Stanford B型大動脈瘤121例，胸部大動脈瘤6例に対し，内腔隔離術を単独で行い，24例は術中ステントで左鎖骨下動脈をカバーし，胸部大動脈瘤2例と大動脈瘤1例には右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管分流と左総頸動脈と左鎖骨下動脈近位結紮を先行して実施した． 3件失敗しました。
その結果.この群では入院中の死亡例はなかったが.術後1カ月と3カ月にそれぞれ腸管壊死と上腸間膜動脈虚血によるA型大動脈梗塞の2例が死亡したことが判明した。
大動脈縮窄症・大動脈瘤は予後不良の疾患であり.過去に開腹手術が進歩したものの.外傷による死亡率は依然として高い。 1990年代.内腔隔離術は拡張型胸部大動脈疾患に適用され始め.約20年の開発期間を経て.Stanford B型大動脈瘤や大動脈瘤の重要な治療法となっています。 本研究では，大動脈縮窄症と大動脈瘤の患者127名に内膜分離術を施行した． 以下のように報告されています。
1.材料と方法
1.1 一般データ 2005年4月から2013年2月までに当院血管外科に入院した患者127名を対象とし.うち男性105名.女性22名であった。 年齢は31歳から81歳までで.平均は55.74歳でした。 大動脈縮窄症は121例.胸部大動脈瘤は6例であった。 胸部大動脈瘤の症例のうち.1例は外傷による大動脈の仮性動脈瘤.1例は胸部大動脈瘤が食道に破裂して大消化管出血を起こした際に発見.残りは健康診断で非意図的に発見されたものである。
121例の大動脈縮窄症のうち.3例は胸痛の病歴が不明で健康診断で見つかった慢性縮窄症.残りは急性胸痛.背部痛.高血圧で入院.2例は一下肢の虚血を伴い.1例は急性腎不全であった。
1.2 所見 すべての患者は入院時に胸部および腹部大動脈の緊急コンピュータ断層撮影（CTA）を受けている。
大動脈瘤の1例では左鎖骨下動脈から14cmのところで破裂したが.他の例では大動脈瘤と大動脈瘤は左鎖骨下動脈の開口部から0〜8cmのところであった。 121例の大動脈瘤のうち，79例は遠位部多発性破裂，42例は片側または両側の腎動脈に偽腔が存在，6例は上腸間膜動脈に偽腔が存在，69例は片側の総腸骨動脈に破れた大動脈瘤，1例は腹部大動脈瘤を伴う大動脈瘤であった．
1.3 手術のタイミング 患者さんには入院時に降圧剤と鎮痛剤を投与した。 全例にモニタリングを行い，収縮期血圧を15.96～17.29KPaにコントロールした． 大動脈縮合では，入院時に両側腎動脈が断裂して急性腎不全を起こし，緊急内腔分離術を行った1例を除き，急性大動脈縮合は2～3週間の血圧コントロール後に施行された． その他の急性大動脈瘤の症例では，2～3週間の血圧コントロールの後，内膜分離術が行われた．
1.4 手技は全例気管内麻酔で行われ.片側の鼠径部を切開し.総大腿動脈の一部を分離し.横切開して上行大動脈に金マーカーカテーテルを留置し.大動脈解離の位置.解離と動脈瘤の浸潤範囲.真腔にカテーテルが位置しているか.大動脈径の確認が行われました。 適切なサイズのオーバーラップステントを選択し.超硬質ガイドワイヤーを交換した後.ガイドワイヤーに沿ってオーバーラップステントデリバリーシステムにステントを送り込み.正確に位置決めした後にリリースします。 デリバリーシステムを引き抜き.再撮影を行い.ステントの内部漏れの有無を明らかにする。
2.実績
2.1 手術結果 本グループで内腔分離術に成功した症例は124例であった。 胸部大動脈2例と大動脈縮窄症1例では左鎖骨下動脈以上が侵されていたため.まず右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈の人工血管を迂回し.左総頸動脈と左鎖骨下動脈の近位結紮を実施した。
左鎖骨下動脈の収縮期圧が7.98KPaを超えたのは24例で，1例は腹部大動脈瘤を合併しており，腹部大動脈瘤の内腔分離術が同時に行われた． ステントリリース後の画像診断でtype I endoleaksが36例.type II endoleaksが1例認められ.type I endoleaksが大きい8例ではcompleant balloon dilationが6例.extension grafts（Cuff）が2例でステント前面に設置された。 治療後.5例で漏れが消失し.3例で漏れが減少した。
内腔分離が不成功に終わった3例.慢性的な巻き込みがあった2例は真腔の完全閉塞により失敗.1例は大動脈の直径が18mm未満で適切なステントがなかったため断念した。
2.2 経過観察 本グループでは入院中の死亡例はなかったが，上腸間膜動脈虚血による腸管壊死と二次的A型巻き込みにより術後1ヶ月および3ヶ月で死亡した2例，腹部大動脈の巻き込み部の逆裂による対麻痺により術後1年で死亡した1例，食道への胸部大動脈瘤侵入により動脈瘤腔感染で術後1ヶ月死亡した1例で，いずれも入院中の死亡はなかった． 左鎖骨下動脈閉塞症では，全例で術後に左上肢の皮膚温低下が程度の差こそあれ，上肢の機能障害や虚血性疼痛を認めなかった．
1例は盗血症候群によるめまいを発症し.3ヵ月後に見直したところ.めまいは改善された。
3.ディスカッション
3.1 大動脈縮窄症の手術時期の選択と準備。
大動脈縮合は急性に発症し.急性期には大動脈壁に炎症性水腫が存在し.縮合の範囲もまだ変化している状態で.水腫でもろくなった血管壁はステント型人工血管の支持に耐えられず.容易に縮合が破れたり新たに破裂をきたしたりすることがあるためです。 しかし.国内外の学者の中には.急性期の治療ではそれ以上のリスクはないと主張する人もいます。
筆者は現在でもStanford B型大動脈縮窄症の急性期治療では.まず血圧と鎮痛をコントロールし.2～3週間後に内膜分離術を行っているが.重要臓器血管や下肢動脈に虚血がある患者や.生命の危機による縮窄症破裂の前兆がある患者に対しては.緊急内腔分離術を実施している。 このうち1名は入院時に急性腎不全となり.緊急内腔隔離術を受けたが.その後腎機能は回復し.順調に治癒した。 胸部大動脈瘤の場合.手術の禁忌がなく.術前検査が完全であれば.内腔分離術は可能である。
しかし.胸部大動脈瘤破裂で食道瘻を生じた患者さんでは.手技の成功のために長期絶食と抗感染症が重要です。
胸部大動脈瘤や動脈瘤の場合.確定診断のために入院時にCTAやMRIを行うことが多く.手術症例の選択には術前の慎重な読影・計測が不可欠となります。 大動脈の連接や動脈瘤の位置.病変の範囲.重要な内血管の病変だけでなく.大動脈の直径やそこへのアクセスも重要である。
CTAやMRIでは胸腹部大動脈しか検査しないことがあるため.腸骨動脈の狭窄は医師によっては見落とされがちである。 腸骨大腿動脈の狭窄は.術前に発見されないと.術中のステントデリバリー装置の搬入や後退の際に腸骨動脈の内膜を破ってしまい.下肢の虚血につながる可能性があります。
3.2 アンカレッジゾーンを拡大する方法
1990年代.拡張型胸部大動脈疾患に内腔隔離術が適用された際.Nienaberらは近位の裂傷や大動脈瘤と左鎖骨下動脈の開口部の距離を1.0～1.5cm以上にすることを提案しました。 この10年ほどで.左鎖骨下動脈の閉鎖.ハイブリッド法.ブランチオーバーレイステントなど様々な新しい方法・技術が内腔隔離に用いられ.そのような技術によって アンカーゾーンの範囲を拡大し.エンドルーミナルアイソレーションの適用範囲を拡大しました。
当グループでは.大動脈縮窄症24例に左鎖骨下動脈を閉鎖し.全例で左上肢の皮膚温が低下し.3ヶ月の経過観察で程度の差こそあれ全て症状が緩和されました。 筆者の意見：術前に左椎骨動脈が支配動脈であるかどうかを明らかにし.閉鎖後の左鎖骨下動脈の収縮圧力が7.98KPaを超えていれば.術後に重篤な虚血症状は生じないだろう。 ハイブリッドテクニックでは.右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパスを事前に行い.左総頸動脈と左鎖骨下動脈を近位結紮してから腔内分離を行う方法です。
この処置により.アンカレッジエリアは傍大動脈まで延長することができました。 左総頸動脈の病変は十分に解消された。 このグループの胸部大動脈瘤2例と大動脈縮窄症1例にはハイブリッド手術が行われ.良好な成績が得られた。 分岐型オーバーラップステントは.中国では臨床に入ったばかりで.まだ技術的に成熟しておらず.数例の報告があるのみです。
3.3 エンドリークの管理
オーバーラップステントは大動脈の直径より10％～20％大きいため.さらに患者さんの中には重度の大動脈硬化を持つ方もいます。 ステントリリース後.ステントは壁にうまくフィットせず.I型.II型のエンドリークがしばしば発生する。 タイプIおよびタイプIIのエンドリークは.臨床的には主にコンプライアントバルーンによる拡張やエンドリーク部でのCuffの再封入によって治療される。
大動脈の圧力が高いため.拡張中にコンプライアントバルーンによってステントがずれたり.浮腫んでもろくなった血管壁が圧力の上昇を受け入れられず.新たな裂け目ができる可能性があるのだそうです。 また.多くの場合.すでにアンカレッジゾーンは小さく.カフを再び解放するのに十分な距離がない場合があります。
エンドリークを防ぐために.筆者は次のように考えています。
(i) 大動脈の直径は.術前および術中に慎重に測定し.適切なサイズのステントを選択してリリースする必要があります。
(ii)エンドリークが小さい患者は放置して.術後定期的にレビューすることが可能である。 エンドリークの大部分は.術後3ヶ月以内に消失します。
(iii) より大きな漏れのあるものは.準拠したバルーン拡張またはカフの再解除による治療が必要である。 このうち.type Iのエンドリークが36例.type IIのエンドリークが1例発生し.compliant balloon dilationが6例.Cuffをステント前面に設置したのが2例のみであった。
大動脈縮合の一次破裂は内腔隔離で閉鎖されますが.大動脈縮合の断裂過程で重要な内臓動脈に隣接して二次破裂が生じることがあり.二次破裂にどう対処するかが臨床的課題になっています。 エンドルーミナル技術の開発により.これらの問題も十分に解決されると思われます。