大動脈炎は.大動脈とその主要な分枝が関与する慢性非特異的炎症性疾患で.血管の対応部位に狭窄.閉塞.動脈瘤性変化を生じ.治療が困難で再発しやすい。
2008年12月に.多臓器動脈閉塞を合併した胸腹部大動脈瘤症例を血管バイパス手術と内腔修復を併用したハイブリッド法で治療に成功したので報告する。 患者は.地元の病院で治療を受けたが改善せず.2008年8月に血圧が190/110mmHgに上昇した。 胸部および腹部のCTAでは.胸部下行大動脈の段階的拡張.左鎖骨下動脈起始部の閉塞.腹腔動脈幹下から腎動脈面下までの4本の動脈瘤が認められ.最大の偽動脈瘤は横断直径4.9cmであった。右腎動脈および上腸間膜動脈根は完全に閉塞し.後者はRiolan archによって供給されていた。 臨床診断は.多発性胸腹部大動脈瘤を伴う大動脈炎と.それに起因する多臓器動脈の閉塞性病変であるとのことでした。
2008年12月3日.腹部正中切開し.腹部大動脈.両腎動脈.上腸間膜動脈の人工血管バイパスを施行しました。 手術中.右腎臓の著しい縮小が認められ.関与した内臓動脈は.腹部大動脈と左腎動脈の正常な内腔の周囲にまで.周囲組織とひどく癒着していました。 2週間後.右大腿動脈から28-85mmの自己拡張型ラミネートステントを.腹部動脈幹下の4つの腹部大動脈瘤を完全に覆うように埋め込み.ステントの前端には15mmのベアステントを留置した。 ステント離脱後の少量のI型エンドリークは.拡張バルーンによる治療で完全に消失した。 血管造影では.両側の腎動脈と上腸間膜動脈に.あらかじめ作られた人工血管の橋渡しがうまく供給されていることが確認されました。 術後の血圧は正常で.食後の腹痛も消失した。 プレドニゾンを10mg/日で継続投与し.3週間後には沈降速度も正常となり退院となった。 退院後2ヶ月でプレドニゾンを漸減し.6ヶ月後のフォローアップではヘモグロビン.血圧とも正常で.現在は普通に社会人生活を送っている。
2.考察
本症例は複雑で治療が難しく.臨床的にも稀な症例である。 検査所見と手術所見に基づき.大動脈炎の典型的な兆候を示し.動脈の全層に重度の炎症性病変による拡張型と閉塞型の両方の動脈病変があり.右腎の著しい萎縮.腎性高血圧.慢性腸間膜血管不全.破裂への偽動脈瘤が顕在化している。 第一段階では.自縫製の三重分岐人工血管を用いて.腹部大動脈分岐部上から両腎動脈.上腸間膜動脈に逆行バイパスし.内臓動脈供給と腔内修復の固定部を解決し.第二段階では.右総大腿動脈を介して腹腔幹下に85mm長のラミネート自己拡張ステントを留置し.両腎動脈と上腸間膜動脈開口を含む4箇所の動脈瘤の閉鎖に成功。
この部位の病変に対する従来の手術法は複雑で大きなリスクを伴いますが.ハイブリッド手術の使用経験もまだ得られていないのが現状です。 ハイブリッド手術では内臓の血流が1～2本の血管に依存することが多いため.腔内グラフトのリリース時に正確な位置を確認することが不可欠であり.これを怠ると致命的な結果になりかねない。 2007年.Chiesaらは13例の大動脈ハイブリダイゼーション手術の14.9ヶ月後の中間追跡結果を報告したが.開腹手術と比較して有意な予後の優位性はなかった。 したがって.その臨床的価値を評価するためには.バルクハイブリダイゼーション症例と長期フォローアップの結果がまだ必要である。
枝血管を含む胸腹部大動脈瘤の一次修復に開腹ラミネートステントを使用することは.国内外の文献で報告されています。 内膜法の派生として.特定の複雑な病変における開腹手術支援内膜ハイブリダイゼーションの利点は明らかである。 内膜治療の適応を拡大し.開腹手術と内膜手術の両方の利点を併せ持つ.合理的かつ実用的で有望な治療法である。