冠動脈造影の普及に伴い.患者や医師はしばしば.冠動脈造影が正常な典型的な狭心症発作に直面し.多くの疑問や課題を抱えています。 最近.冠動脈疾患の疑いで行われた40万件の冠動脈造影の研究によると.約70％の患者が典型的な狭心症発作を起こしたが.閉塞性冠動脈疾患は37.6％に過ぎず.50％近くが冠動脈狭窄のない狭心症発作だったという報告がある。
また.冠動脈造影が正常な狭心症患者では.冠動脈奇形を除外しても.かなりの割合で狭心症発作が再発・長期化し.心筋梗塞や突然死などの重大な心血管イベントを合併することさえあることが明らかにされています。 冠動脈造影が正常な冠攣縮性狭心症発作には.微小血管狭心症.冠動脈攣縮.心筋橋.心膜疾患.大動脈（弁）疾患.心臓外疾患の主に7種類の病態が関与しています。
1.微小血管性狭心症
心臓X症候群とも呼ばれ.典型的な労作性狭心症状を呈し.心筋虚血の客観的証拠を伴うが.冠動脈造影上有意な狭窄を認めない臨床症候群の一群である。 太い冠動脈（直径500μm以上）は冠動脈抵抗に5％以下の寄与しかしないため導管血管と呼ばれ.小前頭動脈（直径100-500μm）や小動脈（100μm以下）は流れ抵抗に主に寄与している。 冠動脈造影で証明できない抵抗血管の機能不全が.微小血管狭心症の主な病態生理の基盤である：。
(i) 痙攣につながる微小血管内皮機能障害。
(ii) 微小血管のアテローム性動脈硬化症。
(iii）炎症。
(iv) 神経機能障害：植物性神経機能障害.体性神経反射性疼痛機構異常など。
微小血管狭心症の診断基準。
(1)典型的な労作性狭心症の症状。
(2) 狭心症時の心電図または心臓負荷試験における虚血性変化。
誘発テストが陰性であれば.冠動脈のけいれんは除外される。
(iv) 冠動脈造影で心外膜血管に有意な狭窄を認めない。
微小血管狭心症の主な治療方針は以下の通りです。
症状の緩和：非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬やラノラジン.ニコランジルなどの新しい抗心筋虚血薬が望ましく.従来の硝酸薬は効果がないか.ほとんど効果がない。
(ii) スタチン系薬剤など内皮細胞機能を改善する薬剤。
(iii) 抗血小板剤。
体外循環療法：微小血管の灌流を高め.内皮細胞の機能を改善することにより.狭心症の症状を緩和する。
漢方特許薬：麝香通心滴下薬など。
2.冠動脈のけいれん
一般に.一過性のST上昇を伴う安静時の狭心症が特徴である。 ST上昇の有無は冠動脈の攣縮の程度に大きく依存し.非完全閉塞の攣縮ではしばしばST上昇抑制またはT波変化として現れ.重度の攣縮で血管がほぼ完全閉塞または完全閉塞した場合にのみST上昇を認める。 また.長時間の痙攣の繰り返しによって確立された側副血行や.閉塞性痙攣の持続時間が短いことも.ST上昇の欠如やST上昇の欠如の原因である可能性がある。 冠動脈の痙攣には.主に3つの病態生理学的メカニズムがある。
(i) コアメカニズム：血管平滑筋細胞の反応性.ROCK活性の上昇が関与する。
(ii) 病態基盤：血管内皮の構造的・機能的障害 (iii) 素因：内因性・外因性因子。
冠動脈攣縮の侵襲的診断基準。
安静時胸痛の臨床的特徴と一致する。
(ii) 冠動脈造影上.虚血性のない有意な狭窄があること (iii) アセチルコリン冠動脈内注入後.心電図上の虚血性変化を伴うかどうかにかかわらず.通常の胸痛又は胸部圧迫感と同様のエピソードを伴い.その後.冠動脈けいれんが緩和されると胸痛又は胸部圧迫感が軽減する冠動脈狭窄90％以上である。
冠動脈攣縮の非侵襲的診断基準（1つ欠落している）。
安静時胸痛の臨床的特徴がある。
心電図運動負荷試験陰性.または運動後の回復期に虚血性診断基準を満たすST上昇・低下などの虚血性変化がある。
(iii) 核医学的灌流心筋画像負荷試験で.逆再配置.すなわち負荷時の心筋灌流は良好だが安静時の灌流欠損を示す。
血管攣縮性狭心症の主な治療方針は以下の通りです。
症状の緩和：主にカルシウム拮抗薬.硝酸薬.ニコランジルなど。β遮断薬は労作性狭心症と併用しない限り禁忌である。
予後の改善：スタチン.ADP受容体拮抗薬などの脂質調整.抗血栓.内皮細胞機能改善など。
3.厳格な禁煙と発症要因の除去。
重症例にはインターベンション治療やICDの植え込みが検討されます。
3.心筋梗塞
冠動脈とその枝は通常.心臓表面の心外膜下脂肪の中か.深部の心外膜表面を走行する。 冠動脈の一部が心筋に囲まれた場合.心筋の部分を心筋橋.冠動脈の部分を壁冠動脈と呼んでいる。 心筋ブリッジとは.本来心外膜を走行するはずの冠動脈が心筋層を貫通することである。 臨床診断は主に冠動脈CTAや血管造影で見られる「収縮期狭窄やミルキングエフェクト」によって確定されるが.その臨床的意義については議論がある。
心筋橋はほとんど左前下行枝にのみ認められる。 心筋線維は.前下行枝と後下行枝では血管の長軸に対してほぼ直角に.右室前枝と左室前枝ではより小さな角度で配向している。 心臓が収縮すると.心筋橋が壁側冠動脈を圧迫し.さらに内腔が狭くなる。 心筋橋が長く太いほど.心筋線維と血管の角度が大きくなり.壁側冠動脈の狭窄がひどくなると.遠位心筋の虚血.さらには心筋梗塞が引き起こされることになる。 冠動脈の供給は拡張期であり.心筋ブリッジは「収縮期圧縮」を起こすため.従来は心筋の血液供給に対する効果は限定的と考えられていた。 冠動脈内機能および画像診断.特に冠動脈内ドップラー技術の進歩により.心筋ブリッジの臨床的意義はますます理解されてきている。
最近の研究では.心筋ブリッジによる収縮期圧縮が.患者の冠動脈の拡張期貯蔵機能を著しく低下させ.心筋虚血.心筋梗塞.突然死などの重大な心血管イベントの引き金となることが明らかにされています。 肥大型心筋症やタコツボ心筋症の中には.心筋ブリッジを伴うものがあります。 治療方針の決定には.患者の臨床症状.収縮期圧縮の長さ.心筋ブリッジ指数（心筋ブリッジの深さと長さの積）を基にした総合的な評価が必要である。 このような患者には血管拡張薬を使用せず.β遮断薬を使用し.必要であれば手術が望ましい。
4.心筋の心膜疾患
心筋炎.高血圧性心疾患.肥大型心筋症.拡張型心筋症.心筋アミロイドーシス.水虫.タコツボ心筋症.心膜炎など様々な心筋心膜疾患が.心筋心膜や微小血管の構造・機能異常により.狭心症発作を引き起こすことがあります。 微小血管の構造的・機能的異常には.内皮機能不全.心筋の間質・血管周囲の線維化.毛細血管の菲薄化.動脈硬化の進展が含まれる。 このうち.小動脈の閉塞と毛細血管の菲薄化は.微小循環の血流動態に影響を与える独立した要因である。
その主な仕組みは次の通りです。
(i)微小血管の機能低下。
心筋の肥大・過形成と血液供給の増加のミスマッチ。
(iii) 複合型心筋ブリッジ。
(iv) 心筋の酸素消費量の増加を伴う左室流出路の閉塞。
冠動脈の拡張期予備能が低下している。 心臓磁気共鳴画像と核融合画像のストレステストの診断と鑑別診断の価値が最も顕著である。
5）大動脈（弁）疾患
大動脈弁の狭窄や機能不全は.特に変性心疾患のある高齢者において.冠動脈灌流の不足と心筋肥大による酸素消費量の増加に関連した狭心症を引き起こす。 大動脈縦裂が冠動脈開口部に蓄積すると.開口部の血流が阻害され.著しい心筋虚血.さらには心筋梗塞の発生や突然死にもつながります。 また.僧帽弁逸脱.大動脈弁奇形.大動脈洞動脈瘤破裂などが狭心症発作を併発することがあります。 大動脈およびその弁膜症は.突然死の危険性が高く.ほとんどが積極的な臨床介入を必要とします。
6.早期再分極症候群と不整脈
早期再分極症候群.急速あるいは緩徐な不整脈は.狭心症発作を誘発あるいは増悪させることがある。 治療戦略は.臨床的なリスク層別化に従って決定する必要があります。
7.心臓外疾患
逆流性食道炎.肋軟骨炎.肺炎.重度の貧血.心臓神経障害など.消化器.呼吸器.皮膚軟部組織.全身に及ぶ様々な疾患が胸痛の原因となることがあります。