早期小児肺がんに対する胸腔鏡下肺区域切除術 “肺がん “は.今や世界でも「がんの王様」と認識されています。なぜ.私たちの周りでがんにかかる人が増えているのでしょうか。もし.不幸にもがんになったら.どうしたらいいのでしょうか？いつになったら.がんの話をやめることができるのか・・・・・・。河北医科大学第一病院胸部外科 任英俊 ここでいくつかのニュースを紹介します。2013年1月10日.北京タイムズ。全国腫瘍登録が発表した2012年中国腫瘍登録年次報告によると.毎分6人が癌と診断され.肺癌の発生率は1位である。2012年5月31日 国際オンラインニュース 世界禁煙デーの前夜.中国衛生部はタバコの健康被害に関する初の報告書を発表した。報告書によると.中国の喫煙者は3億人.非喫煙者は7億4000万人が副流煙に苦しみ.毎年100万人以上が喫煙関連の病気で亡くなっているという。2012-2013冬と春の季節.中国の広範な霞んだ天気.PM2.5は.中国の人々に精通している新しい言葉となっている.中国の主要な呼吸器疾患の専門家中南山は.霞んだ天気が直接肺癌につながることを指摘した。2012-10-16 seekmedicine.com: 最近.中国肺がん予防制御連盟は.年間400本のタバコを吸い.肺に結節がある40歳以上の1200人を対象に腫瘍マーカーのスクリーニングを行い.最終結果は肺がんの早期診断のために普及させる予定だそうです。中国の第12次5カ年計画では.病院へのアクセスや検査基準の向上が重要視されており.今後5年間で中国における診断検査の需要は大幅に増加すると予想されています。世界的な高齢化傾向とがんを引き起こす行動の増加により.肺がんは男性に最も多いがんとなっており.発展途上国の女性における肺がんの死亡率は子宮頸がんと同レベルに達している。工業化の加速.公害事件の頻発.タバコへの暴露などにより.中国の都市や町では肺がんの発生率が急速に高まっている。欧米の先進国でも.肺がん患者のうち手術で摘出できるのは20～30％で.診断された時点で70～80％はすでに進行したがんであり.5年生存率は15％程度に過ぎない。この人類最大の殺し屋に対処するため.先進国では肺がんリスクの高い人（40歳以上.年間400本のタバコ.肺の結節.腫瘍の既往.家族の肺がん.アスベストやヘリウムなどの職業に近くさらされた人）に対するスクリーニングを積極的に取り入れ.統計的に肺がん死亡率を約20％減少させたと言われています。上記4番目のニュースに見られるように.早期発見.早期診断.早期治療のみが肺がん治療の窮状を根本的に改善できることを.わが国の有識者も認識しているのである。2つのケースを見てみよう。患者1.男性.76歳.2ヶ月近く胸部圧迫感を繰り返し.スパイラル薄層CTで左上肺尖後部に1.0×0.5cmの小結節を示し.画像特徴は肺癌の発現と非常に一致した。慢性肺気腫，重度の喫煙，肺機能低下を長年患っていたため，一般肺葉切除術に耐えられず，臨床外科医にとって大きな問題であった。積極的な集学的診察と綿密な術前準備の後.胸腔鏡下左上肺尖部後方切除術と縦隔リンパ節郭清が成功裏に施行された。健康な肺組織を温存しながら腫瘍を最大限に切除し.肺機能を保護し.患者さんのQOLを向上させることを目的とした手術は成功しました。術後のケアを入念に行った結果.患者は非常に早く回復し.術後5日目に退院しました。患者2.男性.54歳.半年以上前から左膝痛があった。胸部X線写真で右下肺結節を認め，スパイラル薄層CTで右下肺後基部に1.0×0.8cmのground glass nodule（GGO）を指摘された。全身状態は良好で.心肺機能.その他の臓器は正常であった。気管支肺胞癌の低浸潤性，低転移性，不活性腫瘍の特徴を考慮し，胸腔鏡下右下肺後部基底部切除術を施行し，術後の回復は早く，疼痛も軽度で，重大な合併症はなかった。前者では，高齢で心肺機能が低下していたため肺葉切除に耐えられず，妥協した胸腔鏡下肺分節切除術が最後の手段であった。後者の症例では.心肺機能が良好であったため肺葉切除術を受けることができた。しかし.この患者の肺癌は気管支肺胞癌（BAC）：低浸潤性.低転移性.不活性な腫瘍特性であった。胸腔鏡下での右下肺の後基部切除は意図的な肺節切除であり.早期小肺癌に対する個別的な低侵襲手術の選択肢であった。肺癌の外科的治療の時代は.1933年にGrahamが肺癌患者に対して肺全摘術を成功させたことから始まった。そして現在も.早期非小細胞肺がん（NSCLC）に対する治療法として手術が選択されており.5年生存率はステージIで53％～57％.ステージIIで48％～56％となっています。肺分割切除の対象となる早期肺がんについては.NCCNが示す適応では.末梢リンパ節の直径が2cm以下の肺がん.すなわちUICC2009年版肺がんTNMステージングシステムにおけるステージT1aNOM0に限定されています。このステージの肺がん患者さんの5年生存率は.胸腔鏡下肺区域切除術を行うと88％～96％というありがたい数字になるそうです 肺がんの早期診断 医学の進歩.肺癌の生物学と遺伝学の理解の向上.新しい診断と治療手段の出現.公衆衛生意識の向上により.特にスパイラル高精細CTの一般的な応用により.より多くの肺の早期孤立肺結節（SPN）が発見され.より多くの早期肺癌患者が臨床に接するようになりました。早期肺癌の治療：肺葉切除術は長い間.肺癌治療のゴールドスタンダードであった。肺がんに対する全体的な理解.解剖学的な構成.患者の選択.治療指針.さらには手術の技術も.以前とは比べものにならないほど優れている。肺癌の細胞亜型.解剖学的構造.リンパ節転移の可能性.手術の解剖学的見解は以前とは異なっており.次いで補助療法.早期非浸潤性肺癌に対する肺葉切除術の可能性を示す国内外の多くの文献が.肺葉切除術に取って代わるものであることを示している。手術の高度化.低侵襲化が進む今日.肺分節切除術の普及は目前に迫っており.低侵襲肺がん術者として.その知識と技術は不可欠である。一方.肺がん患者の約1/3は70歳以上の高齢者であることが文献から報告されており.中国では高齢化の進展に伴い.高齢の気管支肺がん患者が徐々に増えてきています。これらの患者は1つ以上の全身疾患を併発していることが多く.最も多いのは慢性気管支炎.肺気腫などの肺疾患.あるいは肺性心疾患などです。従来の肺葉切除術は術後の合併症.罹患率.死亡率を劇的に増加させますが.胸腔鏡下肺区域切除術はこのような患者群に適時治療を行うことができます。よくある質問 肺区域切除とは何ですか.またその根拠は何ですか？早期肺癌に対する肺分枝切除術の解剖学的根拠について。肺葉気管支の枝である細気管支は.各細気管支とその枝.およびそれが属する肺組織が一緒になって気管支肺節（肺節と呼ぶ）を構成しています。右肺は10分節.左肺は8分節に分けられる。肺セグメントは楔形をしており.基部が肺の表面に.先端が肺の根元にある。各肺節にはそれぞれ動脈と気管支がある。隣接する2つの肺セグメントは共通の静脈を共有している。各肺節は比較的独立した血液供給循環系と独立した気管支枝を持つので.解剖学的に比較的独立した単位として機能することができる。肺分節の気管支と肺動脈を解剖によって分離し.対応する肺組織を切除することは解剖学的に可能である。文献によると.各肺節の体積は約0.3Lで.1葉あたり2〜5節あり.肺節切除により理論上0.6L〜1.2Lの肺組織を保存できると報告されている。より大きな意義は.肺がん患者さんが両肺にある複数の結節や病変に対して再手術や手術を受ける機会を保持できることです。どのような肺がん患者さんが胸腔鏡下肺区域切除術を受けられるのですか？肺分節切除術の適応は2段階に分けることができ.まず疾患因子です。1.肺癌と断定できない早期末梢型肺癌または肺毛巣病変.2.良性中枢型病変.3.転移性肺癌.部分中枢型.4.早期肺癌または毛巣病変.非実質性病変が多発する場合。第二に.患者要因。1.肺機能が低下しており肺葉切除術を受けられない方.2.より良い肺機能の温存を希望される方。*患者さんは以下の条件を満たしている必要があります。1）肺癌の場合.病変が2cm以下であること.2）病変の位置が切除する肺分節内であり.切断端が陰性で腫瘍から安全な距離であること.3）肺分節の動静脈・気管支分離と切り捨ては行う.4）肺分節の傍胸腺リンパ節の切除はまだ慎重に行う必要があることです。胸腔鏡手術と従来の開胸手術との比較では.どのような利点があるのでしょうか。
1990年代.胸部外科の分野で画期的な出来事は.テレビ胸腔鏡下低侵襲手術が広く行われるようになったことである。胸腔鏡下肺手術は.視野が広く.照射角度が十分であるため.血管や肺組織の損傷を抑え.術後の心房細動.肺気漏.肺感染などを軽減し.術後の患者の咳払いや排痰が活発になり.術後の早期回復と入院期間の短縮が可能になります。胸腔鏡下肺区域切除術は難しいですか？危険なのでしょうか？他の肺の病気でも肺分節切除術は可能ですか？肺全摘術の難しさ 1.肺セグメントは解剖学的な意味での構造の存在を指すだけで.実際には肺セグメントの明確な区分はなく（胸膜包囲がない）.セグメント間の静脈を境界として.術者が比較的少ない血管で肺組織面を作る必要がある.2.肺動脈と気管支のバリエーションが多く.胸腔鏡下肺セグメント切除手術の各症例のアクセスや切除範囲を個別に設計する必要がある.などです。早期肺癌に対する肺区域切除.拡大肺区域切除.超肺区域切除（肺亜区域切除）を完遂するには.高度な技術（手術手技.肺解剖学.画像検査の高度な解釈.これら3つの組み合わせ）が必要で.手術には高いレベルのオペレーターが必要です。また.炎症性偽腫瘍.奇形.結核球.肺嚢胞.気管支拡張症.緩徐真菌症.気管支腺腫.硬化性血管腫.肺内型肺隔離.先天性嚢胞性腺腫様奇形.先天性分枝型気管支閉鎖などの良性肺疾患に対しては肺葉切除は適切ではありません。胸腔鏡下分割肺切除術は.胸腔鏡下肺葉切除術と比較して低侵襲で痛みが少なく.回復が早いため安全で実現可能な手術方法であり.術後合併症も同等で.従来の開腹手術の1/3であることが研究により明らかにされています。肺がんの早期診断・早期治療のためにできることは？定期的な健康診断.1-2回/年.ハイリスクグループの場合は禁煙：40歳以上.年間400本のタバコ.肺の結節.腫瘍の既往.慢性閉塞性肺疾患.喀血.肺がんの家族歴.アスベスト.ヘリウムなどの職業に密接に接触した場合.定期的にCT検査が必要（1回/3ヶ月～半年）.2年間のフォロー.もし肺に小さな結節が増加したり.固形成分が増加したらできるだけ早く手術する必要があります。結論として.肺がんのステージによって手術を使い分け.明確な診断と治療が肺がん患者さん一人一人のニーズとなるのです。胸腔鏡下肺全摘術（VATS）は.肺がん手術の中で最も低侵襲な手術の一つとなっていますが.適応が厳しく術者への要求も高いため.広く普及するには至っていません。近年.早期肺癌に対するVATS肺分節切除術の経験の蓄積に伴い.その優位性が徐々に明らかになり.早期肺癌患者が個別化された低侵襲治療を受けることができ.5年生存率の向上.生存の質の向上.再手術の可能性の温存が可能になりました。