骨折の紹介
頬骨と頬骨弓は中顔面の外側に位置し.その形状は審美的に重要である。 その突出した位置から.中顔面の中でも骨折しやすい部位の一つであり.その多くは外側や外側前方の直接暴力によって骨折し.その骨折は頬骨骨折や頬骨弓骨折と呼ばれています。 頬骨と頬骨弓が同時に骨折している場合は.頬骨複合骨折と呼ばれます。 頬骨の骨折は上顎骨の骨折と合併して起こることが多く.頬骨上顎骨複合骨折と呼ばれます。 頬骨は下眼窩外壁の構成に関与しており.骨折は骨性眼窩と眼窩内容物に影響を及ぼすことが多く.頬骨・眼窩複合骨折と呼ばれています。 北京大学口腔医学院顎顔面外科学教室 安錦陽教授
外科手術用解剖学
頬骨は不規則な四角形をしており.前頭骨.側頭骨.上顎骨.眼窩下縁という4つの突起があり.それぞれ前頭骨.側頭骨.上顎骨.翼状骨に繋がっている。 頬骨複合体の骨折は.頬骨-前頭骨.頬骨-側頭骨.頬骨-下顎骨.頬骨-前額面の4つの縫合部が周囲の骨に広がっています。 頬骨弓は.頬骨の側頭突起と側頭骨の頬骨突起からなる。 頬骨の知覚神経は.三叉神経の第2分枝である。 その頬骨枝.顔面枝.側頭枝は頬骨体表面の小孔を通り.頬側と前側頭部の感覚を支配している。 眼窩下神経は眼窩下孔から眼窩底を通って前方に出ており.前頬.鼻側.上唇.上顎前歯の感覚を支配しています。 頬骨複合体の骨折では.頬骨の変位に伴い外眼筋が下方に変位することが多く.外眼筋靭帯は眼窩外縁の後方で頬骨結節に付着する。
骨折の分類
骨折の程度により.単純頬骨骨折.単純頬骨弓骨折.頬骨と頬骨弓の複合骨折に分類されます。
骨折の原因
頬骨・頬骨弓の骨折は.自動車交通事故によるものが圧倒的に多いのです。 また.暴力.転倒.スポーツなども骨折の原因になります。
骨折の診断
初診では.全身の傷.視力.眼球.網膜の傷などを調べ.眼の傷が疑われる場合は.眼科医に相談する必要があります。
1.病歴
患者や他の目撃者に.傷害力の性質.大きさ.方向.傷害後の昏睡の履歴の有無について尋ねる。 臨床検査と画像診断を組み合わせることで診断が可能です。
2.クリニカル・プレゼンテーション
(1) 通常.外力によって顔面変形が後方に変位し.顔面変形が崩れた状態となる。 まれに.骨折が外側にずれて.顔面外反変形になることがあります。
(2) 開口制限 骨折片の変位により側頭筋や咬筋が圧迫され.吻側運動が阻害されるため.開口痛や開口制限が生じる。
(3) 眼窩症状・徴候 骨折初期に眼窩周囲の腫脹.出血.眼瞼結膜下の点状出血を認める。 頬骨の変位や眼窩壁の骨折により眼窩が拡大し.二次的に眼球の転位変形が生じることがあります。 骨折によって眼輪筋が損傷したり.眼輪筋や眼窩内容物が骨折の裂け目に入り込んだりすると.眼球運動の障害や複視を生じることがあります。
(4）眼窩下神経を損傷すると.神経支配領域にしびれが生じることがある。
3.イメージング
画像検査は.骨折の診断を明確にして法医学の証拠となるほか.骨折の程度を明らかにすることができます。
(1)頬骨複合骨折を単独で評価するには.Fahrenheit positionのplain radiographが最も理想的である。 頬骨弓骨折だけなら.頬骨弓軸像や修正頭蓋底像で診ることができる。
(2) CTスキャンは頬骨骨折の画像診断のゴールドスタンダードである。 軸位および冠位CT画像は.頬骨縫合の変位骨折を示し.眼窩壁の骨折や眼窩の軟組織損傷を可視化することができる。3D再構成CT画像は.骨折を全体的に捉え.骨折のタイプ.変位.粉砕の程度を決定することができる。
骨折の治療
頬骨骨折は致命的なものではなく.多くの場合.それに伴う激しい外傷が安定し.受傷から4～5日後に軟部組織の腫脹が消失してから治療が行われます。
1.頬骨弓骨折の治療：変位のない頬骨弓骨折は特別な治療を必要としませんが.骨折の変位によって顔面変形や開口制限が起こる場合は.早期に外科的再置換術を行う必要があります。 以下の方法が一般的である。
(1) 一本歯鉤法は，骨折部が陥没している頬骨弓の下縁から経皮的に挿入し，鉤の先端がM字型骨折の最も凹んだ部分に到達するようにする． 片方の手を骨折の表面に当てて再配置の度合いを知覚し.もう片方の手で一本歯のフックを力強く持ち上げることで骨折を再配置する。
(2) 下顎骨上行枝の前縁を縦に小さく切開し.表面処理用器具を挿入し.側坐骨突起と側頭筋の表層を通り頬骨弓下に到達して骨折片を外側に持ち上げる。
(3)側頭部の髪の生え際を切開し.皮膚.皮下組織.側頭筋膜を切開する。 側頭筋膜と側頭筋の間にリセット器具を挿入して頬骨弓の深層面に到達させ.骨折片を外側にリセットさせる。
術後すぐにレントゲン写真を撮影し.リポジショニングの効果を確認します。 頬骨アーチの自然なアーチが復元されると.安定性がよく.特別な固定を必要としません。 ただし.術後は再ストレスがかかり.早期に口が大きく開いてしまわないよう.保護する必要があります。
2.頬骨骨折の治療：顔面変形.開口制限.眼球陥没のために二次的に頬骨の骨折が変位する場合は.切開して再置換が必要です。 通常.口腔内切開と小顔切開を行い.眉弓の外側.下瞼縁下または瞼結膜を切開して手術を実施します。 骨折部を十分に露出させ.骨折片を十分に解放した上で.協調的な多点アプローチで骨折部を再配置する。 骨折は最終的にチタンプレートと釘で内固定されますが.骨折の変位のタイプにより.通常は頬骨歯槽稜.頬骨前頭縫合部.眼窩下縁の3部位に固定されます。 また.多節骨折や粉砕骨折を伴う頬骨弓の変位骨折がある場合は.頬骨弓固定術を行う必要があります。 頬骨骨折の位置を変えて固定した後.CTの手がかりをもとにさらに眼窩底を探ります。 骨折の整復時に寛骨靭帯が剥離した場合は.頬骨前頭縫合部下の頬骨結節から非吸収性の絹糸で吊るします。
3.頬骨の古傷骨折の治療法
(1)骨切り術：頬骨体が無傷で.骨折がずれたまま治癒し.二次的な顔面変形を伴う古い骨折に対して行われます。 従来.この種の骨折は.経験的に骨切りをしてから骨折ブロックを移動して変形を矯正することが多く.不確実性が高いものでした。 現在では.術前設計.手術のコンピュータシミュレーション.術中のコンピュータナビゲーション技術による骨折の再配置の正確な誘導により.骨折変形矯正の手術成績は大きく向上しています。
(2) 整形外科的骨移植：古い骨折で.頬骨がつぶれ.輪郭が崩れ.頬がつぶれているが.重大な機能障害がない場合に適しています。 主に.崩れた部分に骨を移植したり.人工物を埋め込んで形状を再構築する手術が行われます。 ここでもコンピューターによる手術ナビゲーション技術を駆使することで.安定した信頼性の高い結果を得ることができます。
術後の注意点
術後は3日間の抗生物質投与が推奨されます。 抗生物質は.ペニシリン.セファロスポリン系抗生物質.クリンダマイシンのいずれかを使用します。 術後は傷口に感染の兆候がないか観察し.視力もチェックして記録する必要があります。 術後に筋損傷による開口制限がある場合は.早期の開口訓練を行い.開口を改善することが推奨される。 術後は骨折の整復を明確にするため.CT検査が推奨されます。 術後の経過観察として.3ヶ月後に骨折の治癒を観察するためのCT検査と上顎洞の炎症の有無を確認することが推奨されます。