伝統的な外科手術には.アクセス.可視化.止血.切除.再建.ドレナージなどがあります。
しかし.現代の重症外科手術では.患者の生理的状態を無視するため.手術は成功しても.患者は結局死んでしまうことが多い。したがって.重症外科患者.特に重傷患者の治療においては.外科医の哲学は従来の外科治療モデルから自由であるべきで.手術の成功率よりも患者の生存率を第一に考えなければならないのである。その結果.「ダメージコントロール手術」という概念は近年大きく発展し.瀕死の重傷を負った患者にのみ適用される手術法から.重症患者の外科治療の新しい概念として広がっている。本稿の目的は.その文献をレビューし.我々の治療経験との関連で紹介することである。
1.ヒストリカルレビュー
傷害制御手術の概念の起源は.20世紀初頭のバンジーngle.ハルステッド.シュメダーなどにさかのぼることができる。1955年以降.手術手技の進歩や.tamponade後の組織壊死.感染.再出血などの合併症が報告される文献もあり.「tamponade」は手術手技の主流としては使われなくなった。1970年代以降.肝周期タンポナーデの使用は徐々に放棄された。
1970年代以降.肝周囲ガーゼタンポナーデ法は徐々に再び受け入れられ.特定の厳しい適応を持つ患者においてより良い結果を達成しました。1993年.ペンシルバニア大学の外傷チームは.腹部貫通損傷患者に対する「ダメージコントロール」のためのプロトコルを開発した。
1997年.Rotondoらは過去20年間の肝損傷の治療における「ダメージコントロール」の原則の使用に関する文献を再検討し.495人の患者の死亡率は44％.合併症率は39％であることを発見した。肝外外傷を合併した患者では.死亡率は60％に増加し.合併症率は43％に増加した。43%; 合わせて，総死亡率は52%，合併症率は40%であった。このような極度の重症患者群の生存率は.これまでの臨床ではほぼゼロであったため.合併症率や死亡率が高いにもかかわらず.「ダメージコントロール手術」の原則が徐々に受け入れられてきているのである。
2.重傷後の病態生理変化
重傷後の身体の病態生理変化の基本は大量出血であることから.Kashukらは “血液の悪循環（b100dy vicious cycle）”を提唱しています。
この悪循環は.低体温.凝固障害.代謝性アシドーシスが三位一体となって.最終的に生体の生理的枯渇を引き起こすというものである。重傷後の身体の病態生理学的変化を正しく理解することが.ダメージコントロール手術を理解するための基礎となる。
2.1.損傷した生体の生産能力の低下に起因する低体温症.開口部の後に熱エネルギーの脱出の大量.輸血.輸液や他の救助治療.ほとんどの外科医と相まって手術室の温暖化.患者の胴体の断熱材.流体と腹部洗浄液温暖化と他のリンクの注入を無視する傾向があるので.重度の負傷した患者の低体温の有病率は.。低体温は.（1）.全身の細胞代謝の障害.（2）.心不整脈.（3）.心拍出量の減少.（4）.酸素解離曲線の左方シフトを促すことによる組織間酸素放出の減少.（5）.凝固などの老体に影響を与える1.につながる。Jurkouichらは.患者の中心温度が34℃から32℃以下に低下すると.死亡率が40％から100％に増加すると報告している。Burchらは.外傷後の帝王切開手術中の患者の体温低下を定量的にモニターし.点滴の加温.麻酔薬の吸入ガス.空気対流ブランケットを使用しても.帝王切開手術中の患者の1時間当たりの体温低下は少なくとも4.6℃であることを明らかにした。したがって.帝王切開手術の急速終了の主な役割は.熱損失を抑え.温度感受性の高い凝固を回復させることだと考えている。
2.2.様々な要因の凝固障害は.特に低体温の患者では.身体の凝固過程のすべての側面が悪影響を受け.重傷患者の凝固機能に影響を与えることができる。37℃の標準的な凝固機能の測定は.低体温の患者の実際の凝固状態を反映することはできません。凝固プロトロンビン時間（Prr）および活性化部分凝固プロトロンビン時間（APTT）は.体温が1℃低下するごとに有意に延長することが分かっています。低温では血漿中のトロンボキサン濃度が低下すること.温度感受性セリンリパーゼ活性の低下.血小板機能障害.内皮機能異常が起こり.凝固に影響を与えること.低温は線溶過程にも影響を与えることが明らかになった。また.大量輸血後の希釈反応により血小板やV.VII.VIII因子が減少し.低体温と相乗的に作用して凝固障害を増悪させる。
2.3.大量出血や広範囲の組織間滲出を伴う重傷後の代謝性アシドーシスは.重篤で持続的な低灌流をもたらし.全身組織への二次的な影響を及ぼします。
「酸素負債」.好気性状態から嫌気性状態遷移への細胞代謝.代謝性アシドーシスをもたらす酸性代謝産物の多くを生成する。この「細胞低酸素症」は.ミトコンドリアはまだ酸素が豊富な環境にあるが.細胞レベルの微小循環酸素シャントが不十分で.好気性代謝を維持するための酸素供給量が不足している状態の「セⅡソキシア」とは異なります。後者は.ミトコンドリアは酸素リッチな環境にとどまっているが.細胞レベルでの微小循環酸素シャントが不十分で.好気性代謝を維持するための酸素供給が不足していることが顕在化したものである。乳酸クリアランスは.現在.蘇生成功の指標として一般的に使用されている。出血性ショック患者において.血中乳酸クリアランスが酸素運搬量.死亡率.合併症発生率の予後指標として使用できることが研究で証明されており.Abr锄ソンのデータでは.24時間以内に血中乳酸をクリアできた患者の生存率は100％.一方.48時間以内にクリアできた患者の生存率は14％であることが示されています。この5年間で.600人以上の傷病者を対象とした13もの研究が行われ.乳酸クリアランスが極めて貴重な予後指標となることが示されています。
3.ダメージコントロール手術の適応症
ほとんどの外傷患者は従来の手術で管理できるが.生理的可能性の限界に近づいている.または達している一部の患者だけはダメージコントロール手術で管理すべきである。その適応の判断には.患者の傷害と生理的状態をできるだけ早く判断し.生理的に疲弊した状態で無理に行うのではなく.事前に判断できる術者が必要である。したがって，ダメージコントロール手術の適応について適切かつ熟練した知識を持つことが，この手技を成功させるために重要である。表1に示す危険因子を持つ患者は.出血を抑え.出血していない臓器の処理にかかる時間を短縮することに重点を置いて.ダメージコントロール手術を検討すべきである。 o 55歳未満で基礎残量（BE）>18mmoL/Lの患者.55歳以上または年齢問わず頭部損傷でBE>8mmoL/Lの患者にダメージコントロール手術を使用すべきとする著者もいる。
また.BEが8mmoL/L以上の場合.55歳以上または年齢に関係なく頭部外傷のある患者において.損傷制御手術が検討されるべきです。血中乳酸値が>5mmLであれば.帝王切開手術が必要な患者も適応となる。患者が70歳以上の場合
患者が70歳以上で.入院前に心停止や鈍的打撲による致命的な頭部外傷があった場合.死亡率は通常100％なので.ダメージコントロール手術も試みる価値があります。
4.ダメージコントロール手術の手順
この手術は通常.最初の簡単な解剖.ICuによる蘇生.その後の確定手術の3部構成で.時には「予定外再手術」を加えることもあります。ダメージコントロール」を受ける患者は通常.生理的な疲労が蓄積しているため.クリティカルケアチームのある病院では.外科医を治療チームのリーダーおよび中核として.救急室.手術室.ICU.血液バンク.検査室.放射線インターベンションユニットなどの効果的な連携治療計画を事前に作成する必要がある。
4.1.ダメージコントロールサージェリーその1-初期手術。患者を手術室に導く前に.治療チームのメンバーは手術室の確認.蘇生器具や解剖に必要な器具の準備.また室温を上げ.生体加熱装置を予熱しておく必要があります。
手術は通常正中切開で行われ.開腹後タンポナーデ.結紮.クランプ.バルーンカテーテル圧迫などで速やかに止血を行う。出血がコントロールされた後.消化管を迅速に探索し.臓器破損部位を単純に縫合またはクランプすることで汚染をコントロールする。この時点では再建手術を試みず.速やかに腹部を閉じる。最初の手術は患者全体の転帰を左右する極めて重要なものであり.術者は手術中に次のことを意識しなければならない：(1).機械的損傷による出血はすべてコントロールされているか？(2)タンポナーデは必要であるか？(3).期待される治療効果は？
腹部を迅速に閉鎖する方法としては.(1).複数のタオルクランプを配置したクランプ.(2).2デシベルのナイロン糸による皮膚と皮下組織の連続縫合.(3).滅菌輸液バッグの皮膚への縫合.(4).陰圧包帯（真空パック包帯）被覆など様々なものがある。
腹壁をバットレスできる場合は.太いナイロン糸の連続縫合で腹部を閉じることが推奨され.腹壁組織の完全性を維持し.腹部を閉じることがより簡単で速く.血管撮影などの画像検査を行う際に金属器具による画像干渉を避けることができる利点がある。デメリットは.腹壁が拡張しない分.腹腔内圧が上昇する可能性があり.充填・停止の有効性には有益であるが.その結果起こりうる腹腔間コンパートメント症候群を十分に考慮する必要があることである。腹壁を閉鎖できない場合は.通常.陰圧ドレッシングで覆うことができる。この方法の最近の欠点は.切開部の体液が著しく失われることであり.最初の手術後も固形臓器出血が疑われる場合は.蘇生中に放射線学的介入を行うことも十分に考慮しなければならない。患者の搬送は困難であり.慎重な配慮が必要である。通常.患者は補助人工呼吸器.点滴および輸血.体液加温器.モニター.場合によっては血管作動薬注入装置など.多数の装置に囲まれており.Icu（血管撮影室）への搬送には治療チームの複数のメンバーの協力が必要だからである。患者の蘇生と保温は.インターベンションの間.中断してはならない。近位部の塞栓は組織の虚血や乳酸アシドーシスのリスクを高める可能性があるので.塞栓部位はできるだけ血管の遠位端に近いほうがよい。塞栓後.患者は塞栓に続発する筋虚血.さらには横紋筋融解を経験することがある。腎不全のリスクは.蘇生中にも考慮されるべきである。
4.2.ダメージコントロール手術その2-ICU蘇生術では.腹腔が一時的に閉鎖されたら.直ちにICU蘇生術を開始し.輸液蘇生.人工呼吸.再加温.アシドーシスや凝固障害の補正を中心とした治療を行う必要がある。この段階の治療は.主に重症患者担当医が行い.通常.かなりの医療・看護資源を必要とする。
(1)体液の蘇生には大口径の静脈カテーテルを使用し.できれば経頸静脈または鎖骨下中心静脈ラインを使用するのが望ましい。輸液蘇生の程度は.十分な尿量.バイタルサインの回復.乳酸アシドーシスの除去など.末端臓器の灌流の程度で判断する必要がある。ルーチン検査に加えて.血中乳酸値を4時間ごとに.連続2回のモニタリング値≦2までモニタリングする必要がある。蘇生後に乳酸クリアランスが不良または上昇している場合は.温乳酸リンゲル液を使用して大量蘇生を行うことができる。尿量減少.混合静脈酸素飽和度（sv0:）低下.肺動脈モニタリング指標で液量減少が示唆されている場合は.一般に1回1,000mLずつ勾配をつけて水分補給の静脈内投与量を増加させる。血中乳酸値の上昇が続く場合は.静脈内補液の量を調整する必要があります。肺血流の方向と一致する肺動脈カテーテルを留置し.血中酸素と血液量をモニターして血行動態の安定を保ち.全身血液量を酸素消費量が血流速度に依存しないレベルまで上げることができる。血中乳酸値の動的な変化は.蘇生術の進行状況を示す重要な指標であり.患者のバイタルサインが回復すれば蘇生術が成功したことを意味する。
肺動脈留置術や他の侵襲的なモニタリング方法の潜在的な合併症に関する懸念が高まるにつれ.より多くの新しい低侵襲技術が重症患者の心臓指標をモニタリングするために適用されるようになってきている。これらのモニタリングデータの大半は心臓手術を受けている患者のものであり.損傷制御手術を受けている患者のデータは現在得られていないことに留意することが重要である。さらに.これらの方法では心拍出量のみを動的にモニターすることができないため.ダメージコントロール手術を受けている患者への使用も制限される。
（2）.機械換気によるダメージコントロール手術を受ける患者は.急性肺障害（Au）および急性呼吸窮迫症候群（ARD）のリスクがある。外傷患者に多い間質性肺損傷やショックに加え.蘇生開始時の大量の水分補給は損傷管理患者がALIやARDになりやすい特有の誘因であり.大量の水分補給は胸壁コンプライアンスを低下させ.肺水腫につながる。さらに.腹部タンポナーデと腹腔内圧亢進により横隔膜が強制的に挙上し.胸部圧が上昇し.コンプライアンスが低下する。したがって.患者は蘇生開始時に機械的換気を必要とし.吸入ガスは40℃に加温する必要がある。酸素化.換気を良好に保ち.容積障害の発生を防ぐためである。
（3）.再加温は迅速に手術を終了し.腹腔の一時閉鎖は積極的な再加温の最初のステップです.再加温が成功すると凝固過程の補酵素の機能を正常に戻し.出血を制御し.乳酸菌症を除去し.蘇生プロセスで重要な役割を持っている。手術室からICUへの移動中は.保温器具で患者の体温を維持する。ICUの室温は29℃以上でなければならない。ICUに到着したら.濡れた衣服を素早く脱がせ.乾燥させ.40℃に加熱した空気対流式毛布で覆う。すべての輸液ラインは正確な加温・温度調節装置に接続し.人工呼吸器のチューブも加温する必要がある。患者はICuに入ってから4時間以内に37℃に再加温する必要がある。患者の体温が反応せず.35℃以下のままであれば.複数の胸部チューブから温かい生理食塩水を用いた胸部灌流を考慮することができる。体温が33℃以下のままであれば.特殊な装置による持続的な動静脈加温を検討する必要がある。蘇生中の体温モニタリングのため.体温プローブを患者体内に設置し.目標温度を37℃に設定する必要がある。
（4）.蘇生過程での凝固障害の補正.患者は大量の輸血と水分を必要とし.通常「正常」な生理状態を復元するために24〜48時間を必要とします。最初の24時間は.10単位で輸血を行うことができます。すなわち.濃厚赤血球懸濁液（PRBcs）.新鮮凍結血漿（FPP）.および血小板をそれぞれ10単位ずつ輸血することが可能です。ただし.プロトロンビン時間≧15sまたは血小板数≦100×109/Lの場合は.依然として血液製剤を継続する必要がある。フィブリノゲン値＜1,000m∥Lの場合は.フィブリノゲン値＞1,000mg/Lになるまで.4時間ごとに寒冷降下剤を投与する必要があります。出血後の凝固異常に対する有効な止血因子として.遺伝子組換え活性化血液凝固第VII因子製剤（rFⅦa.商品名ノボセブン）が使用されるようになってきています。
患者の蘇生と保温が十分に行われれば.アシドーシスはほとんど自然に治ります。
酸素負債も解消され.嫌気性代謝から好気性代謝の状態に戻ります。
（5）予定外の再手術 「ダメージコントロール手術」では.再手術は通常.患者が血行動態的に安定し.体温と基本的な生理指標が完全に回復してから検討される。しかし.(i)出血の進行.(ii)消化管損傷の残存による全身性炎症反応症候群とショック.(iii)腹部コンパートメント症候群（Acs）の3つの状況では.予定外の再手術が必要となることがあります。この時の手術の目的は出血と汚染をコントロールすることであり.必要に応じて腹部減圧術を行わなければならない。
この時期の緊急再手術は.患者の生理状態が不安定であること.患者の周辺に大量の器具を装着したまま移動することが困難であることから.危険を伴うことが多い。初回手術後.部分的な出血を示すことが多く.一般的には特別な処置を必要としないが.3b連続で2単位/h以上のBcを必要とする場合.あるいは術者の予想を超える出血（特に正常体温で凝固障害のない患者）の場合は再手術を検討しなければならない。この時点での出血は.通常.肝タンポナーデの失敗や塞栓した血管からの再出血など.最初の手技の失敗による機械的出血である。実質的な臓器からの出血が疑われる場合は.疑われる臓器の血管造影と出血部位の塞栓術を行うことが望ましい。体積分布性ショックを呈する場合は.損傷部位の見落とし.損傷修復の失敗.臓器虚血などにより消化液の漏出が起こっている可能性がある。もし.患者を動かすことができず.ベッドサイドでの開腹手術が必要な場合は.十分な照明.良好な吸引装置.適切な器具や機材が手術の成功に不可欠であるため.慎重に検討する必要がある。これらの条件は.大多数の症例でベッドサイドに欠けている。このとき.治療チームに麻酔科医を加えることは非常に重要である。
Acsは複数の臓器系に生理的変化をもたらし.ダメージコントロール手術を受けている患者においては.Acsの発症に厳重に警戒することが重要である。腹圧はChealhalllらIIIoが提供する方法を用いてモニターすることができ.膀胱圧は4時間ごとに測定することができる。
膀胱圧が25mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上でAcsの症状がある場合は.ベッドサイドでの減圧を検討する必要があります。Mos et u scrapedは.一部の患者で減圧が心停止に至る再灌流症候群を引き起こす可能性があると報告し.深刻に受け止めなければならないとしている。
腹圧の急激な低下に続いて下大静脈圧が低下し.不可逆的な低血圧を引き起こす可能性があるからである。AcSの発見が遅れると.それ以外の低灌流状態にある腹部臓器や下肢の酸.カリウム.低酸素性代謝産物が再灌流後に大量に循環中に放出され.再灌流代謝性アシドーシスに至る可能性がある。これは.減圧前に乳酸リンゲル液.炭酸水素ナトリウム.マンニトールを適切に注入することで防ぐことができる。
腹部減圧中は.最大ピーク吸気圧（PIP）の変化を監視し.肺胞過膨張と空気圧損傷を防ぐために減圧後すぐに換気を減らす必要があります。腹圧の瞬間的な開放はできるだけ避け.1～2分かけてゆっくりと減圧することが推奨される。腹腔を開いて体液を吸引した後.陰圧ドレッシングで覆うことができる。陰圧ドレッシングを使用してもAcSが発生する場合があるので.膀胱圧の継続的なモニタリングが必要である。
4.3. ダメージコントロール手術その3-最終的な外科的ストレッチ。
血行動態が安定し.体温が回復し.凝固機能障害がない患者は.通常.最初の手術から24～48時間後に行われる確定手術の対象とすることができます。手術の目的は.タンポナーデの除去.腹部の十分な探査と損傷範囲の再評価.広範な灌流とドレナージの設置.消化管連続性の回復.および経腸栄養法の確立である。手術中に患者が再び生理的に不安定になった場合.外科医はダメージコントロールIの外科的思考を維持し.タンポナーデを再実施し.手術時間を短縮し.一時的に腹部を閉鎖する必要がある。
筋膜の無張力縫合は.確定手術の最後にはできないかもしれません。
閉鎖時のPIPレベルの上昇は.ルーチンの閉鎖手術の候補ではないことを示唆する。皮下組織を縫合せずに皮膚閉鎖を試みることは.この時点では生理的な状態に合致しているが.腹側ヘルニアになり3-4ヶ月後に再手術の修復が必要となる可能性がある。皮膚閉鎖も不可能な場合は.メッシュや吸収性パッチを用いて筋膜組織に縫合することで.内臓の膨隆を部分的に防ぎ.肉芽組織形成のためのマトリックスとすることが可能である。肉芽組織床が移植片を支えることができるようになれば.皮膚移植を行うことができる。この方法で治療された患者は.やはり後の段階で腹壁ヘルニア修復を必要とする。もし上記のどの方法もダメージコントロールのステージIIIの手術を受ける患者に適切でなければ.陰圧ドレッシングの被覆を使って腹部を閉鎖することもできる。どのような方法を用いるにせよ.AcS発生の可能性を抑えるために腹部内容物を膨張させ.第3間質液を継続的に除去できるようにすることが重要である。患者が生理的に回復し.臓器および腹膜の浮腫が治まったら.患者の腹腔が適切に閉じられるまで.ベッドサイドで陰圧ドレッシングを交換することができる。
ダメージコントロール手術後の腹部感染巣や腹部膿瘍の残存が懸念される。患者は主に敗血症を呈し.原因不明の高血糖は潜在的な感染の早期警告サインとして機能することがある。小さな膿瘍であれば.CTガイド下穿刺でドレナージできるが.ドレナージできない場合は再手術が必要である。ダメージコントロール手術を受けている患者は.消化管瘻を合併しやすく.適時適切なドレナージが治療の鍵となる。1週間から1ヶ月以上人工呼吸器を装着することが多いため.早期の気管切開が推奨される。早期の気管切開は.肺理学療法.気管支鏡下吸引.気管支肺胞洗浄を容易にし.人工呼吸器の使用期間を短縮し.患者の快適性を向上させることができる。
5. ダメージコントロール手術の理解
“dage contml suery “という言葉は.「ダメージコントロール手術」「ダメージコントロール外科」と訳すことができる。前者は重症外傷患者の救済手術計画の一種であり.後者は重症外科疾患の救済概念の一種と理解できる。つまり.患者の全身状態.疾患の範囲.術者の技術.経過観察治療条件等に応じて.患者にとって最適な外科治療計画を立てることである。手術台の上で「理想的で完璧な手術」を追求するのではなく.患者さんの生存と術後の生活の質を目標とするのです。ダメージコントロールサージェリーの考え方は.外科のすべての専門分野.さらにはすべての侵襲的医療行為に適用できるものなのです。
FreemanらIIIoは.急性腸間膜虚血の管理にこの概念を適用した。特に腹部外科では.消化器（特に消化管）の容積が大きく代償機能が大きいこと.部分切除が患者の生存に与える影響が比較的小さいこと.手術操作が比較的単純であること.再建の技術的難易度が比較的低いことから.恣意的手術や過剰手術.あるいは信じがたい手術につながりやすく.この考え方が重要であると思われる。
長年.各地から転院してきた多くの短腸症候群の患者を入院させ.ダメージコントロール手術の概念ではなく.従来の腸管切除に沿った広範囲な腸管切除を行うことが.ある短腸症候群の重要な原因の一つであることを発見したのです。従来の腸管切除術では.術後の吻合部瘻孔という重大な合併症を避けるため.「壊死した腸を切除し.壊死や血液供給障害が疑われる腸も切除し.血液供給の良い生存腸に吻合部を設ける」という.吻合部への血液供給の良さを重視するものであった。正常な成人の小腸は機能的予備能が大きいため.患者は臨床症状なしに小腸の部分切除に耐えることができる。
しかし.腸間膜血管閉塞.腸捻転.腹腔内ヘルニア.外傷などの状態では.腸管の広範囲な虚血により.特にショック状態と重なった場合.手術中の生存能力の判断が困難なことがある。ダメージコントロール手術の考え方によれば.この場合の手術の原則は「壊死した腸の切除.血液供給障害の疑いのある腸の温存.切開部の両側の外付けストーマ」であるべきである。ストーマの壊死が続くようであれば.再度剥離切除することも可能です。ストーマが徐々に正常な生命力を取り戻せば.腸管の連続性を回復させるための第二段階手術の適切な時期を選択することができる。十数年前.筆者はショック症状を合併した重症出血性壊死性小腸炎患者を受診し.緊急手術中に腹腔内に多量の血尿が認められ.小腸全体の腸間膜血管脈が消失して壊死性変化を呈していることを確認した。従来の手術概念に従えば.小腸を全切除しなければならず.術後の吻合瘻を回避することはやはり困難であった。
しかし.よく観察してみると.小腸の近位1mは濃い灰色の変化が見られ.黒く見える遠位の壊死した小腸とは色的に異なり.腸壁にはまだ弾力性が残っていたのです。
そこで.筆者はこの患者の壊死した小腸を切除し.近位lm空腸と末端Ocm回腸を保存し.両端のストマ日を外挿し.術後は積極的に治療を行いました。当時は患者さんの術後のQOLをいかに維持するかということだけを考えていましたが.今ではこれがダメージコントロール手術の考え方の臨床応用であることに気づかされます。