慢性咳嗽とは.咳が唯一または主要な症状で.8週間以上続き.胸部X線検査で重大な異常を認めないものをいいます。 非喫煙者の成人人口の10-40%に存在し.呼吸器科を受診する一般的な理由となっています。 私自身の専門医の診療のうち.おそらく30％以上が慢性または亜急性の咳の治療です。 慢性咳嗽は.患者の心理的・社会的機能に悪影響を及ぼし.QOL（生活の質）に影響を与え.重症の場合は睡眠.尿失禁にまで至る。 そのため.咳の症状を効果的に管理し.患者さんの苦痛を和らげるためには.適時に診断することが重要です。
慢性咳嗽の原因は比較的複雑で.原因を特定することが治療成功の鍵となります。 ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないので.抗菌治療の必要はない。 一般的な原因や治療法を紹介します。
(i) 咳嗽型喘息(CVA)
定義：CVA は.喘鳴や息切れなどの明らかな症状や徴候を伴わないが.気道過敏性.すなわち気管支興奮試験が陽性の.咳が唯一または主要な臨床症状を示す喘息の特殊なタイプである。
2.臨床症状：主な症状は.通常激しい刺激性の乾性咳嗽で.夜間咳嗽が重要な特徴である。 寒さや冷気.ほこり.油煙などは.咳を誘発したり悪化させたりしやすいものです。
3.診断：従来の風邪薬や抗感染薬による治療は効果がないが.気管支拡張薬による治療は効果的に咳を緩和することができる。 CVAの診断には.肺換気と気道過敏性が重要な方法である。 診断基準：（1）慢性咳嗽は.しばしば顕著な夜間刺激性咳嗽を伴う。 (2) 気管支興奮試験陽性又は最大呼気流量（PEF）陽性
(2) 気管支興奮試験陽性又は最大呼気流量（PEF）の日内変動が20％以上であること。 (3) 気管支拡張剤とグルココルチコイドによる効果的な治療。 ( 4) 慢性咳嗽の他の原因を除外する。
4.治療：CVA治療の原則は.喘息の治療と同じです。 ほとんどの患者には少量のグルココルチコイドとβ作動薬の吸入で十分であり.グルココルチコイドの経口療法はほとんど必要ない。 治療期間は最低でも6～8週間.中には半年以上の治療が必要な患者さんもいらっしゃいます。
(ii) 上気道咳嗽症候群（UACS）
1.定義：UACSとは.鼻の疾患により分泌物が鼻や喉の奥.あるいは声帯や気管の奥に逆流し.咳を主症状とする症候群である。
2.臨床症状：PNDの患者は.咳や痰に加えて.通常.咽頭からの風邪の垂れ流し.中咽頭の粘液.頻繁な咳払い.喉や鼻のかゆみ.鼻詰まり.鼻水.くしゃみなどを訴えます。 患者さんが嗄声を訴えることもあり.発声がきっかけで咳が出ることもありますが.それ以外の原因で咳そのものが出ることも訴えます。 通常.上気道疾患（風邪など）の既往がある場合に発症する。
3.診断：UACSの原因となる基礎疾患には.季節性アレルギー性鼻炎.通年性アレルギー性鼻炎.通年性非アレルギー性鼻炎.血管拡張性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.感冒.副鼻腔炎などがあります。 痰の量が多い人は.慢性副鼻腔炎によるものが多いようです。 血管拡張性鼻炎は.鼻腔から多量の薄い水のような分泌物が出るのが特徴で.時には気温の変化に反応することもあります。 慢性副鼻腔炎の画像所見は.副鼻腔粘膜の6mm以上の肥厚.気液平面.副鼻腔のぼやけなどです。 咳が季節性の場合や.病歴から特定のアレルゲン（花粉.ダニなど）への暴露が示唆される場合.SPTは有用である。 アレルギー性真菌性副鼻腔炎が疑われる場合は.アスペルギルスをはじめとする真菌の皮膚テストや特異的IgE検査が適応となります。
診断基準：(1) 日中が主で.睡眠後は頻度が少ない.エピソード性または持続性の咳嗽。 ( 2) 鼻汁・咽頭炎
(2)鼻汁が出る.またはのどの奥の壁に粘液が付着する感じ。 (3) 鼻炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.慢性喉頭炎などの既往歴がある。 ( 4) 診察では.咽頭後壁に粘液が付着し.石ころのような景色が見られる。 (PNDの診断は.様々な基礎疾患を含み.病歴と関連する検査の組み合わせに基づいて行われるため.診断を確定する前に.慢性咳嗽の他の一般的な原因を除外する必要があります）。 近年では.PNDという言葉を使わず.慢性咳嗽の原因の診断に鼻炎/副鼻腔炎を採用する学者もいる。
4.治療：PNDの原因となっている基礎疾患によって異なります。 以下の原因のPNDには.第一世代の抗ヒスタミン薬と充血除去薬が望ましい。
(1)非アレルギー性鼻炎。 ( 2) 血管拡張性鼻炎。 ( 3) 通年性の鼻炎。 ( 4) 風邪をひいた。 抗ヒスタミン剤の第一世代はマレイン酸クロルフェニラミン.充血除去剤には塩酸プソイドエフェドリンが代表的である。 初回治療から数日～2週間程度で効果を発揮する患者さんが大半です。 すべての抗ヒスタミン剤は.アレルギー性鼻炎の治療に有効である。
まず.ロラタジンやアステミゾールなどの非鎮痛性の第2世代抗ヒスタミン薬が選択されます。 アレルギー性鼻炎には吸入グルココルチコイドが第一選択となり.通常.プロピオン酸ベクロメタゾン（50μg/回）または同量の他の吸入グルココルチコイドが使用されます。
アレルギー性鼻炎の治療薬としては.通常.プロピオン酸ベクロメタゾン（50μg/回）または他の吸入グルココルチコステロイドの同量を1日1〜2回投与します。 クロモグリク酸ナトリウムの吸入もアレルギー性鼻炎の予防によく.1回20mg/回.1日3-4回塗布する。 アレルギー性鼻炎を抑えるには.環境を改善し.アレルギーの原因となる刺激を避けることが有効です。 アレルゲン免疫療法は有効かもしれないが.作用発現が長い。 急性細菌性副鼻腔炎の治療は抗菌薬が中心ですが.効果が乏しい場合や排出量が多い場合には.炎症を抑えるために副腎皮質ステロイドや充血除去剤の吸入が行われることがあります。 慢性副鼻腔炎の治療には.グラム陽性菌.グラム陰性菌.嫌気性菌に有効な抗菌薬を3週間.第一世代抗ヒスタミン薬と充血除去薬を3週間.充血除去薬を1週間.グルココルチコイドを3ヶ月鼻から吸入することが一次治療の方針として推奨されます。 内服治療が有効でない場合は.陰圧ドレナージ.穿刺ドレナージ.外科的手術の適応となります。
(iii) 好酸球性気管支炎（EB）
1.定義：気道好酸球浸潤を特徴とする非喘息性気管支炎であり.慢性咳嗽の重要な原因である。
2.臨床症状：主な症状は慢性的な刺激性の咳で.しばしば唯一の臨床症状となり.通常.日中または夜間に乾燥した.時に少量の粘液を伴う咳が出る。 患者さんの中には.咳の誘因となりやすい煙やほこり.におい.冷気などに敏感な方もいらっしゃいます。 息切れや呼吸困難などの症状はなく.肺換気量や呼気流量変動（PEFR）も正常で.気道過敏性も認めない。
3.診断：EBの臨床症状は特徴的ではなく.CVAに類似したものもあり.身体検査で異常所見はなく.主に誘発喀痰細胞診で診断される。 (1) 慢性的な咳で.ほとんどが乾燥した刺激性のもの.または少量の粘液性の痰を伴うもの。
(2) 胸部X線が正常であること。 (3) 肺換気が正常で.気道過敏性が陰性で.PEFの日間変動が正常であること。 ( 4) 喀痰細胞診で好酸球比率が 0.03 以上 ( 5) その他の好酸球性疾患は除外する。 ( 6) 経口または吸入グルココルチコイドが有効である。
4.治療：EBはステロイド治療によく反応し.治療後咳は消失するか著しく減少します。 気管支拡張剤治療は効果的でない。 通常.吸入グルココルチコイドであるベクロメタゾンジプロピオネート（1回250～500μg）または同量の他のグルココルチコイドを1日2回.4週間以上投与する。 ドライパウダー吸入器をお勧めします。 初期治療として.プレドニンを1日10〜20mg.3〜7日間経口投与する方法が併用されることがあります。
(四 胃食道逆流性咳嗽（GERC: Gastro-oesophageal Reflux Cough）
1.定義：GERCは慢性咳嗽の一般的な原因である。
2.臨床症状：代表的な逆流症状には.胸骨の後ろの灼熱感.酸の逆流.腹鳴.胸の圧迫感などがある。 微量誤嚥のあるGERC患者さんは.初期に咳の症状や喉の症状が出やすいと言われています。 また.逆流症状がなく.咳だけが臨床症状であるGERCの患者さんも多くいらっしゃいます。 咳は主に日中.立位で発生し.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。
3.診断：逆流性疾患に伴う咳や食後の咳は.診断を示唆する上で一定の意味を持つ。24時間食道pHモニターは.遠位および近位食道pHの変化をダイナミックにモニターし.その結果をDemeesterのスコア.SAPとして表し.現在GERC診断に最も有効な方法である。 バリウム食や胃カメラはGERCの診断に限界があり.逆流と咳の相関を判断することはできない。
4.診断基準
(1)慢性的な咳.主に昼間の咳。
(2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア≥12.70.及び/又はSAP≥75%。
(3) CVA.EB.PNDなどを除く。
(4) 逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。
食道pHモニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者には.以下の適応で診断的治療を考慮することができる。
(1)食後咳嗽.摂食咳嗽など.摂食に関連する著しい咳嗽がある場合。
(2) 酸の逆流.腹鳴.胸骨の後ろの灼熱感などのGER症状を有する患者さん
(3) CVA.EB.PNDなどの疾患.またはこれらの疾患の治療による予後不良を除外する。 逆流防止治療により咳が消失または著しく緩和された場合.GERCと臨床診断することができます。
5.治療
(1) 生活習慣の改善：体重を減らす.食事の量を少なくして回数を増やす.就寝前の過飽和な食事を避ける.酸性や脂っこい飲食物を避ける.コーヒーや喫煙を避ける.など。 枕の位置を高くし.ベッドヘッドを高くする。
(2) 制酸剤：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール等）.H2受容体拮抗剤（ラニチジン等）がよく使用されます。
(3) 胃刺激剤：ドンペリドンなど。
(4) 胃・十二指腸の基礎疾患（慢性胃炎.胃潰瘍.十二指腸炎.潰瘍）があり.H. pylori感染を有する患者には.適切な治療を行うこと。
(5) 治療期間は3ヶ月以上.通常2～4週間で効果が現れること。 薬物治療に失敗した重度の逆流症患者のうち.ごく少数ではあるが.逆流防止手術が検討されることがある。
(5) その他の咳の原因：アレルギー性咳嗽（AC）.ACEI様薬剤による咳.精神性咳嗽など。