NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncologyは.世界トップレベルのがんセンター21施設からなる非営利の学術コンソーシアムが作成したガイドラインで.米国におけるがん領域の臨床意思決定の基準となっており.世界のがん領域の臨床現場で最も広く使用されているガイドラインです。 以下は.昨年の子宮内膜がんに関するガイドラインをざっくりと解釈して.大多数の患者さんの治療のヒントになるようにしたものです。 山東大学斉魯病院婦人科腫瘍科 Jiang Jie氏
1.子宮内膜癌の外科的治療
早期の患者さんには.筋膜外子宮摘出術＋付属器二重切除術＋骨盤・傍大動脈リンパ節郭清術などの完全病期分類手術が依然として推奨されています。 術後の治療は.病期や高リスク因子の有無により.補助療法を併用するかしないかを選択します。 腹水細胞診はもはや病期分類の基準としては使われておらず.腹水や腹膜洗浄液にがん細胞が見つかることが再発のリスクを意味するのかどうかは結論が出ていない。 新しいガイドラインでも.全患者の腹水と腹膜洗浄液の細胞診は必要です。 子宮頸部への浸潤が疑われる.または目視で確認できる場合は子宮頸部生検またはMRIが必要.陰性の場合：治療は病変が子宮内に限局している場合と同じ.陽性の場合は広汎子宮全摘術と両側付属器切除＋骨盤・傍大動脈リンパ節郭清.または任意で放射線治療（A点で75-80Gy）後に筋膜外子宮術＋両側付属器＋傍大動脈リンパ節郭清.手術に耐えない患者さん 手術に耐えられない患者さんには.標的放射線治療が行われることがあります。 完全な病期分類は.開腹手術または腹腔鏡手術で行うことができます。 大動脈傍リンパ節郭清は.腎血管の高さまでが推奨される。
腫瘍の細胞減量は.病気が進行している患者さんで行う必要があります。 腹腔内に限局した子宮外の推定病変の広がり（腹水陽性.大網.リンパ節.卵巣.腹膜転移を含む）は.筋膜外子宮＋両側付属器＋腹部細胞診＋腫瘤切除±骨盤・傍大動脈リンパ節郭清で治療可能.骨盤内に限局した病変（子宮・膣・膀胱・腸/直腸/配偶子）は骨盤外照射後に手術＋膣ブラキテラピー±化学療法で治療可能。 緩和的子宮摘出術＋両側付属器切除術±放射線療法±ホルモン療法±化学療法；腹腔外病変または肝臓への転移がある。 新しいガイドラインでは.可能な限り測定可能病変のない病巣に到達するよう腫瘍の細胞減量が強調されています。
2.子宮内膜がんに対する段階的手術後の補助療法
高リスク要因
G1
G2
G3
アイエー
なし
観察
経過観察または経腟ブラキセラピー
経過観察または経腟ブラキセラピー
はい
経過観察または経腟ブラキセラピー
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
国際バカロレア
いいえ
経過観察または経腟ブラキセラピー
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
はい
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療
経過観察または膣ブラキセラピー.骨盤内放射線治療±化学療法
I期子宮内膜癌の外科的病期分類後の補助療法：高リスク因子の有無に応じた化学療法±放射線療法。
高リスク因子としては.1）60歳を超える年齢.2）リンパ管間質浸潤.3）大きな腫瘍.4）子宮下部セグメントまたは子宮頸管腺への浸潤.が挙げられます。 このうち1つでも当てはまった患者さんは高リスクと判断されます。
II期G1患者における完全病期分類後の補助療法には.骨盤外照射＋膣ブラキセラピー.G2骨盤外照射±膣ブラキセラピー.G3骨盤外照射＋膣ブラキセラピー＋化学療法があります。
IIIAの外科的病期分類後の補助療法には.放射線療法±化学療法.腫瘍標的放射線療法±化学療法.骨盤外照射±膣ブラキセラピーが含まれます。
IIIB.IIIC1.IIIC2 化学療法および/または腫瘍標的放射線療法。IV期の外科的病期分類後の補助療法には.化学療法および/または腫瘍標的放射線療法が含まれる。 腫瘍減量手術後に肉眼的病変または顕微鏡的腹部病変が残存していない進行した患者に対する化学療法±放射線療法。 3.完全な外科的病期分類を行わなかった場合の子宮内膜腺癌の管理 完全な病期分類手術を行わなかった場合.術後に粘液浸潤がなく.グレードG1～2（高～中間分化度）のものを観察することが原則となります。 また.再ステージ化手術が推奨される場合もあります。 新ガイドラインでは.筋層浸潤が50％未満でG1～2の症例では.まず画像診断：陰性：観察または補完的な膣ブラキセラピー±骨盤放射線治療.陽性：再外科病期診断.その後すでに行われた全外科病期診断を参考に補助療法を行うとしています。 Grade IA.G3（hypofractionated）.IB.II：手術による全病期分類を行った後.再手術による術後補助療法を行う。 あるいは.過去の画像診断：陰性：骨盤放射線治療＋膣ブラキセラピー±パラ腹部大動脈放射線治療（G3に対する放射線治療±化学療法を含む）.陽性：外科的病期分類が完全に行われた後に再手術で補助療法を実施。 4.再発患者の治療 再発患者の治療方針は.再発部位や範囲.前治療の内容によって異なります。 手術または膣式小線源療法後に再発した場合で.病変が膣または所属リンパ節に限局している場合は.腫瘍標的放射線療法±膣式小線源療法±化学療法が適応となる場合があります。 再発が骨盤を超えていて病巣が小さい場合は.化学療法±腫瘍標的放射線治療が行われることがあります。 骨盤外照射療法後の局所再発には手術±術中放射線療法またはホルモン療法.化学療法が.孤立性遠隔再発には外科的切除±標的放射線療法が推奨される。 播種性病変（広範な転移）を有する患者は.無症状またはG1：ホルモン療法.またはホルモン療法にもかかわらず進行する場合は化学療法.化学療法後にさらに進行する場合は支持療法または臨床試験.症候性またはG2-3または巨視的病変：化学療法および/または緩和的放射線療法。 さらなる進行のための支持療法または臨床試験。 5.特殊な子宮内膜がんに対する治療法
特殊な病理型としては.主に形質細胞性乳頭状腺癌.明細胞癌.癌肉腫などがある。 早期患者の手術病期は卵巣癌と同様に.筋膜外子宮摘出＋両側付属器.骨盤・傍大動脈リンパ節郭清.腹部細胞診.大網切除.腹膜面生検（横隔膜下含む）などがあり.進行期では腫瘍細胞切除術が実施される。 骨髄浸潤のない術後IA期：観察または化学療法または腫瘍標的放射線療法；骨髄浸潤のあるIA期.IB期.II期および満足な縮小後のIII・IV期：化学療法±腫瘍標的放射線療法または全骨盤腹部放射線治療±膣ブラキセラピー。 満足な減量ができないステージIII.IV：化学療法。 6.再発・転移性または高リスクの子宮内膜がん患者に対する全身療法 子宮内膜がん患者は.アロマターゼ阻害剤.黄体ホルモンアナログ.タモキシフェンなどのホル モン療法を選択することができる。 その他の種類の子宮内膜がんは.支持療法や臨床試験で治療します。
7.経過観察 少なくとも3年間の経過観察が強調され.2年間は3～6ヶ月ごと.その後は6ヶ月ごとまたは1年ごとが推奨されている］。 フォローアップ診察では.詳細な問診.身体検査.膣細胞診.胸部X線検査を行い.必要に応じてCTやMRIなどの画像診断.CA125検査も行います。
化学療法レジメンの新しいガイドラインでは.シスプラチン＋アドリアマイシン.シスプラチン＋アドリアマイシン＋パクリタキセル.カルボプラチン＋パクリタキセルの多剤併用療法を3週間ごとに4～6コース繰り返し行うことが推奨されています。 リポソームアドリアマイシンが推奨されることもあります。