門脈血栓症は.門脈本幹およびその分枝の血栓症で.血栓の程度（部分血栓.完全血栓.線維性縞形成など）.血栓の段階（急性血栓.慢性血栓.門脈空洞変性など）.血栓の範囲（門脈本幹.門脈の左右の枝.脾静脈.上腸間膜静脈など）によって評価するものです。
門脈血栓症は肝硬変患者によく見られる合併症で.有病率は約10-25％で.肝硬変の重症度により増加し.代償性肝硬変患者では1％未満.肝移植候補者集団では約8-25％となっています。 < span="">Yishui Central Hospital 消化器科 林海（リン・ハイ）氏
肝硬変の自然経過において門脈血栓症は重要であり.閉塞性門脈血栓症は肝硬変の減量化の重要なマーカーとなり得る。
門脈血栓の形成は門脈圧亢進症を悪化させ.静脈瘤出血や難治性腹水の原因となり.さらには肝移植の機会を失わせ.最終的には患者の予後や生存率に影響を及ぼします。
肝硬変における門脈血栓症発症の2大局所的危険因子として.門脈血流速度の低下と最大側副血管の血流増加が挙げられます。 その他の局所危険因子として.門脈内皮の損傷と炎症反応が挙げられます。 全身的な危険因子としては.凝固第V因子のLeiden変異.プロトロンビンゲンG20210A変異.メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素遺伝子のC677T変異.抗カルジオリピン抗体.ループスアンチコアグラント陽性.フィブリン溶解活性低下などがあります。
Qiらによるメタアナリシスでは.アンチトロンビン.プロテインC.プロテインSの低下は肝硬変における門脈血栓症の発症と関連しない可能性が示唆され.その後のケースコントロール研究によってこの結論が確認された。
肝硬変における門脈血栓症の予防と治療については.まだ比較的研究が少なく.議論のあるところです。 さらに.門脈血栓症の管理に関する最新のガイドラインでは.肝硬変における門脈血栓症の管理について明確な推奨はされていません。 この文献レビューは.肝硬変における門脈血栓症の予防と治療における最近の進歩について概観するものである。
I. 肝硬変における門脈血栓症の予防について
いくつかの症例対照研究により.肝硬変患者における静脈血栓症（下肢深部静脈血栓症および肺塞栓症）のリスクが有意に高いことが示されています。 また.肝硬変の患者さんは凝固能亢進状態にあることがin vitroの実験で明らかになっています。
肝硬変性深部静脈血栓症患者に対する予防的抗凝固療法は安全かつ有効であり.消化管出血のリスクを増加させないことを示す研究もある。 このエビデンスは.肝硬変性門脈血栓症における予防的抗凝固療法の理論的裏付けとなるものです。
最近.イタリアの無作為化比較試験で.エノキサパリンが肝硬変における門脈血栓症の予防に有効であること.また.肝硬変の脱髄の発生を抑え.全生存期間を改善することが示されました。 しかし.予防的抗凝固療法の適切な対象者.抗凝固薬の選択と投与量.予防的抗凝固療法の期間など.大規模二重盲検ランダム化比較試験で確認すべき未解決の問題がまだ多く残っています。
II.肝硬変における門脈血栓症の治療法
現在.肝硬変における門脈血栓症の治療には.主に抗凝固療法.経頸静脈的肝内圧亢進症シャント（TIPS）.血栓溶解療法が用いられています。
1.抗凝固療法：肝硬変は出血性疾患とみなされることが多く.抗凝固療法は禁忌とされてきましたが.肝硬変の門脈血栓症に対する抗凝固療法は安全かつ有効であるというエビデンスが増えています（表1参照）。
内視鏡的結紮術は通常.ハイリスク静脈瘤や急性静脈瘤の患者さんにおいて.抗凝固療法を行う前に.静脈瘤の破裂による出血のリスクを軽減するために行われます。 抗凝固療法により.42％～100％の患者さんで再疎通が認められ.抗凝固療法に関連する副作用は最小限またはゼロです。 抗凝固療法を行う門脈血栓症患者の大半は門脈の部分血栓症であり.完全血栓症はごく一部で.門脈海綿状変性を伴う患者はほとんどいません。 現在.肝硬変における門脈血栓症の治療薬として.アセノクマロール（ビタミンK拮抗薬）とプラセボを比較するインドでの二重盲検無作為化比較試験が.登録番号（NCT01631877）として臨床試験情報サイトに登録されています。
肝硬変性門脈血栓症の抗凝固療法には.まだ多くの未解決の問題があり.今後の研究の進展が必要です。 Delgadoら.Senzoloら[|5]は.門脈血栓症の診断後に抗凝固療法を早期に開始するほど.門脈血液検査の再疎通率が高くなることを示しました。 しかし.最適な時間枠についてはコンセンサスが得られておらず.研究によって異なり.また.血栓診断時の門脈血栓の病期.グレード.範囲にも関係すると思われます。
第二に.肝硬変の門脈血栓症に対する抗凝固療法の適応が不明確であることです。 肝硬変の部分門脈血栓症の30％～50％で自然再疎通が達成されていますが.どのような患者さんが自然再疎通を達成できるかは不明であり.血栓症の患者さんの中には.介入が間に合わなければ悪化する危険性のある別のグループが存在するので.これを確認するには大規模サンプルによるさらなる研究が必要であることには変わりはありません。
さらに.肝硬変の部分的な門脈血栓症と完全な門脈血栓症における抗凝固療法の有効性については.依然として議論があります。Francozらは.完全な門脈血栓症では抗凝固療法が有効でない可能性を示し.Senzoloらは.部分的な門脈血栓症と完全な門脈血栓症の間の再疎通率に有意差はないことを示しました。
最後に.抗凝固剤の選択.投与量.投与期間です。 抗凝固剤にはLMWH（低分子ヘパリン）とVKA（ビタミンカンタゴニスト）があり.LMWHは長期間の皮下注射を必要とするため患者のコンプライアンスが低下する可能性があり.VKAは長期投与に適した経口抗凝固剤であるとされています。 VKAを服用する際にはINRをモニターし.患者のINRが2～3に維持されるように薬剤量を調節する必要があります。
肝硬変に対する抗凝固薬の投与量についてはコンセンサスが得られておらず.下肢深部静脈血栓症の管理を参考にすることを提案する専門家もいます。
抗凝固療法の期間は.血栓症の有無や肝硬変における門脈血栓症の病期.治療に対する反応に関連すると考えられます。 血栓症になりやすい患者に対しては.安全かつ実行可能であれば抗凝固療法を一生続けなければならない場合もありますが.血栓症になりにくい最近の血栓症患者に対しては.3～6ヶ月の抗凝固療法を推奨する専門家もおり.治療に反応した患者には完全再開通を目指して延長し.反応しなかった患者には中止または他の治療法に切り替える必要があります。
2.TIPS治療：肝硬変における門脈圧亢進症の合併症に対して.血管内インターベンション技術（バルーン血管形成術.血栓吸引術.局所血栓溶解術など）を用いて.閉塞した門脈血流路を開くとともにステントを埋め込んで門脈シャントを作り.門脈圧較差を有効に低減する治療方法です。
Hanらは.門脈圧亢進症の治療において.従来のTIPSまたは肝（脾）穿刺による門脈開存とTIPSの併用が.門脈圧亢進症を伴う場合と伴わない場合があることを示しました。 門脈変性の有無にかかわらず.門脈血栓症の治療は安全かつ有効な方法である。
門脈血栓症の治療の鍵は.門脈を開き.その還流を維持することです。 経皮的肝穿刺.経皮的脾穿刺.経頸静脈ルートが門脈管理の代替ルートである。 これらのルートが失敗した場合.より大きなスポンジ状の側副血管を選択して.TIPSシャントを作ることもできます。
肝硬変の門脈血栓症に対するTIPSの技術的成功率は約67％～100％で.TIPS成功後の門脈の再疎通率は80％と高率である。
また.肝硬変門脈血栓症患者におけるTIPSに伴う合併症は比較的少なく（15％未満）.ステント機能不全と肝性脳症の割合はそれぞれ8〜33％.50％未満となっています。 近年では.オーバーラップステントの使用により.ステント機能不全の発生率はさらに低下しています。 < span="">
肝硬変の門脈血栓症におけるTIPSと抗凝固療法の位置づけについて.現在のガイドラインでは明確な推奨はされていない。 第4軍医大学西京消化器科病院では.肝硬変性門脈血栓症患者を対象に.オーバーラップステントを用いたTIPSと内視鏡併用薬物療法（非選択的p遮断薬と抗凝固療法）の安全性と有効性を比較する無作為化比較試験（NCT01326949）が実施されています。
さらに.抗凝固療法が無効な肝硬変性門脈血栓症患者や抗凝固療法にもかかわらず進行している患者にもTIPSを実施する必要があります。 肝硬変の部分血栓症で.定期的な抗凝固療法にもかかわらず進行し.あるいは完全閉塞や機械的ストリーキングとなり.上部消化管出血の増加.腹水.肝障害を伴い.TIPSが技術的に困難あるいは不可能となり.死に至る患者はよく見受けられます。
そのため.抗凝固療法に適さない患者を正確に把握し.スクリーニングを行い.適時にTIPSに切り替えることが重要な課題となっています。 しかし.この分野の研究はまだ比較的少ないのが現状です。
血栓溶解療法：ウロキナーゼと遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（n-PA）が最もよく使われる血栓溶解剤である。 血栓溶解療法には.主に局所的血栓溶解療法と全身的血栓溶解療法があります。 局所血栓溶解療法は通常.上腸間膜動脈を経由する間接的な方法と.経皮経肝静脈または内頸静脈を経由して血栓溶解剤を門脈に到達させる直接的な方法の2種類で行われます。
肝硬変の門脈血栓症に対する血栓溶解療法に関する文献は比較的少なく，DeSantisらの研究は，最近の肝硬変の門脈血栓症に対する全身的血栓溶解療法の安全性と有効性を示唆しているが，この研究のサンプルサイズは小さく，血栓溶解療法の安全性と有効性を確認するには大規模試験が必要である． さらに.血栓溶解剤の選択.投与方法.投与量などの問題についても.さらなる研究が必要です。
異なる治療アプローチの組み合わせ：上記のアプローチはそれぞれ特徴や適用範囲があり.短期間のヘパリン静注に続く長期間の経口抗凝固薬の維持.門脈血栓症部位への経皮穿刺と血栓溶解療法およびバルーン拡張の組み合わせなど.一つのアプローチと異なるアプローチ間の組み合わせが必要になることが多い。
III.結論
以上，肝硬変の門脈血栓症の治療に関する文献は比較的少なく，前向き無作為化比較試験も報告されていないため，肝硬変の門脈血栓症の予防と治療は，現在の文献に示されたエビデンスに限定されるべきものではなく，それぞれの治療法にメリットとデメリットが存在することがわかった。
急性または亜急性の門脈血栓症の患者さんでは.抗凝固療法と血栓溶解療法が望ましく.血栓は超音波やCTで注意深く観察する必要があります。
慢性門脈血栓症では.血栓の程度や門脈圧亢進症によって異なる治療法を選択する必要があり.部分血栓の場合は.まず抗凝固療法や血栓溶解療法を行い.超音波やCTで血栓の状態をよく観察し.必要に応じて他の治療も行います。
(i) 抗凝固療法や血栓溶解療法を行っても血栓が大きく変化しない.または進行する場合 (ii) 血栓が完全で.海綿状変性を伴う場合 (iii) 静脈出血の再発または難治性の腹水がある場合。
今後.肝硬変における門脈血栓症発症の特異的なマーカーを特定し.最終的にリスクのある患者さんをスクリーニングすることで.門脈血栓症の発症と進行.そして潜在的にその合併症を予防するための合理的なアプローチが可能になると考えられます。