男性不妊症講演会シリーズ（第5回：キラーウェポン -男性不妊症患者のためのマイクロサージェリー）
秦瓊の祖型棍棒術の最後の技は.羅城の返し槍に相当する殺人棍棒である。
メイスはコールドウェポン時代.メインウェポンで勝てない時や.敵に追いかけられ全滅寸前の時.突然後ろを向いて敵に致命的な一撃を与え.敗北を勝利に変えるために使用されるものです。
高度な技術と強力なテクニックで.ここぞというときに敵を驚かせ.敗北を打ち消し.勝利に導くことができるのです。 かつては.無精子症の患者さんは.他人の精子を使うか.養子をとるかしか目的を達成できませんでしたが.結局.自分の子孫を残すことはできません。 第2世代の体外受精技術（卵細胞質内精子注入法.通称ICSI技術）の登場により.睾丸から複数の精子を採取しさえすれば.男性無精子症の患者さんは自分の実子を得るという夢を実現できますが.体外受精技術 非閉塞性無精子症患者に対するマイクロサージェリー（顕微鏡下精管-精管吻合術.顕微鏡下精管-副睾丸吻合術）はこの問題を解決した。マイクロサージェリーは中国で15年前からしか利用できないが.男性不妊治療の分野に色を添える強力な武器となる。
症例発表
症例1：男性不妊症の方
この患者は3回の定期的な精液遠心分離検査で精子を認めず.生殖ホルモン検査では卵胞刺激ホルモンと黄体形成ホルモンが有意に上昇していた。
精子提供や養子縁組を勧められましたが.患者さんは実子を持つことを夢見るようになりました。 この患者は当院を受診し.顕微鏡下精子採取と細胞質内単一精子注入法を併用した結果.手術用顕微鏡下で精子が見つかり.患者の配偶者はすぐに妊娠した。
症例2：男性不妊症患者.32歳。 娘がおり.5年前にパイプカットによる避妊を行った。
症例3：男性不妊症患者.32歳.無精子症.精巣穿刺で多数の精子を認め.診察で外陰部は正常.この患者に対して顕微鏡下精管-副睾丸吻合を行い.術後の患者の精液に多数の精子を認め.配偶者はすぐに妊娠しました。
II ケーススタディ
精巣造精機能不全の患者は.成熟精子のない微小突起と精巣穿孔を有する患者である。 減数分裂の際に中性染色体が分離されないため.一般にクラインフェルター症候群と呼ばれる（精子形成時に40％.卵形成時に60％発生）。キメラ型クラインフェルター症候群は.受精卵の分裂の際に中性染色体が分離されず.約10％である クラインフェルター症候群の発症率は1,000人に1人から500人に1人である。 クラインフェルター症候群の表現型は男性であり.典型的な臨床症状は以下のとおりである。
小さく硬い精巣（精巣容積の中央値4ml）.女性化乳房.高ゴナドトロピン性ホルモンを有する。 クラインフェルター症候群の患者さんでは.乳がんの発生率が正常な男性の50倍以上であることを示唆する研究結果もあります。 血清テストステロン値は典型的なクラインフェルター症候群の患者の50％から75％で減少し.血清FSHと血清LH値は90％で上昇する。 周囲の脂肪組織でアンドロステンジオンが芳香化することによりエストラジオールが上昇し.エストラジオール/テストステロンの比率が上昇することにより女性化乳房が発生する。
精巣生検では.支持細胞や精子を含む孤立した精索静脈瘤を時折認めながら.広範囲の精索静脈瘤の硬化を認める。 これらの患者は.2つの側面に対処する必要があります：低アンドロゲン問題.低テストステロンの患者は.テストステロンのを補充することをお勧めします.テストステロンの補充の目的は.生殖能力を改善するためではなく.彼ら自身の健康（性生活と他の身体システムの健康問題）のために.不妊問題：精液中に精子がある場合.不妊目的でIVFが可能ですが.精子回収日に.男性パートナーは精子を回収できない危険性があり.唯一のことができます。 女性の卵細胞を一時的に凍結し.一般的には第3世代の体外受精技術（着床前遺伝子診断（PGD）.胚移植前に父親または母親から次世代への遺伝子障害の伝播を避けるために胚の1細胞を採取してスクリーニングする）を推奨する。精子がない場合.一般的に精子バンクからの精子のみが不妊治療の目的で使用できる.子供の養子を受け入れる.一部の患者さんは.以下を考慮できる。 顕微鏡下精子採取法：手術用顕微鏡で精子を採取し.体外受精の技術で妊娠を成立させる方法です。
無精子症の患者様で.精巣生検で精子が見つからない場合.顕微鏡下精子回収により.再び精巣内に精子を見つけ.精巣へのダメージを少なくして.ご自身の子孫を残す可能性を実現することが可能です。
マイクロセミネーションでは.手術用顕微鏡の視野を20～25倍に拡大し.厚みがあって不透明な精索静脈瘤の中から精子を見つけることができ.精子を見つける効率が大幅にアップします。
精子が見つかる確率は全体で63％（より詳細には.無精子症の患者さんでは.精子が見つかる確率は81％.成熟ブロックあり42％.支持細胞のみ症候群あり24％）と.従来の精巣穿刺による45％よりはるかに高い確率で見つけることができます。 720mgの精巣組織から検出される精子の数は平均64,000個であり.従来の精巣穿刺法では精巣内の重要な血管へのダメージが避けられる。 クロイツフェルト・ヤコブ病に関する海外の研究では.精液中に精子が存在しない非キメラのクロイツフェルト・ヤコブ患者の約50％が顕微授精で発見できること.顕微授精法を用いたクロイツフェルト・ヤコブ患者でも.子孫は概ね正常染色体（海外文献では49/50）を有しているが.クロイツフェルト・ヤコブ患者の正常精子が正常精子に由来するかどうかは不明.減数分裂で修正されるかどうかは不明であること；。 精子獲得率はクロイツフェルト・ヤコブ症候群で約47％（50/106）.一般的な非閉塞性無精子症の患者で約50％（188/379）とほぼ同じだが.ICSIによる授精率はそれぞれ57％と65％であり.妊娠率と流産率はそれぞれ55％と53％と同等であった。 妊娠率と流産率はそれぞれ55％と53％.12％と11.5％とほぼ同じでした。
無精子症の発生率は.男性人口で約1％.男性不妊症人口で10～15％である。
無精子症の発生率は.男性人口で約1％.男性不妊症人口で10～15％です。 閉塞性無精子症は無精子症患者の約40％を占め.射精障害（約1～3％）.精管障害.精巣上体障害（約30～67％）.精巣内障害（約15％）に分けられる。 非閉塞性無精子症の場合.精巣・精巣上体精子採取と単一精子注入を併用することでしか受胎可能な状態になりません。 射精管に閉塞がある場合は精子鏡手術で開通させ.精管切除後など精管に閉塞がある場合は顕微鏡下精管吻合術で術後の再開通率は99.5％ですが.妊娠率は免疫的要因のためか54％しかなく.女性要因を除いても妊娠率は64％しかないのです。 欧州の男性不妊治療ガイドラインでは.精管切除術に適した非閉塞性無精子症の患者において.術後の再開通率は60～87％.累積妊娠率は10～43％とされています。
事例をもとに分析。
症例1：核型47XXY.睾丸はピーナッツ大と非常に小さく.生物学的子孫を残すことに強いこだわりを持つ患者に.筆者は男性医学の分野での散乱法である顕微鏡下精子回収法を試すことを提案し.手術顕微鏡下で精子を発見.ICSI技術により患者の夢を実現することができました。
症例2：精巣摘出後の典型的な閉塞性無精子症の患者さんで.閉塞部位は精管であり.この患者さんも顕微鏡下精管-精管吻合術で良好な結果を得ることができました。
症例3：この患者は閉塞性無精子症の患者である。 診察では.精巣.精管は正常で.精巣上体が非常に充実していたため.筆者は当初.この患者は閉塞性無精子症の患者で.閉塞は精巣上体内にあるものと判断していた。
III 概要
男性泌尿器科医にとってマイクロサージャリーは強力な武器であり.男性不妊治療の分野では美しい道具となる。
男性不妊治療の分野では.マイクロサージェリーが美しい姿を見せてくれます。 顕微鏡下精子採取では.精巣生検で精子が見つからない無精子症の患者さんや.精液が半分くらいになってしまった顕微授精の患者さんに.精巣の中に再び精子を発見してもらい.その中から
そして.その技術で妊娠を実現することができるのです。 閉塞性無精子症の患者さんに対して.閉塞が射精管にある場合は精子鏡手術で閉塞を開通させ.精管にある場合は精管切除術の場合と同様に
精管切除後など精管に閉塞がある場合は.顕微鏡下精管-精管吻合術が可能で.術後の再疎通率は99.5％です。 累積妊娠率は10％～43％です。