親指の狭窄性腱鞘炎に対する操体法を併用した修正鍼療法は，手術が簡単で安全，出血や感染の可能性が低い，切開が小さく縫合が不要，確実な効果が得られるなどの利点がある．
親指の狭窄性腱鞘炎は.手の外科でよく見られる臨床症状で.肉体労働者に最も多く見られ.臨床的には「スナッピングフィンガー」または「トリガーフィンガー」とも呼ばれます。 主な原因は.親指の屈伸が頻繁に行われ.親指の屈筋腱と腱鞘が頻繁に摩擦されることにより.腱が鬱血し水腫や肥厚を起こし.屈筋腱が動くスペースが狭くなり.次第に屈筋腱が中央部が薄く.両側が厚いひょうたん型になって.ポキッと音が鳴るようになることです。 主な症状は.親指の中手指節関節の掌側に痛みを伴う結節ができ.親指の屈伸が制限されるため.生活や仕事に大きな不便を感じるようになります。 この病気の治療には.過去にはマッサージ.外用薬.局所閉鎖などの治療手段がほとんどで.治療経過が長く.再発しやすい。現在は鍼治療が非常に有効な手段となっている。しかし.現在多くの臨床家が手術治療用の刃物を自作しており.鉤型刃物.各種押し切り刃物などあるが.いずれも一つまたは複数の欠陥があり.統一した手術標準を形成することが困難な状態である。 外科的に切開して腱滑膜を切除し.狭い腱鞘を開放する治療法もありますが.外科的治療は侵襲が大きく.術後の癒着が起こりやすいため.効果に影響があり.手術中の神経損傷につながりやすいとされています。 その様子を以下に報告します。
1.材料と方法
1.1 クリニカルデータ
80例はすべて当科の外来患者であり.男性18例.女性62例.年齢は36歳から65歳.両側性13例.左側性26例.右側性41例.罹病期間は最短で2カ月.最長で4年であった。 全員.中手指節関節に痛みと圧迫感.結節があった。 屈曲・伸展は42例.無伸展は28例であった。 過去に理学療法.閉鎖療法.内服薬の投与を受けていたのは49例。 すべての患者は.国家中医薬管理局が定めた狭窄性腱鞘炎の診断基準を満たした。
孫康は.狭窄性腱鞘炎の程度により.Ⅰ.：中手指節関節の掌側に圧迫痛を伴う限局した痛みがあるが.ポッピングはなく.屈伸の活動性は正常。Ⅱ.：患指の屈伸時にポッピングはあるが.活動後は減少または消失し.屈伸活動も可能。Ⅲ.：患指屈伸時に頻繁にポッピングや絞扼を再現し.屈伸活動には著しい制限がある。 この患者群では.II.患者が54例（67.5％）.Ill.患者が26例（32.5％）であった。
1.2 診断基準：患部の指を屈曲させると.突然半屈曲の状態になり.再び力を加えて屈曲させると.患部の指がふさがった後に急に飛ぶ感じがする；患部の指の中手指節関節の掌側に腱の拍動が触知でき.屈伸運動が終了すると.同時に指が弾ける音がある；後期には.原因として.? 腱の腫脹がひどく.腱鞘が肥大している場合.患指は積極的な伸展が困難で.閉鎖部位に著しい圧痛点を認めることがあります。
1.3 禁忌 重症の内臓疾患全例.血友病などの出血傾向のある人.特に高血圧または低血圧の人.糖尿病の人.極度に衰弱した人.感情的に非協力的な人.局所皮膚感染.筋壊死.深部膿瘍のある人など。
1.4 治療：術前に.術中・術後に起こりうる状態とそれに対応する治療法について患者と一緒に詳しく説明する。術中の操作.術後の術野の痛み.機能運動の重要性などについて説明する。 プッシュカッターによる治療が有効でない場合は.開腹手術を行うこともあり.感染が生じた場合は別途治療することになります。 患者さんの同意を得た上で.同意書にサインをしてから進めています。 手術部位に活動性の感染症がないこと.急性心疾患や脳血管疾患がないことを確認する。
ワンインチオプションアプローチのステップ。
1. 切開部の選択：親指腱鞘スライドの全長は約11mm。スライドの近位端は大骨間筋の遠位端から6mm.スライドのループは約0.2mmの厚さで腱を包み込む。切開部は.大骨間筋の近位端から10mm.長内反腱の縦中心線で選択.縦切開部は2mmの長さとした。
2 患肢を外転させ.手のひらを上にして.5指を離した仰臥位で手術台に乗せ.手首に柔らかい枕を当てます。 患指を数回屈伸させ.術者は患指の中手指節関節の最も明らかな圧痛点と.肥厚した腱が通る狭い場所である手の下の弾力感のある皮下硬結部インレイの再確認をします。 メーカーズペンでマークする。 定期的に消毒を行い.タオルを敷き.滅菌手袋を着用する。 5mlの注射器に2％リドカイン約1.5mlと生理食塩水約2.5mlを取り.局所に穿刺して局所麻酔を行い.麻酔後患指を受動的に動かし.患指が既に癒着していてポッピングが発生しない場合は.ポッピングを回復するために.狭窄腱鞘の遠位端に節位を置いて.腱のコース方向に無菌外科用チップ刃で切開点を2〜3mm切開します。 術者は左手に滅菌ガーゼを持ち.出血を拭き取った後.右手に押し切りナイフを持ち.皮膚との切開部から3O度の角度で刺し.その後突き抜ける感じで.この部分は針ナイフが皮下組織に到達したことを示す。 プッシュカッターの腹側が腱の中ではなく.腱の掌側を滑るように針を刺し続け.方向は指屈筋腱の縦正中線から外れないようにし.神経の損傷を避けます。 この部分は.針状器が腱鞘の表層に到達していることを示します。ナイフの鈍端が狭いキャリッジの下にプロービングされた後.プッシュカッターの位置を維持し.テストの遠位端に優しく.力強く.あなたは手の下に弾性感覚を感じることができる.力を緩めるために軽く押した後プッシュカッターはキャリッジによって跳ね返される感じることができますこの方向性を維持します。 この時点で.プッシュカッターは屈筋腱に対して細いキャリッジにはまり.腱の近位端から遠位端まで腱の配列方向に沿って.腱に近いまま滑り続けて.厚くなった腱鞘組織を切り取ることが判断でき.この時点で腱鞘を切る「チャタリング」音が聞こえ.術者の手には.丈夫な組織を切る抵抗感が明確にあり.切り口の長さは約10mmと感じることができる。 患者さんには.患部の指の動きを制限したり.弾いたりすることなく屈伸するよう指示し.針を引き抜きます。 傷は2～3mm程度で.縫合の必要はありません。 術中の出血は5ml以下とし.創部は局部の滅菌ガーゼで被覆する。具体的な操作手順は.1プローブ.2トライアル.3プッシュカットとまとめることができる。 まず.押し切りナイフの腹側が腱に密着しているかどうかを調べます。次に.押し切りナイフの刃が狭いキャリッジに刺さっているかどうかを調べます。3番目に.ナイフを腱の中心線に沿って遠位端に向かって長手方向に押してみます。
1.5 術後管理および経過観察：術後は.患者自身で傷口を1O分間圧迫するよう指示し.術者は患指の過伸展と極屈曲を数回行うよう補助し.患者は患指の屈曲・伸展運動を毎日遵守するよう指示した。 麻酔が切れた後の痛みが大きいので.消炎鎮痛剤を内服し.運動を続けてくださいということでした。 術後1日目に創部交換を行い.機能的な運動をしやすくするために薄いドレッシングを貼った。 術後3日目と7日目に外来で傷の回復と機能訓練が良好であるかどうかを確認し.1ヶ月間は元の病気の原因となる作業に従事してはならない。 このうち.76例は国家中医薬管理局が定めた中医病態の診断有効基準に基づき.15日以上経過観察しています。
2.有効性の基準
国家中医薬管理局が定めた統一基準では.患指の掌側の腫脹・疼痛がなく.圧迫痛がなく.随意伸展・屈曲活動が正常で.弾発音・絞扼音がなければ治癒.患指の局所腫脹・疼痛が軽減し.患指を動かすとわずかに痛みがある.あるいは弾発音がわずかにあるが絞扼音がなければ改善.臨床症状が改善しない場合は無効とされます。
3.成果
術後は全切開部がⅠ期で治癒し，感染や指神経損傷などの合併症はなく，手術時間は5～8分，術中出血は5ml以下であった。76例は平均15日間経過観察し，2例は消失した。2例は術後疼痛に耐えきれず機能運動を拒否し，指屈伸が著しく制限され，効果は国家中医薬管理局が定める統一基準により評価した。1～6ヵ月経過観察で72例が治癒，4例が改善，3例が治癒と判定した。 72例が治癒.4例が改善.2例が治癒せず.2例が追跡調査不能となり.総合効率は95％でした。
4.ディスカッション
4.1 母指屈筋腱鞘の解剖学的構造。 親指の腱鞘は.腱を包む滑膜鞘と.滑膜鞘を包む線維性鞘から構成されています。 親指の腱の滑膜鞘は.内層が腱の表面に.外層が繊維鞘の内面に付着した二層構造の円筒で.二層の間の空洞には少量の滑液があり.腱の運動時の摩擦を軽減しています。 腱滑膜鞘の周囲では.深層筋膜が肥厚して筒状の腱鞘を形成し.これが指骨の骨膜と指節間関節包の側面に付着して骨性線維管を形成し.腱滑膜鞘を拘束しています。
4.2 母指屈筋腱の狭窄性腱鞘炎の病因。 母指屈筋腱狭窄性腱鞘炎は.母指屈筋腱の線維性鞘の始まりで.太い環状線維と中手骨頭が比較的狭い線維性管路を形成し.母指屈筋腱が通過する際に機械的刺激を受け.摩擦が増大し.中手骨頭が隆起して環状狭窄部を形成しやすく.腱や筋膜鞘に炎症性損傷が生じ.時間の経過と共に結節形成しやすくなる疾患である。 気血が滞ることで患部の指に違和感が生じ.動きにくさや朝のこわばりにつながる。 炎症性の水腫.滲出液.軟部組織の過形成.癒着などにより.周囲の神経が刺激され.病変組織の筋血管攣縮.虚血.低酸素.発痛物質の増加などが起こり.患指に持続的な痛みを生じます。 カケやヒョウタン状の肥大ができ.通過しにくくなる病気です。
4.3 母指屈筋腱の治療 母指屈筋腱の狭窄性腱鞘炎の治療は.ほとんどが非外科的治療で軽快し.非外科的治療が有効でない場合や再発する場合は.外科的治療が可能である。
親指の狭窄性腱鞘炎は.患指の中手指節関節の肥厚した環状靭帯（腱鞘滑膜）を切開して.狭い線維管を広々とさせ.屈筋腱とその腱鞘が自由に屈伸できるようにすることで治療しています。
プッシュカッターは比較的「見えない」状態で操作するため.解剖学的な知識がなく.適切な処置ができないと好ましくない合併症を引き起こす危険性があります。 文献的には.ニードルナイフによる治療は.屈筋腱の断裂.術後の重度の腱の癒着.ダーティシース感染の再発.末梢神経障害などの重大な合併症や.感染症を引き起こす可能性が報告されています。 例えば.ニードルナイフ治療後の傷害を負った5人の患者は.外科的な探査中に長母指屈筋腱の断裂を発見し.3例は親指の片側の感覚を失い.探査中に指神経の損傷を発見したと報告されています。
臨床治療では以下の点に注意する必要がある。 (1) 局所感染や敗血症を防ぐために無菌状態を徹底すること (2) 屈筋腱.神経.血管を傷つけないように解剖学的レベルに精通し.正確な位置決めをすること (3) 患部の指が障害なく自由に動くように.狭い腱鞘を完全に切り裂くために刃物は鋭いものを使い.切り口を徹底すること (4) 術後早期に機能訓練をして癒着を予防すること。 手による治療は.優しく適切であるべきです。 (5) 術後は圧迫包帯で出血を抑える。
以上より，親指狭窄性腱鞘炎に対するプッシュカットナイフによる一撃療法は，操作が簡単，安全，標準化の再現性，出血や感染の可能性が低い，切開が小さい，縫合しない，効果が正確などの利点があり，推奨できる方法といえる。