上海交通大学上海小児科病院呼吸器科 呂泉 咳は.各レベルの小児科に通院する小児の最も多い愁訴の一つであり.唯一または主症状で持続する慢性咳は.しばしば医師に十分に認識されない難しい治療問題である。 咳反射は.喉や下気道からの過剰な分泌物を排出し.吸い込んだ有害な粒子や異物などを取り除くための生理的な反射である。Shahnは.平均年齢10歳の健康な子供は.1日に10回（最大34回）.主に日中に咳をし.呼吸器感染症のある場合は1日の咳回数が増加する.と述べている。 健康な就学前の子どもは.1年に5〜7回の呼吸器感染症にかかり.1回が7〜9日間続くとすると.1年間に50日間も咳をすることがある。 このことから.咳はごく一般的な症状であり.しかも身体の正常な防御反射であることがわかります。 しかし.過剰で激しい頻繁な咳は.百日咳による顔面や眼窩周辺の濃厚な出血斑は表面的なものに過ぎず.激しい咳によって胸腔内圧が+40～+75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）に上昇し静脈血還流の急激な減少や循環静脈圧の急激な上昇が起こり.心不整脈.一時脳虚血の原因になることがあり.子供に有害な場合があります 不整脈.一時的な脳虚血.咳嗽性失神.頭痛.悪化すると気胸.胃食道逆流.腹直筋の破裂.肋骨骨折.ヘルニア等を起こすことがある。また.肺感染症（結核を含む）の拡大や肺の出血巣の再活性化など肺の基礎疾患が悪化することがある。 このような咳は.臨床医が関心を持ち.積極的に治療する必要があるのです。 慢性咳嗽は.小児科診療において「上気道感染」「気管支炎」あるいは「肺炎」と誤診される症状であり.様々な抗菌薬やグルココルチコイドによる治療が行われています。 上気道炎」「気管支炎」さらには「肺炎」と誤診され.様々な抗菌薬やグルココルチコイド.もちろん痰を抑える薬で治療される子供も少なくないのです。 咳は病気であり.ある薬を使わないのは「我慢できない」というような.診断の混乱と治療の盲点が見て取れるのです。 このたび，中国小児科雑誌編集委員会と中国医学会小児科分会呼吸器グループは，小児科臨床医がこのよくある症状に対する理解，診断，鑑別診断，治療をさらに改善し，合理的な診察と投薬の標準化を図る目的で，「小児の慢性咳嗽診断と治療に関するガイドライン（以下ガイドライン）」を作成しました。 そもそも.小児の慢性咳嗽の定義や診断基準は.国内外の文献で統一されておらず.臨床判断や診断.データの集計・分析・比較に直接影響するものです。 本ガイドラインでは.小児の慢性咳嗽について4週間を超える期間を定めていますが.これは米国胸部疾患学会（ACCP）が示す小児の基準と一致します。 また.本ガイドラインでは.小児の慢性咳嗽の一般的な原因や特徴について説明し.その治療の原則を提示しています。 IrwinとMadisonは長い間.慢性咳嗽を体系的に研究し.1981年には早くも咳嗽反射の解剖学的経路を診断の手がかりや考えとして用いることを提案し.2000年にはそれを改訂している。 この見解は.慢性咳嗽の診断と管理に関する2006年ACCPエビデンスベースの臨床実践ガイドラインに拡張されました。 解剖学的経路診断法は.段階的なアプローチを堅持し.除外項目や確実な原因を見逃すことがなく.成人の慢性咳嗽の診断を大幅に改善し.90％の確率で確定的な原因を特定することができるようになりました。 しかし.この診断方法は小児に完全に適用できるものではなく.同じ診断結果が得られるわけではありません。 例えば.先天性気管支肺異形成症やアデノイド肥大症は成人には見られないこと.小児は成人よりも各種呼吸器感染症や感染後の咳.上気道咳症候群（UACS）が多いこと.胃食道逆流による慢性咳嗽は成人より小児の方が比較的少ないこと.などが挙げられます。 胃食道逆流による慢性の咳は.成人よりも小児の方が少ない。 小児はダイナミックに発達しており.慢性咳嗽の原因は年齢によって大きく異なるため.診断と管理には複雑さと個別性が加わります。 小児では.環境要因が慢性咳嗽の大きな要因であり.例えば.家庭内での受動喫煙の危険性について臨床医は十分に認識していません。 これらのことから.子どもの慢性咳嗽にはそれぞれの特徴があり.子どもは大人の縮図ではないことがわかります。 小児の慢性咳嗽の病因が異なるため.必然的に治療薬も異なり.一般的に使用される咳止め・痰切り薬に対する小児の反応は成人とは異なり.小児の慢性咳嗽に対するコデインなどの中枢性咳止めやプロメタジンなどの抗ヒスタミン鎮静剤の使用は厳しく制限されており.小児の慢性咳嗽に対する薬剤の使用は極めて個別的で.小児臨床医は十分に認識すべき事項であると言えます。 中国における小児の慢性咳嗽の診断と治療に関するガイドラインの策定には.私たち自身の対応する疫学.臨床.検査.治療のデータが必要です。今日のガイドラインの策定には.さらに高度なエビデンスに基づく評定が必要ですが.小児コミュニティはこれらの分野で成人呼吸器コミュニティより大きく遅れています。基礎研究データはもちろん.小児の慢性咳嗽に関する前向き多施設大規模サンプル疫学調査データがまだないためです。しかし.私たちは しかし.そこで終わらずに.将来さらに上を目指すために.こうしたギャップを認識する必要があります。 本号のガイドラインでは.小児の慢性咳嗽の原因.年齢別の共通点と相違点.さらに重要な点として.小児の慢性咳嗽の時間軸と診断過程について.可能な限りエビデンスに基づく医学的見地から分析を試み.小児診療に有用な情報を提供することを目指します。 慢性咳嗽はまだ症状として残っていますが.診断と鑑別診断に焦点が当てられており.診断が明確であれば.おそらく異なる病因の慢性咳嗽の治療も解決されるでしょう。 慢性咳嗽は診断の終わりではなく.病因診断の出発点であるべきであり.またそうありうる。 この点で.このガイドラインが小児臨床医に少しでも啓蒙と示唆を与えることを期待するものである。