臓器移植後.視床下部-性腺軸が改善し.徐々に性機能と生殖能力が回復してくると.望まない妊娠が起こりやすくなります。
これは.移植を受けた人.移植片.そして次の世代にリスクをもたらす可能性があります。
したがって.妊娠可能な年齢の移植患者さんには避妊が不可欠です。
また.妊娠を希望する移植者は.希望する妊娠状態になるまで避妊をしなければならない。
移植後にどのような避妊法が適切か.どのように正しく使用するかは.移植を受けた人にとって重要な問題であり.医療従事者と移植を受けた人が積極的に取り組むべき課題である。
移植後の避妊法の選択が適切でなければ.深刻な結果を招く可能性があります。
移植後の避妊に関する情報はほとんどなく.本稿では移植後の避妊に関する国際的な研究の現状について概説する。
臓器移植と生殖機能の変化
臓器移植後.患者さんの視床下部性腺軸機能は徐々に改善されます。
腎移植後.一部のレシピエントは移植後1ヶ月で月経を再開し.ほとんどのレシピエントは移植後6ヶ月で性腺機能が正常に戻り.妊娠可能な年齢の女性では排卵が再開しますが.少数の移植女性にも月経障害が起こる可能性があります。
肝移植後の妊娠可能年齢の女性の初潮は術後1～8カ月.妊娠は術後1カ月以内に可能で.術後1年以内に97％の月経が正常に戻るそうです。
他の臓器移植も同様の回復過程をたどります。
最近では.Guazzelliらが移植後の妊娠を報告し.14例中13例が望まない妊娠であり.望まない妊娠の93％を占めた。
望まない妊娠は.移植を受ける人.移植片.胎児に多くのリスクをもたらします。
したがって.移植後の望まない妊娠を防ぐために.妊娠可能な年齢の患者における避妊の問題は.移植の前に強調されるべきです。
ほとんどの著者は.移植後の退院前に避妊をすることを推奨しています。
WHOの報告によると.男性用コンドームの避妊失敗率は.通常使用（typical
use）1年目で15％.継続使用（method
failure
rate）1年目で2％とそれぞれなっています。
BARRは一貫して正しく使用されないと避妊失敗率が高く.移植患者への使用には賛否両論があります。
一般に.BARRは移植後初期の短期間での使用や.性感染症の予防に適していると言われています。
配合経口避妊薬（COC）：COCはエストロゲン（例：エチニルエストラジオール.EE）とプロゲスチン（例：ノルエチンドロン）の両方を含んでいます。
現在.COCの使用率は欧米先進国で約50％.中国で約2％。COCの使用開始1年目の失敗率は8％.失敗率は0.3％。COCの避妊効果は確実で.中止しても再び妊娠に影響しないため.世界では広く普及している避妊法で.移植後の避妊も広く普及しています。
初期には.1錠あたり50ug以上のEEを含むCOCは.エストロゲン関連腫瘍（乳がん.子宮頸がん等）や血管塞栓症（静脈血栓症.心筋梗塞等）が起こりやすいとされていました。
現在使用されているCOCは.EEが30〜35μg.あるいは20μg.15μgと配合されており.黄体ホルモンの種類もどんどん改良され.副作用もかなり軽減されてきています。
COCは主に免疫抑制剤の代謝に影響を与え.免疫抑制剤の濃度に影響を与え.拒絶反応や免疫抑制剤の薬物毒性などの副作用として現れる
COCは肝
P-450
3A4酵素の基質であり.肝
P-450による他の薬物の代謝を競合的に阻害する
3A4
酵素を活性化し.対応する薬物の濃度を増加させます。
例えば.COCはP-450
3A4酵素の基質でもあるカルシウム調節型ニューロフォスファターゼ阻害剤（シクロスポリン.タクロリムス）およびシロリムスの濃度を上昇させる。
COCの濃度は.個人間の代謝の違いにより変化します。
また.COCは特定のコルチコステロイドのクリアランスを低下させ.プレドニゾンの血漿中濃度を最大30％上昇させる可能性がある。
したがって.COCを使用する際には.免疫抑制剤の血中濃度を注意深く観察する必要がある。
そのため.ロングサイクルのCOCに切り替えることで.COCの周期的な中止回数が減り.免疫抑制剤の濃度の変動が少なくなり.拒絶反応や薬物毒性のリスクを軽減することができるのです。
免疫抑制剤の濃度変動を避けるために.最近.SucatoらとWaiteらによって.中断のないCOCレジメンが提案されている。
抗真菌剤ケトコナゾール.フルコナゾール.イトラコナゾール等の肝酵素P-450
3A4阻害剤又はスタチン系脂質低下剤等のその基質の使用は.ステロイド系避妊薬の濃度を高め.副作用を増強することがあるので.必要に応じて避妊量を減らすか極低用量のCOC（EE15～20μg含有）に適宜変更することができる。
抗結核薬リファンピシン.リファペンチン.抗てんかん薬フェニトインナトリウム.カルバマゼピン.トピラマートなどの肝酵素P-450
3A4誘導剤の使用は.EEおよび/またはプロゲステロンのクリアランスを加速し.ピルの避妊効果を低下させる可能性があります。
これは.低用量のCOC（EEを30〜35μg含む）に変更するか.COCの用量を適切に増やし.必要に応じて他の治療薬（コンドームなど）を追加することで可能である。
このとき.シクロスポリン.タクロリムス.シロリムスの濃度も適宜増減しますので.濃度に応じて投与量も調整する必要があります。
factor）であるとされています。
現在使用されている低用量のCOCによる静脈血栓症の年間発症率は約2/10,000であり.一般人口の約2倍であると言われています。
また.COC投与中の患者の中には.高血圧症.高脂血症.高血糖を発症する者もいる。
したがって.移植後の凝固性亢進や血栓傾向のある患者.コントロール不能な高血圧のある患者にはCOCを使用しないでください。
WHOは.収縮期160mmHg以上.拡張期100mmHg以上の高血圧をCOCの使用禁忌とみなしています。
しかし.高血圧が十分にコントロールされている患者さんでは.COCを使用するメリットはデメリットを上回ります。
最近.Pietrzakらは.26名の女性腎移植患者が避妊のために低用量エストロゲン（20-35μg
EEレベル）COCレジメンを使用し.その誰も妊娠しなかったと報告した。
Jabiry-Zieniewiczらは最近.肝移植を受けた女性が超低用量エストロゲン（20μg
EE）のCOCレジメンで.妊娠や心血管イベント.深部静脈血栓症.激しい頭痛などの副作用がなかった9例を報告しました。
同時に.上記のすべての研究で.月経障害の良好な改善と.被検者のQOLの大幅な向上が確認されました。
Consensus
Conference
on
Reproductive
Issues
and
Transplantationで述べたように.限られたデータにもかかわらず.低用量CO₂の使用は.生殖医療に影響を及ぼすと考えられる。
移植後の血圧が十分にコントロールされた状態での低用量COCの使用は.有害な結果をもたらすとは考えられていない。
低用量COCは.合併症.薬物相互作用.エストロゲン使用禁忌の除外に注意を払えば.移植後グラフト機能が正常に戻ってから6-8ヶ月後に検討することができます。
複合型避妊具（CP）及び複合型膣リング（CR）：これら2つの方法の初年度不具合率及び方法不具合率はCOCと同様である。現在CP（エブラパッチ）は週1回の使用で.1パッチにEE
0.75mg
とノレルゲストロミン6mgが含まれており.1日にEE
20ug
とノレルゲストロミン
150ug
を放出すると測定している。
CR
(Nuva
ring)
1ヶ月に1回リングを使用。
このリングは.1日にEEを15ug.エトノゲストレルを120ug放出します。
いずれの方法も経口投与ではないため.腸壁や肝臓での初回通過代謝経路を迂回することになる。
移植患者において.Pietrzakら[2]は最近.妊娠可能な年齢の腎移植を受けた女性10人が18ヶ月間CPを使用し.妊娠することなく.静脈血栓症や心血管イベントなどの合併症もなく.腎機能も安定し.肝機能.脂質.血糖値にも変化がなかったと報告している。
は.CPを使用して肝移植を受けた6人の女性において.妊娠や合併症がなかったことを報告しています。
プロゲスチンによる避妊は.現在.経口錠剤.注射剤.経皮（皮下）移植剤.子宮内避妊具放出システムとして利用されています。
プロゲスチンは肝臓への影響が少なく.他の薬物の代謝に影響を与えることはほとんどありません。
ただし.肝
P-450
3A4
酵素もある程度阻害するため.免疫抑制剤の薬物濃度の変化にはまだ注意が必要である。
この避妊法では.不規則な膣からの出血が起こることがあります。
また.移植を受けた方にとっては.エストロゲンを含まず.免疫抑制の影響を受けにくいため.選択肢のひとつとなります。
メドロキシプロゲステロン酢酸塩注射剤（DMPA）：DMPAは有効であるが.使用開始1年目の失敗率は3％.方法失敗率は0.3％である。
徐放性長時間作用型製剤で.11～13週間に1回投与され.妊娠可能な年齢の女性に人気があります。
DMPAは肝臓で代謝されます。
2008年.WHOはエビデンスに基づく医療情報に基づいて適応を改訂し.肝疾患（肝炎ウイルスキャリア.急性・慢性肝炎.肝硬変代償を含む）のある患者に対してDMPAや他の黄体ホルモン製剤を安全に使用できるとしました[19]。
移植患者におけるDMPAの使用に関する報告はない。
良好な安全性記録から.肝移植後の肝機能が正常な患者ではDMPAの使用を禁忌とすべきではない。Scholesらは近年.本剤の使用は骨密度の低下とも関連し.移植患者の多くが移植前後に骨粗鬆症を有すると報告しているので.使用に当たってはさらなる注意が必要であり.より多くの運動と十分なカルシウムおよびビタミンDの摂取を維持すべきである。使用初期（最初の8ヵ月）のDMPAについて
不規則な膣内出血が起こりやすく.長期間の使用で無月経が起こりやすい。
そのため.近い将来妊娠を希望される方にはお勧めできません。
プロゲスチン皮膚インプラント：国際的にはレボノルゲストレル皮膚インプラント（ノープラント）.エトプレガン皮膚インプラント（インプラノン）が主に使用されている方法。
両メソッドとも.使用開始1年目の故障率は0.05％.メソッド故障率も0.05％です。
避妊の効果は3～5年です。
安全性はDMPAと同様であり.どちらも骨塩量の減少を引き起こさない。
黄体ホルモン皮膜の臓器移植への使用に関する報告はなく.長年の安全使用実績から.移植患者への使用も安全であると考えられます。
プロゲスチンIUDリリースシステム：現在主に使用されているのはレボノルゲストレルIUDリリースシステム（LNG-IUS）で.プロゲスチンと子宮内避妊具（IUD）の両方の特徴を持ち.確実に避妊できる（下記参照）システムである。
WHOが推奨する代表的なものはTCu-380AとLNG-IUSであり.使用開始1年目の失敗率はそれぞれ0.8%.0.1%.方法失敗率はそれぞれ0.6%.0.1%となっています。
この2つの方式は.それぞれ10年間.5年間有効です。
現在.IUDは世界で約1億5千万人.中国では約1億人が使用しており.世界の2/3を占めている。最近.欧米などの先進国でIUDによる避妊が再注目されている[24]。
これは主に2つの理由によるものです。
一つは.IUDが子宮の局所的な炎症反応によって避妊効果を発揮するという考え方です。
臓器移植後は.移植を受けた人の免疫抑制剤の長期使用により.局所の炎症反応が低下し.避妊効果が低下すると言われています。
もうひとつは.IUDの使用は感染症を併発しやすいという考えです。
しかし.コロンビア大学のEstesらは最近.この見解が誤りであることを示唆した[25]。
また.銅含有IUDの銅イオンは精子や受精卵に毒性を示し.IUDの黄体ホルモン放出システムのプロゲスチンは子宮頸管粘液を濃くし子宮内膜を薄くし.精子の運動性や受精卵の着床に有害な影響を与える[23]。
一方.移植患者に使用される免疫抑制剤は.マクロファージの活性化やその機能にあまり影響を及ぼさない。
例えば.カルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤.代謝拮抗剤.ラパマイシン.ダリズマブ.バリキシマブはいずれもT細胞の増殖と活性化を阻害することにより作用する。
ウサギ抗ヒトサイモグロブリンは宿主T細胞を破壊することで作用し.CD3モノクローナル抗体（OKT3）はCD3陽性T細胞を直接不活性化することで作用する。
一方.副腎皮質ステロイドは.炎症性メディエーターの産生を抑え.免疫細胞の活性をアップレギュレートする細胞内転写因子の産生を減少させることにより.免疫反応を調節します。
さらに.副腎皮質ステロイドは.炎症性メディエーターであるマクロファージ運動抑制因子（MIF）を活性化し.実際にマクロファージの活性を上昇させます[27]。
したがって.移植を受けた人がIUDを使用することによって.避妊の効率が低下すると考える理由はない。
1981年にZernerらがIUDを使用した腎移植患者の避妊失敗を2例報告しているが.それ以降同様の報告はない。
アフリカのHIV感染女性におけるIUD使用の最近の研究は.Morrisonら[28]の知見に洞察を与えるかもしれない。ケニアで銅製IUDによる避妊を行っているHIV陽性女性156人とHIV陰性女性493人の24ヶ月のフォローアップによる前向き研究では.HIV陽性女性16/150（10.7%）と43/486（8.8%）であった。
%）HIV陰性の女性が感染症の合併症を発症した。
COX回帰分析により，両群の感染症発生率に有意差は認められなかった．
骨盤内感染症の発生率は両群とも低く.HIV陽性群3例.HIV陰性群2例で.いずれも外来で治癒した。避妊法選択のためのWHO医療基準は.HIV感染者におけるIUDの使用をカテゴリー3（適用の害が益を上回る場合）からカテゴリー2（適用の益が害を上回る場合）へと変更した[10]。
HIV感染症における免疫抑制は.移植患者における内科的な免疫抑制と正確に同一視することはできないが.両者ともT細胞免疫不全に支配された免疫不全を引き起こすという点では非常によく似ている。
もちろん.移植者集団におけるIUD使用の有効性や感染症の合併症については.さらに調査する必要がある。
銅製IUDは他の薬剤との相互作用はなく.免疫抑制剤の濃度に影響を与えません。
LNG-IUSでは.レボノルゲストレルの血中濃度は6ヶ月使用で375pg/Lと非常に低く.抗拒絶反応薬の濃度にも影響を与えにくい。WHOはIUD装着前の淋菌・クラミジアのルーチンスクリーニングを求めていないが［10］.陽性例のスクリーニングと治療は免疫抑制剤を使う移植患者に有益であるはずである。
これは.高用量黄体ホルモン.高用量エストロゲンと黄体ホルモンの組み合わせ.または黄体ホルモン拮抗薬の経口投与
[30]
.または銅含有子宮内装置TCu380A
[31]
で行うことができる。
緊急避妊は.妊娠の75-85％を防ぐことができる[7,10]。
黄体ホルモンの緊急避妊は安全で効果的であり.優先的に使用されることが多い。
レボノルゲストレルは単回投与（1.5mg）または2回投与（最初の投与は0.75mg.12時間後にさらに0.75mg）することができます。
臓器移植における緊急避妊法の使用に関する報告はない。
望まない妊娠が移植患者の半数以上を占めることを考えると.性的に活発なすべての移植患者は緊急避妊について知っておくべきです[7,16]。
Lessan-Pezeshkiら[5]は.移植後の妊娠33例のうち16例が望まない妊娠であり.そのうち15例（92％）は体外受精法による避妊が原因であったと報告しています。
そのため.この方法は故障率が高く.使用すべきではありません[2]。
移植後に生殖能力を意図しない場合は.患者本人または配偶者に不妊手術が可能である[2]。
移植後の避妊法の選択は.移植を受けた人の状態.それぞれの方法の特徴や副作用.使用にかかる費用.さらには地域の宗教文化.法律や規制によって異なります[2-4,7,9-12]。
避妊法の選択は複雑な場合が多く.移植専門医.家族計画専門医.移植を受けた人と相談しながら.利点と欠点を総合的に分析し.ケースバイケースで決定する必要がある[6]。
理想的な避妊法は.移植を受ける人にとっての潜在的なメリットとデメリットだけでなく.コストや患者の希望も総合的に判断する必要があります[12]。
移植後の避妊法の選択については.今後さらに研究を重ね.実際に改良していく必要があります。