のための補助的なものなのです。 病気の診断には.常に医師が患者と詳細にコミュニケーションをとり.生の臨床情報を得ること.すなわち病歴聴取が必要であり.同様に重要なことは.古来よりほとんどすべての病気を診断する唯一の手段である医師の身体検査である。 これは.病気を診断する唯一の手段であり.決して機械ではないのです。
ある日.「椎間板ヘルニア」だと言って.CTスキャンを希望する患者さんが来院されました。 悪いことに.私の真面目さと学者魂が前面に出てしまい.言葉通り「軸足がぶれる」という罪を犯してしまい.さらにタイミング悪く2つの質問をしてしまいました。「どうして椎間板ヘルニアとわかるんですか？ 足は痛くないですか？ 焦る彼女を見て.私は「まず医師に患者を診てもらってから検査方法を選んでもらったほうが.盲目になってやってはいけない検査をしてしまうことがないですよ」と言った。 驚いたことに.彼女は青ざめ.「医者に会いに来たのであって.説教を受けに来たのではない」と.私が「説教」をしていると勘違いしたのだ。 私は謝りながら.絶対にお説教ではなく.本音を言ったのだ.診断の効率を上げるために患者さんのことを考えたのだ.と説明しなければならなかった。 それでも.医師と患者との調和は失われ.私は「くだらないことを言う」のをやめて.ひたすらCT検査を処方することになった。 私は.「大した問題ではないし.やっと目的を達したのだから」と言い.患者をじっくりと診ることはしなかったが.何か薬があるのだろうと推測し.彼女が診療所を出て行くのを見送った。 結局.彼女は病院のオンブズマン事務所に私の文句を言いに行くことはなかったから.それは近しいことだった。 しかし.彼女が自分の状態を本当によく知っていたのか.正しい情報を与えられていたのか.私にはわかりません。
何度も.自分の正しい診断と治療を貫き.患者の誤解に簡単に付き合わず.自分の診察も面倒になり.結局良くならないのに.なぜ悩むのだろう？ 患者の精神論に付き合って.フィルムを渡し.CTを渡し.適当に薬を処方して.自分は楽をした方が良いのでは無いか？ しかし.私はどうでしょう？ 脊髄外科医としての私はどうなのでしょう？ 私の責任はどこにあるのでしょうか？
背骨の問題は.背骨の問題ではないのです。
さて.「腰椎椎間板ヘルニア」という言葉に行き着きましたが.ここに「病気」という言葉が加わって.病気となります。 腰椎の椎間板の変性や破裂.椎間板の髄核の突出によって神経が圧迫され.腰痛や足の痛み.馬尾の症状などを引き起こす腰椎の病気です。 腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎の一番下の2節である腰椎4/5節.腰椎5/仙骨1節に発生することが多く.圧迫される神経根は主に坐骨神経を構成しているので.実は腰椎椎間板ヘルニアによる足の痛みの多くは坐骨神経痛とされています。 また.坐骨神経痛に該当しない下肢痛は.椎間板ヘルニアが原因でないことが多い。
1.腰痛や坐骨神経痛などの腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状がある
2.身体検査で感覚機能.運動機能.神経反射の低下など坐骨神経や馬尾神経の圧迫の徴候がある
3.坐骨神経痛の症状がない
4.坐骨神経痛の徴候がある
5.坐骨神経の圧迫がある
6.坐骨神経の圧迫がある。
3.補助検査で椎間板ヘルニアの存在が確認でき.補助検査の結果が症状と一致する
坐骨神経痛は.臀部から下肢への放散痛がより典型的な症状である。 また.ふくらはぎの外側や後面にしびれを感じることもあります。 咳や排便で症状が悪化することがあります。 大腿前面の痛みは坐骨神経痛ではありませんし.大腿内側や外側の痛みも坐骨神経痛ではありません。 坐骨神経刺激では.下肢の脱力感や足を引きずるような症状が多く.主に足のつま先を上げる.かかとを上げるなどの脱力が見られます。
次のような場合は.腰椎椎間板ヘルニアと診断できません。
1.椎間板ヘルニアの臨床症状を伴わない純粋な画像所見
2.腰痛や下肢痛で.坐骨神経症状はなく.CTでは腰椎4/5または腰椎5/仙骨1の「椎間板ヘルニア」が確認される。 “
3.明らかな腰痛や典型的な坐骨神経痛があるが.画像上では椎間板に異常がない
4.「腰椎椎間板ヘルニア」と診断する要素はあるが.発熱や安静時痛（安静にしても楽にならない）など他の症状も考慮すべきとされる。
腰痛の臨床的原因で最も多いのは.実は腰椎椎間板ヘルニアではなく.腰椎椎間板ヘルニアの占める割合はわずかなのに.なぜ腰痛を発症するとすぐにすべての患者がこの病気を考えるのでしょうか？ その理由は様々ですが.誤解を招く広告や椎間板疾患治療の商業化が大きな要因であり.その他にもCTやMRI検査の誤用や医師の診断レベルの限界などが挙げられます。
椎間板ヘルニアの治療法について質問される患者さんも多いので.以下に簡単に説明します。
8割以上の患者さんが.手術以外の治療で症状が緩和したり.長期的に改善したりするのですが.その方法がたくさんあり.とても混乱します。 この点については.思い当たる節がない患者さんが多いのではないでしょうか。 究極の解決策」「奇跡の解決策」「治療法」を求めているのは理解できますが.この病気には治療法はありませんし.万能薬も存在しないのです。 まず.ベッドで安静にして椎間板への圧迫を和らげ.神経根への圧迫を軽減し.神経根の炎症を抑えることで.症状を大幅に緩和させることができます。
2.薬物療法.消炎鎮痛剤.独自の漢方薬.神経栄養剤
3.牽引や推拿.手技療法は慎重に行う必要があり.椎間板脱につながる症状の悪化のケースがある
4.硬膜外閉鎖療法
5.経皮穿刺.吸引.核溶解.ラジオ波.レーザー.オゾンなどの方法を使ってディスク減圧
3ヵ月後 3ヶ月以上の非外科的治療が有効でない場合.仕事や生活に影響を及ぼす激しい痛み.安静にしていても痛みが取れない場合.下肢の筋萎縮.筋力低下.四肢機能障害などがある場合.外科的治療を検討する必要があります。 馬尾に排便・排尿障害や性機能障害などの症状が出た場合は.早急に外科的治療が必要です。 手術療法は単純椎間板切除術を基本とし.症例によっては椎間体癒合術を同時に行うこともある。
多くの外科医は.椎間板切除術に100年近く使用されてきた伝統的なopen revealing techniqueを使用し.確実で良好な結果を得ています。
ここ10年.少数の外科医（私のような）が.「ディスクスコープ」とも呼ばれる小切開内視鏡法を用いて椎間板切除術を行っており.2cm以下の切開で過度の筋肉剥離や椎骨や他の構造物の損傷を避け.手術による外傷を軽減し入院期間を短縮しています。 入院にかかる時間や費用を削減することができます。 デメリットは.手技が難しく.広く普及していないことです。
まとめると.「腰椎椎間板ヘルニア」は使い古された言葉で.診断や理解に誤解が多く.治療にも混乱をきたし.多くの患者さんを困惑させる原因となっています。 広告を鵜呑みにせず.普通の病院の医師に相談するのがよいでしょう。 ある薬で「腰椎椎間板ヘルニアが治る」「手術とさようなら」という宣伝は.バカバカしく.非科学的で.論ずるに値しないでしょう。