I. 症状について
中国では20〜50歳の男性に多く.若年成人での発症は.ほとんどがウイルス性肝炎（B型.C型）やある種の寄生虫感染に関連しています。
肝硬変の発症と経過は一般に緩徐であり.また数年間（平均2〜5年）潜伏することもあります。多くの患者さんは.身体検査や食道静脈瘤による突然の吐血.他の病気の解剖時に診断されたり.剖検時に診断されることもあるようです。鄭州大学第一附属病院感染症科 孫長佑
1.一般的な症状：疲労感や脱力感は初期症状の一つで.肝疾患の活動性の程度と関係がある。易疲労性と脱力感の原因は.食欲不振によるカロリー摂取不足のほか.糖質.タンパク質.脂質などの中間代謝の障害.熱産生の不足が関係しています。また.肝障害や胆汁排泄不良により.血中のコリンエステラーゼが減少し.神経筋の正常な生理機能に影響を与え.肝グリコーゲンへの乳酸の流入が減少し.筋活動後の乳酸蓄積が過剰となる。低体温は.肝細胞の壊死.炎症活動.あるいは腸内細菌が産生するエンドトキシンが原因となり.肝臓で不活性化されずに副血行路から体内循環に入ることがある。また.尿中テストステロンの減少など.肝臓が熱産生ホルモンを不活性化できないこともある。
2. 胃腸の症状 食欲不振や.吐き気.嘔吐.腹部膨満感.下痢などの症状を伴うことが多い。肝機能障害や門脈圧亢進症により.消化管の閉塞性うっ血や分泌・吸収機能の破綻が見られるようになる。末期には腹水や消化管出血が起こる。
(1) 食道胃底静脈瘤.痔瘻静脈瘤：いずれも大量出血を起こすことがあり.中でも食道静脈瘤からの破裂出血がよく見られます。症状としては.真っ赤な血を大量に吐き.黒い便が出ます。出血は急激なことが多く.ショック状態に陥ったり.死亡することもあります。大量出血の場合は血便が出ることもあります。痔静脈の出血は鮮血便ですが.頻度は低いです。
(2)胃粘膜病変：肝硬変の合併症であることが多い。門脈圧亢進症によるものを門脈圧亢進症性胃腸症といいます。門脈圧亢進症では.胃粘膜や粘膜下血管（毛細血管.小動脈.小静脈など）が全体的に拡張・変形し.動静脈短絡や血管腫.粘膜下静脈の動脈化などが生じます。特徴的な内視鏡症状は.うっ血性紅斑.”モザイクサイン “あるいは “蛇紋岩サイン “です。一般に.びまん性のうっ血と浮腫を基盤として.散在性の紅斑が出現し.中心部は明瞭な発赤.周辺部は褪色し.赤と白の領域は対照的で明瞭である。中には明らかなクモ状母斑様変化を示すものもあり.しばしば点状あるいはびまん性のびらん.出血.小潰瘍を伴う。食道静脈瘤破裂による出血より軽い上部消化管出血を起こし.コーヒー色の物質の嘔吐や黒色便を伴うことがあります。
(3) 消化性潰瘍：健常者よりも肝硬変患者において.その発生率は臨床剖検でそれぞれ18.6％.17.7％と報告されており.胃潰瘍よりも十二指腸潰瘍の方が多くなっています。その病因として考えられるのは
① 食物中のヒスチジンは脱炭酸してヒスタミンとなり.肝臓で解毒される。肝硬変では解毒機能が低下しており.側副血行路形成後の門脈に存在する胃酸分泌促進物質であるヒスタミンや5-ヒドロキシトリプタミンは肝臓で不活化されず.直接体循環に入り.胃酸分泌を増加させる。
門脈圧亢進症があると.上部消化管の粘膜下静脈や毛細血管の拡張.血液のうっ滞により粘膜微小循環障害.代謝障害.粘膜細胞の壊死.びらん形成や出血.重症例では潰瘍が発生する。
エンドトキシン血症は肝硬変に合併することが多く.腸管がエンドトキシンを側副血行路を介して体内循環に吸収し.粘膜バリアの破壊を悪化させ.潰瘍や消化管出血を引き起こす。
肝腎症候群における有害物質の貯留は.直接的に粘膜バリアを破壊する。
ストレス因子としての感染.潰瘍が発生する。緊急内視鏡検査では.肝硬変患者の上部消化管出血は食道静脈瘤破裂によるものが24％～41％.非血管瘤破裂によるものが45％～76％であると報告されています。
(4) 逆流性食道炎：腹圧上昇により腹水患者が胃液を食道に逆流させ.食道粘膜の炎症による侵食.食道静脈の破裂出血が起こる。
(5)下痢：かなり多く.ほとんどが未形成便です。腸管壁の浮腫.吸収不良（脂肪性）.ナイアシン欠乏症などによるもの。
(6)胆道感染症.胆石症：肝硬変の組み合わせが非肝硬変の患者さんより多い。胆道感染症は.ほとんどが慢性のウイルス感染症である。胆石の原因は.慢性溶血.巨大脾臓のヘモリシン分泌と胆道感染.カルシウムビリルビン結石の形成によるものである。
3.栄養失調の症状：衰弱.貧血.様々なビタミン欠乏症がある。夜盲症.荒れた皮膚.毛包の角化.滑らかな舌.睾丸炎.陰嚢.脂漏性皮膚炎など。爪が青白い.あるいはヘラヘラしている.多発性神経炎.など。
4. 血液学的症状：出血傾向が多く.凝固因子欠乏症や血小板減少症による皮膚粘膜の出血斑やあざ.鼻出血.歯肉出血.女性では月経過多がよくみられます。脾機能低下症では.血球の産生が阻害され.血球の破壊が亢進するため.赤血球.白血球.血小板が減少する。貧血は.鉄.葉酸.ビタミンB12の欠乏によって引き起こされることがあります。溶血性貧血は.脾臓機能亢進症によって引き起こされることがありますが.これは軽度であり.臨床的にはなかなか認識されません。また.肝炎後肝硬変は再生不良性貧血や血液疾患（血小板血症.急性顆粒球性白血病.緩徐顆粒球性白血病.慢性リンパ性白血病.エバンス症候群）を併発することがあります。
骨髄検査は.各種貧血の鑑別に役立ちます。高グロブリン血症では形質細胞の増殖が.慢性肝不全では骨髄の増殖が活発になることがあります。ヘモクロマトーシスの患者さんでは.骨髄に鉄を含むヘムが過剰に存在することがあります。まれに棘細胞性貧血のように見えることがある。
5. 呼吸器系の症状 血液ガス分析では.減圧型肝硬変の患者さんの約半数に酸素飽和度の低下と酸素分圧の減少が認められます。原発性心肺疾患のない肝硬変患者では.肺血管の異常により.動脈酸素化不足.動脈低酸素血症.チアノーゼ.杵指などの肝肺症候群と呼ばれる症候を呈する。主な臨床症状は.チアノーゼや杵指を伴う肝硬変です。発生機序は主に右から左へのシャントによるものです。肺動静脈瘻や胸膜クモ状母斑は肝硬変に合併することがあり.静脈血がガス交換されずに直接肺静脈にシャントされ.著しいチアノーゼと低酸素血症を発症し.酸素による補正が困難である。本疾患は.二次元心エコー検査で診断することができます。造影剤にはインドシアニングリーン（ICG）を使用し.生理食塩水と適切に混合することでマイクロバブルを発生させることができる。末梢静脈から注入すると.健常者では右心のみが描出され.左心では気泡が現れない。肺内動静脈シャントがある場合.左心房は遅延する。99mTc-MAA 核医学検査は.肺内シャントの診断にも関連する。アルブミンポリマーの平均直径は20-60μmであるため.注入後肺胞毛細血管に捕捉され.肺の外では見ることができない。肺外のスキャンで99mTc-MAAの集積が認められた場合.動静脈シャントの存在を想定することができる。また.肺内動静脈の機能性シャントも.肝肺症候群と密接な関係がある。機能的シャントの要因としては.心拍出量と血管容積の増大.肺の血管拡張物質と血管収縮物質の比率の不一致.低酸素性肺血管収縮が考えられる。同時に.門脈から肺静脈への側副血管の形成.腹水が多く横隔膜を上昇させ肺容積を減少させることも酸素飽和度低下の原因である。
6. 皮膚の症状 黄疸がみられることがあり.血中ビリルビンはほとんどが17.1～51.3μmol/L以下であり.溶血によるものと考えられる。しかし.その多くは肝細胞の機能障害によりビリルビンの取り込みや結合・分泌ができなくなることで起こります。肝細胞に炎症性壊死があると黄疸が深くなり.68.4～85.5μmol/L以上.最高で342.0μmol/Lになることもある。
(1)カロチン血症 通常.肝細胞はカロテンをビタミンAに変換することができますが.肝機能の低下により.カロテノイド系の果物や野菜を多量に摂取するとカロチン血症となり.皮膚.手掌.足底が黄色くなります。
(2) クモ状母斑：典型的なクモ状母斑の形状は.中央に3〜5mmの隆起があり.周囲に2〜3mmの直径があり.これを体部という。この部分の体温は周囲より3℃高く.周囲はツメと呼ばれる血管の網目状になっている。各爪の枝は.20倍に拡大すると.6～7本の小枝があることが確認できる。クモ状母斑は大きさも種類も様々で.初発のものは1mm程度の大きさしかないこともあります。鮮やかな赤色で.血流の方向が中心から周囲に向かっているのが特徴です。太い頭の針の先で本体を押すと.周囲の血管網が消失します。大きなクモ状母斑では.中心部に脈動が見られることがあり.診察や触診で確認することができます。
クモ状母斑は顔.首.手にできやすく.次いで胸.腕.背中にでき.唇.耳.爪床.粘膜にはほとんどできません。臍より下にはさらにまれで.その理由は明らかではありません。クモ状母斑は正常な女性にも発生します。しかし.大きく典型的なものであれば.ほとんどが肝臓の病気が原因です。男性にくも状母斑がある場合は.肝疾患の診断的意義が大きい。
(3)肝掌部：通常.亀裂の大きさで.そこの皮膚は赤くなっています。重症の場合は.各指の先や手のひらまで赤くなる。これは.この部分に動脈と静脈の吻合枝が集中しているためです。また.関節リウマチや妊娠中にも同じような症状が見られることがあります。
(4)毛細血管の拡張。原理はクモ状母斑と同じで.主に顔面や下肢に発生し.枝が細かく.鮮やかな赤色を呈しています。
(5)爪 白色横線（Muehrcke line.）を認めることがあります。Terryは肝硬変の白色爪を記載しています。
(6)肝疾患の顔貌：顔面は.二次性知覚過敏や肝臓でメラノサイト刺激ホルモンの代謝がうまくいかないためか.光沢のない黒ずんだ汚い感じのものがほとんどである。顔以外にも.手のひらのキメや皮膚のひだにも色素沈着が見られることがあります。
7. 内分泌系：女性の月経障害。男性の性腺機能低下症.インポテンス.精巣の萎縮.男性乳房の女性化など。
8.糖代謝：肝硬変に糖尿病を合併すると.非肝硬変の患者より高くなる。また.肝機能が著しく低下している場合.低血糖を起こすことがありますが.これは食事により緩和されます。
9.電解質代謝
(1)低カリウム。肝硬変でよくみられる現象である。アルドステロンが増加するとカリウムが排泄されやすくなります。利尿剤の塗布により電解質異常が起こり.低カリウム血症を生じることが多い。嘔吐がある場合は.下痢によって多量のカリウムが失われることがある。腎尿細管は.カリウムの再吸収能力が低く.ナトリウムの再吸収能力が高い。アルカローシスになると.すでに重度のカリウム欠乏状態であるにもかかわらず.腎尿細管は大量のカリウムを排出し.細胞内外のpH勾配を増大させることができる。細胞内のK
が細胞外のHと交換され.細胞内pHが低下してアンモニアの吸収が起こりやすくなり.肝性脳症が誘発される。
(2) 低ナトリウム血症：浮腫や腹水により希釈性低ナトリウム血症.利尿剤の塗布によりナトリウム欠乏性低ナトリウム血症が起こることがある。肝硬変によく見られる現象である。
10. 肝臓と脾臓の状態 肝硬変の肝臓と脾臓の大きさ.硬さ.滑らかさは.病気の初期と後期とで異なります。肝臓の性質は.肝臓の脂肪浸潤の量と.肝細胞の再生と結合組織の増殖と収縮の程度に関係します。初期には肝臓は大きく.滑らかで適度に硬く.胸郭の下1〜3cmに位置し.後期には縮んで硬くなり.表面には結節状の凹凸があり.縁は鋭くなります。肋骨下を触知できないときは.ほとんどがラペの下を触知し.通常は圧迫痛を伴わない。炎症がある場合は圧迫痛がある場合があります。ほとんどの患者さんに脾臓の腫大があり.肋骨の下に通常2cm以上触知することができます。進行すると.脾臓が肥大して臍まで平らになり.時には巨大脾臓となることもあります。圧迫痛はなく.表面は滑らかです。脾臓周囲炎や脾臓塞栓症を伴う場合は.圧迫痛を伴うことがあります。
11.腹水：腹水が出現するのは.肝硬変が進行期に入ったことを示すことが多く.代償性の喪失が現れているのです。腹水が出現する前に.しばしば腹部膨満があり.その後.徐々に腹水が出現します。短期的に大量の腹水が出現する場合は.上部消化管出血.感染症.門脈血栓症.手術など.原因を探る必要がある場合が多い。
12.胸水：腹水患者の胸水貯留はまれではなく.約5％～10％で.ほとんどが右側.両側は少なく.単純な左胸水貯留はまれである。胸水が発生する理由としては.低蛋白血症.奇静脈や半奇静脈の開通による圧力の上昇.肝リンパ流の増加による胸膜リンパ管の拡張.スラッジ.破裂によるリンパ液のオーバーフロー.腹圧上昇.横隔膜腱が薄くなって開口部を形成.胸腔内に腹水が流れ込むことが考えられる。ただし.肝硬変では抵抗力が低下するため.結核感染による胸膜炎に注意する必要がある。
13. 精神神経症状 眠気.興奮.口腔乾燥などの症状が現れたら.肝性脳症の発生に注意が必要である。
肝硬変は.臨床症状と肝機能により.代償期と減弱期に分けられる。
II. 診断基準
代償性肝硬変の診断は難しくないが.肝硬変の早期診断はより困難である。
1. 代償期：慢性肝炎の病歴と症状が参考になる。典型的なクモ状母斑や肝掌部がある場合は.強く疑う必要がある。肝硬変の診断基準として.肝硬変が硬い.あるいは滑らかでない.あるいは脾腫が2cm以上あり.他に説明できる理由がない場合は.早期肝硬変の診断となる。肝機能は正常である。蛋白電気泳動に異常があり.モノアミン酸化酵素と血清P-III-Pの上昇が診断に有用である。必要であれば.肝臓穿刺病理検査や腹腔鏡検査で診断を確定することができる。
2. 代償性喪失期：腹水や食道静脈瘤などの症状.徴候.臨床検査がより重要である。明らかな脾臓肥大に肝機能検査異常などを伴うものは.診断が困難ではありません。しかし.時には他の疾患との鑑別が必要な場合もあります。
分類について
肝硬変の形成・進展は緩やかなものが多く（急性重症肝炎や亜重症肝炎で短期間に肝硬変になるものを除く）.肝臓は再生能力が強く.代償能力が大きく.代償期もかなり長いことが多いのです。肝硬変の代償期をいち早く発見し.病気の進行を抑えれば.代償期を長く維持することが可能です。
(1) 代償期（初期または潜伏期）：健常者と同様に明らかな臨床症状はなく.違和感もない。健康診断や他の病気の帝王切開術の際に発見されたり.腹部検査や死後解剖と同様に突然の消化管出血で発見されることもある。この段階では.食欲不振.吐き気.腹部膨満感.不整形便など.あまりはっきりした消化器症状がないこともあります。また.肝臓付近の痛み.衰弱.脱力感などの全身症状が見られることもあります。身体検査では.クモ状母斑.肝掌.肝臓や脾臓が大きく.硬い感触が見られることがあります。通常.圧迫痛はなく.肝機能検査は正常範囲内か軽度の異常で済むことがあります。主に小結節性肝硬変に見られ.ゆっくりと進行し.最終的に吐血や腹水などの合併症を伴う減圧症期に入ります。
(2) 代償喪失期（末期）：肝硬変の様々な症状や徴候が現れます。腹水.吐血.黄疸.肝性脳症など.さまざまな合併症が現れることが多い。肝機能検査では明らかな異常が見られる。大きな結節性肝硬変に多くみられ.病変が進行し続け.肝不全に至ります。