強迫神経症に関するフロイトの理論には.対人関係概念の肛門退行型源泉人格への回帰と.強迫神経症を自我の構造の欠陥と解釈する二つの要素があり.矛盾している。 強迫行為に焦点を当てると.対人関係的な要因が異常な行動を引き起こす主要なポイントであることが理解できる。強迫性障害の人は自己評価する能力を欠いている。自己評価は.今度は自我の一部として.自我の行動を受け入れ.サポートする他者を必要とするのである。 以下の臨床例は.強迫性衝動の自己愛的機能と.それに対する精神力動的志向の適用によって生じる変化を示している。強迫性障害のDSM分類が.神経症.統合失調症.精神病性うつ病.器質性精神病に現れる非定型症状を含むのに対し.この論文は強迫性神経症における差別的な特定症状に焦点を合わせている。 フロイトは1926年の時点で.「抑圧.症状.不安」の解説の中で.強迫症状が患者に自己愛的な満足感を与えることを指摘している。「強迫神経症が構築したシステムは.彼が特に清潔であるか用心深いために.他の人より優れていると感じさせる」。 他者への優越感を感じ.それによって自己の利益に訴える” 強迫性障害の二次的利益は.同化における自我の葛藤を維持し.その結果.人格特性の一部として症状が形成されることである。 フロイトによれば.きれい好き.清潔好き.礼儀正しい.正確.経済的といった特質は.実は肛門欲の衝動に抵抗するために作られた反応なのです。 これらの性格特性は.見かけによらず.根底に無意識や心の中の葛藤があるのです。 その後.キネティックオリエンテーションの研究者の多くも.この考え方を採用している。 例えば.ホフマンは強迫神経症について.”現象学.障害の分類学.精神力学を反映した新書はほとんどなく.常識的なことが何度も繰り返される “とコメントしている。強迫神経症の精神力学に関する本の中で.ベネデッティは「フロイトのモデルは常にすべての精神力学的思考の根底にある」と述べている。 それらの著作を一瞥してわかることは.フロイトの著作の栄光に比べれば.いかに凡庸であるかということである。” ベネデッティは.フロイトの後継者たちはフロイトの価値を認めなかったものの.彼の理論を少しの疑問も持たずに受け入れ.受け継いでいったとコメントしています。 I. フロイトの精神論 フロイトの思想の中心はエディプス葛藤である。 性器期を迎えると.抑圧されていた去勢コンプレックスに触発され.自我の防衛闘争が始まる。 孤立.否認.空想（マジックシンキング）.合理化.合理化など.あらゆる防衛メカニズムを駆使して.自我はかつての肛門性欲期のレベルまで後退します。 そして.抑圧は成熟し安定した自我構造のための防衛メカニズムとして成功するのです。 構造力学的に見ると.自我の抑圧は超自我の深刻さと愛の欠如につながり.ますます自我の衝動が遮断されることになる。 これらの衝動は.アナル・サディスティック（反社会的.攻撃的）.アナル・セクシャル（肛門性）（汚物フェチ）.性器（自慰.同性愛・異性愛傾向）衝動である。 自我は次第に超自我に服従し.上記のような感情移入の対象と自己を同一化する。 強迫症状は.超自我と自我の対立を解決するための.自我の妥協の象徴的な手段となるのです。 したがって.フロイトは強迫行為の形態に関する限り.”自慰行為はより満足のいく抑圧の形態である “と主張したのである。 1996年.ジョラシュキーは洗濯マニアの象徴を次のように説明している。”手を洗うことは.一方では一見不思議な罪悪感を洗い流し.他方では手を洗うことは意識的に注意を引かない新しい形の自慰行為となりうる “と。 フロイトは精神の内部構造と葛藤に関心を寄せていたため.彼の理論では.神経症の超自我への内部依存が強調され.後に一般化した周囲への外部依存の見方とは異なっていたのである。 精神分析家は個人に対する心理学的な見方を維持してきたため.強迫神経症に関わる対人関係や相互作用のプロセスを無視する傾向があったが.フロイトは『ラット–マン療法』の序文でこうした側面を記述したが.これは十分に詳細かつ深いものではなかった。 フロイトは.患者の最初の分析について.次のようなメモを残している。彼は.自分には特に高く評価している友人がいること.その犯罪衝動に苛まれたときは.その友人のところによく行っていたこと.その友人はしばしば彼を精神的に支え.自分は非難されない行動をとる人間だと信じていたこと.彼が命を落としたのは.おそらく幼少期にたどった習慣であること.などを話した。 また.会の冒頭で.自分と同じような体験をした19歳の学生（当時は14歳か15歳）のことを話した。 この学生は自分に似ていて.うぬぼれが強く.自分は天才だと思い込んでいるという。 この例では.強迫衝動における対人関係の要素をはっきりと見ることができ.その力学を強迫神経症という行動障害の文脈でクイントは説明している。強迫性パーソナリティは.自己評価の能力がないため.自分の行動にも自分の考えにも依存できず.自分の行動を検証するために他人の認識と受容に頼る必要があるのである。 臨床的には.最も重要な人物に対する患者の絶え間ない質問という形で現れるのが普通である。 例えば.スクラブホリックの場合.自分の手が本当にきれいなのか確認できないため.他人（全く触れていないかもしれない）に汚染されたり.汚されたりすることを恐れ.手を洗い続け.その思いで常に苦しんでいるのである。 彼らは.他の人たちの助けを借りながら.この驚くべき体験を.通常受け入れられる現実に変えようとする。 その際.「他者」は自己の客体として機能する。 対人関係でいえば.自己の不完全な神経症を他者に受け入れてもらい.自己の構造の欠陥を修正するために.他者の承認と尊敬を得ようとするのがナルシシズムである。 障害の成り立ちについては.神経症患者は幼少期に両親を自分の一部として経験することができず.そのために自分の価値や後天的な能力を経験できないと考えています。 同様に.Janssenは強迫症状のダイナミクスを.共生と解離の葛藤に対処する方法.つまり.症状が一方で本来の対象との混合を防ぎ.他方で対象の喪失によってもたらされる脅威を補おうとすると述べている。Rudolfはこれを.神経症における脆弱な自己が対象を必要とし.その強迫メカニズムが感情的になだめることだと述べている。 それは.上記のすべての対象関係の崩壊と破壊を恐れているのです。 この観点から.強迫神経症の患者は.排他的な感情にアクセスすると同時に.それに対してひそかに反抗できるようにするために.他者を隠し.コントロールし.彼らを自分の一部にしようと努力するのである。 成熟が可能になるようなナルシスティックな共生関係を築こうとするのである。 マーラーによれば.良好な母子共生関係が自己同一性の獲得に必要な基本条件であり.ウィニコットによれば.乳児が母親をコントロールし.自分の一部として母親にアクセスする経験が.将来の対象を完全に区別するための前提条件であり.この見解はクイントとラングの臨床所見によって補完されている。 以下のケーススタディは.強迫神経症に適用されるサイコダイナミクスの理論と治療を説明するためのものです。 Aさんがセラピストと握手をしなかったのは.手洗いのしすぎで握手をすることに苦痛を感じたことと.他人に触れて自分を汚すことを恐れたからである。 彼女は口を半開きにして.まるで障害を持った子供のように座っていた。 彼女は口下手で.後にますます緊張するようになった。 Aさんはまず.「家で一緒にいるのは耐えられないから.お母さんがどうしても来てほしい」と言った。11歳の彼女は.いつも遊んで汚れてから帰宅していた。 母親からは「汚い」「迷惑だ」と叱られた。 この言葉が引き金となり.Aさんは自分の手とキッチンが確実にきれいになっていることがわからなくなった。 母親には.すべてをきれいにすることを求めている。 Aさんは.自分が何もしていないのに.お母さんが一番大切な人だと言っています。 母親が週末に家を空けるたびに.彼女はひどい思いをした。 血が出るまで手を消毒して洗っていた。 母親が家にいないときは.いつも外の誰かが気づいていて.自分のことをとても心配してくれているのではと不安になる。 彼女は.殺されることを恐れて.すべてのドアをチェックし続けた。 母親なしには生きていけないのだ。 院外での精神療法を5回ほど試したが.どの治療法も効果がなかった。 2.身の上話 Aさんは.姉の1年後に生まれました。 彼女は.自分は望まれない子供だった.男の子であるべきだった.2年後に生まれるべきだったと言っています。 母親の目には.落ち着きのない乱暴な子供と映った。 父親は家族の中で居場所がなく.家の中のことは一切手をつけない。 家族で言い争いになると.庭にこっそり隠れていた。 結局.Aさんの成長は2年遅れた。 おねしょのため.5歳まで保育園に入れず.7歳で小学1年生になった。 彼女に関して言えば.学校では誰も許せない。 学校を出てからも.批判を受け入れることができず.社会に溶け込めなかった。 だから.母親だけが唯一.仲良くできる相手だった。 母親が話を聞きに来たとき.心配でどうしていいかわからなかった。 娘たちをきちんと育てられなかったと自分を責めていた。 長女の出産後.すぐに次女が出てきたため.対応に追われたそうです。 今でも.娘がしきりに手を洗い.質問し.頑固に要求してくるのを感じ.我慢できない。 娘に車を貸してくれと何時間も懇願され.自分が必要なのにやっと貸してくれたこともあった。 3.象徴主義.空想（マジックシンキング）.サディズムにおける自己愛的機能 強迫的行動は.何度繰り返しても確実に成功しないことが特徴である。 強迫性障害の人は.自己認識や自己評価能力が未発達なため.他人からの承認を必要とします。 そのため.Aさんは手洗いやクリーニングの成否を判断したり.衣服に関するさまざまな事柄を独自に判断することができないのです。 母親に依存しすぎている。 11歳の時のエピソードでは.母親が自分の汚い姿を批判することに耐え切れず.強迫的に洗濯するようになるなど.母親の存在の重要性を示している。 強迫衝動の目的は.まさにこの外見上の欠陥を取り除くことである。 絆を深めたいという意味での象徴ではなく.絆を深めようとする意思を表しているのです。 週末.母親に一人残されたAさんは.血が出るまで手を洗い続け.殺されることを恐れている。 手洗いの意味を尋ねると.彼女は治療上の罪悪感や快感.自慰行為などは語らず.ただ.自分の体に侵入してくる汚れ.細菌.毒物などに対する恐怖心だけを語った。 したがって.強迫行為は象徴的なものというよりは.パラノイアの具体的な現れである。 さらにAさんの場合.1913年にフロイトが神経症として初めて記述した「触覚のタブー」や.自分の恐怖が殺人者を引き寄せるという思い込みなど.自我と外界の間の潜在的にもろい境界がはっきりと現れているのである。 錯覚（マジックシンキング）は.対象への妄想的なナルシスト的執着を明確に示している。 フロイトの神経症的な発想が.明確で首尾一貫した自己を持つ子供であったのに対し.空想思考は自己と対象が明確に区分されないことが特徴である。 これらの魔術的思考の概念は.患者の意思に反して独立性と物質性を獲得する。 自分の思考をコントロールする不思議な力の喪失と.ウィニコットの発達段階における自己愛的全能感（幼児は母親などの環境をコントロールできると信じているが.実際にはできない）との間に関連性を見出すことができるのだ。 自己愛システムが脆弱なため.母親依存部分の無思慮な行動により.内部環境と外部の現実とのつながりが確立されていない.あるいは十分に確立されていない状況に陥ってしまうのです。 それどころか.共生関係がうまくいくことは.自己と非自己を分離し.母と子の間に象徴的な差異を「橋渡し」するための必要条件なのである。 母親の回想で補足されたライフヒストリーから.Aさんが望まれない子どもであったことがわかる。 生まれたときから母親の負担になっていたため.十分な交流や共生ができなかったのです。 対象物をコントロールする」という感覚を十分に味わうことができず.Aさんは安心感の象徴である母親に完全に依存したままである。 共生関係の構築は.自己消滅の恐怖と結びついている。 自己の意志.攻撃性.自発性.性欲.虐待的な傾向などを抑制しなければならないだろう。 一般に.神経症を生む家庭は過酷で固定観念が強く.権威的な親が子供に絶対的な服従を要求する。 強迫衝動は当初の外的衝動から内的衝動に変わり.「他者への残酷さ」は外的から内的に移行し.懲罰的超自我が内的「他者への残酷さ」の主要な形態となる。 超自我に対応するのは.サディスティックで権威主義的.反社会的な自我の衝動となる。 対人関係に関しては.厳しい超自我が自我を抑圧してサディスティックにさせる主因ではない.という反対意見もある。 サディスティックな衝動は.重要な対象との関係を損なわないために.厳しい超自我と反応的に戦う主要な要因である。Aさんの場合.母親は実際には厳しく残酷ではなく.高い適応性を持っている。 しかし.次女であるA子さんには.手に負えない。 Aさんは.母親の愛情を求めることができないので.せめて強迫症状で母親を苦しめ.自分に気づいてもらうように自分を追い込んでいた。 他の多くの患者と同様に，Aさんも，母親と敵対するために強迫症状を意図的に利用することがあることをセラピーで認めている。 ウィニコットは.反社会的な傾向は.実は子どもが環境に自分を求めようとする試みであると考えています。 Aさんの場合.不潔.洗濯マニア.要求行動がこのような観点から研究できると主張している。 子どもは強制的に母親の気を引きたいのです。 ここでのもう一つの重要な要素は.すでに述べた権威や超自然的な支配・操作の幻想で.最初に存在する恐怖を制御し表現する役割を担っています。ウィニコットも.ここにはフロイトが想定したような一次的な自己愛が存在せず.むしろ母親への原始的依存があることに言及しています。 モルゲンタールが述べているように.このステップが十分に発達していないと.自我の構造的欠陥のバランスをとるために.個人の最も重要な二次的関係をまるで封印したかのように強固に保持してしまうのである。 この点は.強迫神経症患者の性格において.愛と憎しみが密接に結びついている理由でもある。 善と悪の境界線は十分ではありません。 このことから.強迫性障害の患者は.良い自己と対象物のイメージ.悪い自己と他の対象物のイメージをうまく区別できないのではないかという仮説が導かれる。 この分裂をきっかけに.ヤンセンは強迫神経症と境界整理の関連性を確立した。 確かに.サディズムの根源は「注目されたい」という欲求です。 4.成果と癒し フロイトが提唱し.現在でも広く受け入れられている強迫神経症の概念を.発展として対人関係や自己愛的な次元の概念を取り入れるべきと考えます。 ナルシシズムは最初から環境からの独立を意味するのではなく.その人の中に生まれたときから存在する全体性の欲求を意味するという考え方です。 共生的な体験と媒介の欠如を前提として.強迫神経症は自分自身の行動に頼ることができず.自己-対象として他者を要求し続けるのである。 彼らは.分離と自律性の確立のための前提条件である自己愛的な共生を求めて闘う。 逆に.成功した共生関係では.象徴は主対象とその距離をつなぐ橋となる。 強迫神経症の行動は象徴として機能しないが.対象のナルシシズムをコントロールしたり.少なくとも彼の注意を引くために.空想（マジック思考）とサディズムを組み合わせようとする都合のよい方法を見いだす。 このことは.Aさんの母親に対する行動とセラピーの両方に表れている。Aさんが当初セラピーに参加したがらなかったのは.母親との別れを恐れてのことかもしれない。 彼女の頭の中は常に家庭のことでいっぱいで.セラピーを軽んじている。 セラピストはAさんの軽蔑を容認し.Aさんは母親にしたのと同じように.強迫症状.進路.投薬歴.服装などについて延々と質問と報告を繰り返し.セラピストを苦しめるようになったのです。 例えば.こっそり薬を変えてみたり.余計な治療を加えようとしたり。 彼女にとって.隠れた喜びは.自分が注目され.ある事柄を誘発し.異なる視点を生み出すことができる努力の過程から生まれる。 ボーダーライン患者の治療と同じように.セラピストのサポート的な役割は非常に重要である 。 同時に.安全を意味する明確な境界線を求める闘争も行われます。 Quintは.説明的・対立的な戦略によって.自閉症の引きこもり.脱人格化.パラノイア.重度のうつ病.全般性不安などを引き起こした事例が多くあると指摘している。 その結果.彼女は大きな被害妄想の恐怖を覚え.病院から追い出されることを恐れるようになった。 このことは.彼女の手洗いの強要が.実は象徴的な「おままごと」ではなく.退行的な反復と広範な恐怖や攻撃的な緊張の緩和を結びつけようとしたものであることを示唆している。 このように自我に構造的な欠陥がある場合.敵意を解釈するのは技術的な誤りであり.対象喪失への恐怖や自己喪失につながる。quintは一般的な用語を用いて.OCD患者が自分の行動の効果を共感的に経験するように.セラピストが介入すべき.という治療的結論を導き出しています。 治療セッションの間.セラピストがOCD患者が自分の感情.情動.情緒をコントロールしていることを感じ取り.共感を通して患者に触れ.影響を受け.感動したことを知らせることができたとき.これは.1）抑圧された本能が蘇り.共感の中で意識に近づける必要がある.2）これらの患者は自分が何かを起こすことができると体験している.ことを意味します。 は成功した。 これは.新しい自己理解と新しいナルシスト志向の始まりです。