肛門周囲炎は.腺由来のものと非腺由来のものとに分けられる。 非腺炎性感染症は.瘻孔を形成しない.すなわち非瘻孔性膿瘍であれば.十分な切開とドレナージ.合理的な治療により治癒することが可能である。 腺性感染症は.感染後の肛門腺開口部の汚染や感染.すなわち瘻孔膿瘍の繰り返しにより.瘻孔の再発を引き起こす。 一方.非腺性感染症は.正しい治療が行われず.感染が肛門腺に侵入し.腺性感染症の病態を繰り返し.同じように瘻孔が発生せざるを得ず.その二次的なものと考えることができるのです。 つまり.肛門周囲炎は必ずしも痔瘻を形成しないが.痔瘻はすべて肛門周囲炎から発生する。 肛門周囲感染症の発症初期は肛門周囲の1つの間質に限局しており.感染がコントロールできない場合や再発した場合.まず隣接する間質に侵入したり.筋層間を通って他の間質へ広がり.感染や瘻孔を合併する。 つまり.肛門周囲炎は常に緩い間質に沿って広がり.その結果.瘻孔は常に間質に沿って移動し.その中に空洞が形成されるのである。 アメリカの学者の中には.肛門周囲膿瘍を “fluid abscesses “と呼んでいる人もいる。 肛門管と直腸の解剖学的構造をよく知ることで.直腸側壁と挙筋腱膜の上に左右の骨盤直腸隙と後直腸隙があること.このレベルの隙は比較的ゆるやかに独立し.交通しているので直腸を中心に周方向に大きな隙間を形成していることなどがわかる。 同様に.肛門裂の下のレベルには.左右の坐骨直腸裂と深部後肛門管裂があり.これらも直腸の周囲で相互に連絡しながら大きな円周状の裂孔を形成する。 これが解剖学的.病理学的な根拠となって.上層と下層の両方に馬蹄形瘻孔が形成される。この層は.挙筋が密に詰まっていて.感染がこの層に入り込むことは比較的困難である。 また.感染が挙筋を越え.挙筋の上下にある2つの大きな円周上の空間を通って広がると.得られる瘻孔も2層からなる立体的な構造になり.さらに複雑なものになります。 高複合肛門瘻の「ダンベル」や「ひょうたん」のような形は.瘻孔が上下の肛門裂に食い込んでいるためであると言われています。 手術のポイントは.瘻孔にできた空洞を完全に除去し.括約筋を保護することです。 肛門周囲炎を抑えるために抗生物質を繰り返し投与することが.肛門周囲炎を複雑な痔瘻に変化させる原因となっています。 抗生物質が常にバージョンアップし.有効性が高まっているため.初期の肛門周囲感染症では.大量の抗生物質を塗布した後.隙間に閉じ込められ.包まれてしまい.感染源が除去されないことが多くなっています。 再感染した場合.感染制御が間に合わなかったり.手術を恐れてドレナージが間に合わなかったりすると.感染が急速に隣接する間質に広がり.より高度で大量の抗生物質を投与しても再び包み込まれてしまう。 このように侵襲を繰り返すうちに.痔瘻は必然的に複雑化し.治療の難易度が上がっていきます。 抗生物質の大量投与を繰り返したことが.肛門瘻を複雑化させた原因の一つだと考えています。 多くの臨床医は.深部瘻孔や空洞の位置や範囲に戸惑うことが多く.この手術の予後について確信が持てないことが多い。 第二に.手術が侵襲的すぎて肛門失禁を起こすのではないかという懸念があります。 これは.手術の目的が不明確で.手術が不完全で.肛門瘻が治らずに治療を繰り返し.正常な解剖学的構造を破壊していると判断されます。 瘻孔の手術切開のデザインが良くないため.ドレナージ経路の湾曲が悪かったり.ドレナージ経路が元の未感染の肛門周囲空間を横切ったりして.新たに分岐瘻孔が形成され.手術切開部が新たに外開きになったりすることがあります。 アメリカの学者ジョン・H・ペンバートンによれば.単純な瘻孔が.医師がその部分の解剖学を理解していなかったり.肛門周囲膿瘍の種類やその瘻孔を誤診することによって.ほとんどの場合.非常に複雑なものに変化してしまうのはこのためである。 瘻孔の外科的ドレナージは.瘻孔の最深部である空洞が切開部から最短距離になるように.横断する隙間が長手方向に配列されて最小限になるように.そして治癒過程を通して創部が開いたままになるように実施されるべきである。 私たちは.瘻孔を持つ患者さんを初めて治療する外科医が.瘻孔を特定し.内部開口部を検出し.効果的な治療を提供できる可能性が最も高いと信じています。 最初の治療で目的を達成できなかった場合.さらに手術が複雑になり.合併症が増加する危険性があります。 5.肛門瘻孔の治療には探針.デブリードマン.ドレナージが基本 肛門瘻孔の外科的治療は外科の領域であり.外科の基本原則から外れることはない。 瘻孔の管路は規則的ではあるが変化に富んでおり.既存の検査方法では.すべての主管路と枝分かれした管路および空洞を正確に特定することはまだ不可能である。 特に.手術中に瘻孔の壁をヘラで削ると.腐敗した組織の不完全な部分が見つかることがあり.それが別の空間と連絡する枝の開口部であることが多いので.瘻孔を探り.特定することが重要である。 瘻孔の探査は.直接可視化することを重視し.瘻孔全体を見る必要があります。 デブライドメントの目的は.新鮮な肉芽組織の成長を妨げないようにすることと.瘻孔内の探査で発見できなかった空洞を発見することである。 盲目的な剥離は.それまで正常であった肛門周囲の空間を破壊し感染させ.肛門瘻をさらに複雑なものにしてしまう。 肛門周囲炎は.適時に排液が行われないとますます複雑になるので.手術創は治癒過程を通して最初から最後まで排液が妨げられないように注意する必要があります。 排水経路はダイレクトで曲がることはありません。