多くの腸疾患の重篤な合併症で.激しい腹痛.腹部膨満感.腹膜炎などを主徴とするびまん性腹膜炎を引き起こし.ショック症状を起こして死に至ることもあります。
発生部位：十二指腸.小腸.大腸
主な症状：激しい腹痛.腹部膨満感.腹膜炎.ショックで死に至ることもある
主な原因：消化性潰瘍.炎症性腸疾患など
病気の分類
発生部位により.十二指腸穿孔.小腸穿孔.大腸穿孔に分類されます。
消化性潰瘍.炎症性腸疾患.腸憩室.腸腫瘍.腸間膜虚血性疾患.絞扼性腸閉塞.陥入ヘルニア.内科的.自然発症.外傷性腸管穿孔など。
罹患の原因
消化性潰瘍.炎症性腸疾患.腸憩室.腸腫瘍.腸間膜虚血性疾患.絞扼性腸閉塞.陥入ヘルニア.内科的・自然・外傷性腸管穿孔など。
1.十二指腸潰瘍穿孔（せんこう
多くは潰瘍の病歴が長く.最初の痛みの部位は上腹部かサーベルの下にあり.すぐに腹部全体に広がるが.やはり上腹部は重苦しい。
2.大腸腫瘍穿孔症
大腸がんの患者さんでは.腹痛.貧血.腹部腫瘤.粘液.血便などの症状が.直腸がんの患者さんでは.頻便.便通の変化.便の変形・薄化.血便などの直腸の炎症.腸管の狭窄.がんの感染などの症状がみられます。 穿孔部位は.腫瘍による狭窄部や閉塞した腸の近位端にあることが多い。 腹部のCT検査で本疾患が示唆される。
絞扼性腸閉塞穿孔症
腸管穿孔は.腸閉塞が腸壁の血流障害や腸管の虚血性壊死を伴う場合に発生することがあります。 絞扼性腸閉塞は予後が重く.早期の手術が必要です。
絞扼性腸閉塞は.以下の症状がある場合に考慮する必要があります。
(i) 急激な腹痛の発生.激しい持続的な痛みで始まる.または増悪の発作の間に持続的な痛みがある。
(ii) 疾患の進行が速く.早期にショックが発生し.抗ショック治療を行っても顕著な改善が見られないこと。
(iii) 腹膜刺激症状.体温上昇.脈拍増加.白血球数増加の顕著な徴候がある。
(iv) 非対称性腹部膨満感.腹部の局所的な膨隆または触知可能な腫瘤（distended bowel mix）を伴うもの。
嘔吐は早期に現れ.激しく.頻繁に起こる。 嘔吐物.消化管減圧吸引物.肛門分泌物が血性である.または血性液が開腹により抜去される。
(vi) 積極的な非外科的治療により.徴候及び症状の顕著な改善が見られないこと。
(vii) 腹部X線検査で.経時的に位置が変化しない孤立した突出した膨張性腸管ミックスが認められる。
4.炎症性疾患による腸管穿孔症
クローン病
病因は不明で.自己免疫に関連し.消化管のどの部位にも発症し.多くは回腸末端に.分節的に分布する。 臨床症状は.発症の緊急性.病変の位置と範囲.合併症の有無に関係します。 発症は遅く.病歴も長いことが多い。 主な症状は.下痢.腹痛.低体温.体重減少です。 便潜血が陽性になることもありますが.通常は便に血液は混じっていません。 腹痛は通常.右下腹部または臍のあたりに起こり.通常は痙攣性で強くなく.局所の軽い圧迫痛を伴うことが多い。 慢性潰瘍の貫通.腸瘻.癒着形成がある場合.腹腔内腫瘤を認めることがあります。 不完全な腸閉塞を呈する患者もいる。 穿孔の発生率は1〜2％で.90％は回腸末端部.10％は空腸に発生する。 診断には大腸内視鏡検査やバリウム注腸が有効です。
急性出血性腸炎
腸管の急性炎症性病変で.病因がはっきりせず.血便を主症状とするもの。 主に空腸と回腸に存在し.まれに大腸と胃に存在する。 重篤な出血.壊死.穿孔が起こる可能性がある。 臨床症状は.急性の腹痛.腹部膨満感.嘔吐.下痢.血便および全身性の毒性徴候によって特徴付けられる。
腸管結核
結核菌の腸管侵入によって起こる慢性感染症で.病変は潰瘍性または過形成性であり.全身性結核の一部または肺結核と合併することがある。 病変は85％が回盲部に発生し.低体温.寝汗.衰弱.食欲不振などの全身症状に加え.腹痛.下痢や便秘.腹部腫瘤などが見られることが多い。 穿孔は.限局性膿瘍.腸瘻.急性腹膜炎の形成につながる可能性があります。
腸チフス穿孔
腸管穿孔は.S. typhiによる腸チフス熱の重篤な合併症の一つであり.高い死亡率を有している。 終末回腸で最も顕著であり.回盲弁から50cm以内に80％の穿孔が発生し.ほとんどが単発で.多発は10〜20％程度である。 腸チフスの確定診断がついた患者さんでは.急性びまん性腹膜炎と診断することは難しくありません。 しかし.腸チフス患者の中には.明らかな症状がなく.微熱.頭痛.全身倦怠感程度である患者も少なくない。 これらの患者に穿孔が生じた場合.ほとんどが嘔吐を伴う右下腹部痛と腹膜炎の徴候として現れ.急性虫垂炎穿孔と容易に誤診されることがある。 腸チフスの穿孔の可能性は.手術時に虫垂炎が穿孔周囲のみと判明した場合.回腸穿孔の有無を注意喚起する必要がある。 腹膜滲出液は腸チフス菌の培養に.血液は腸チフス菌の培養と肥毒反応検査に用いて.診断を明確にする必要がある。
病態の解明
腸の原発性あるいは二次性疾患により.腸壁の壊死や穿孔が起こり.腸内容物が腹腔内に流出し.急性びまん性腹膜炎.感染性毒性ショックを引き起こし.死に至ることもあります。
臨床症状
1.腸チフス.腸結核.クローン病などの原疾患に関連する症状。
2.腹痛.腹部膨満感。腹痛は突然起こることが多く.持続的でナイフのような痛みで.深呼吸や咳をすると悪化する。 痛みの程度は.腹膜炎の広がり具合に関係します。
3.感染性毒性の全身徴候 発熱.悪寒.心拍数増加.血圧低下.その他毒性ショックの徴候。
4.腹部検査腹部の呼吸が弱まるか.消えて.腹部全体に明らかな圧痛反発痛.筋緊張板状強直.打診肝濁音スケール消える.モバイル濁音があるかもしれない.腸の音が弱まるか.消えています。
診断の差別化
アンシラリー調査
病歴.症状.徴候.横隔膜下に遊離ガスを認めることがあるX線検査.腹部超音波検査.CT検査などから診断は難しくありません。 しかし.診断の過程では.穿孔の部位と原因を特定し.治療の指針とすることが重要である。
鑑別診断
急性びまん性腹膜炎を呈する関連疾患との鑑別。
(1) 急性膵炎 腹痛は上腹部の左側に多く.背部への放散があり.軽度の腹筋緊張.血清および腹膜穿刺液のアミラーゼの著明な上昇.X線検査で横隔膜下の遊離ガスがなく.CT検査で膵臓の腫脹と膵周囲滲出液が認められる。
(2) 急性胆嚢炎 右上腹部疝痛または発作的な増悪を伴う持続的な痛みで.悪寒.発熱を伴うもの。 徴候は主に右上腹部の圧迫痛と反跳痛で.時に肥大した胆嚢を触知し.マーフィーサインは陽性となる。 超音波検査で石灰沈着性または非石灰沈着性の胆嚢炎が示唆される。
(3）急性虫垂炎 急性虫垂炎は.通常.症状が軽く.腹部症状は通常右下腹部に限られ.レントゲンで横隔膜下の遊離ガスも認めない。
また.子宮外妊娠破裂.卵巣嚢腫捻転.原発性腹膜炎との鑑別が重要である。
病気の治療について
1.原疾患の基本治療
2.腸管穿孔の明確な診断 腸管穿孔の診断には.穿孔の部位と原因の解明が必要である。
3.穿孔は急性びまん性腹膜炎.感染性毒性ショックを引き起こし.死に至ることもあるので.診断されたら積極的に外科的治療を行う。
4.腸管穿孔の病因.穿孔部位.穿孔時期.腹腔内汚染の程度.患者の全身状態により.手術方法を選択すること。 穿孔修復.腸の部分切除.腸瘻造設を行うことができます。
病気の予後
腸管穿孔の予後は.治療のタイミングと適切な外科的介入によって決定されます。 早期に手術をすれば予後は良いが.手術が遅れると死亡率が高くなる。