腰椎椎間板ヘルニアは.人体の椎間板組織の変性と突出を指し.その結果.腰痛や下肢痛などの臨床症状が発生します。 腰痛や下肢痛を引き起こす一般的な疾患として.この疾患の臨床診断には明確な業界標準があります。すなわち.以下の4つの基本要素または条件が同時に存在しなければ.診断を確定できません。1つは.患者が腰痛.下肢痛.腰と足の痛みを自覚し.最も典型的な症状は坐骨神経の放散.初期の非典型例または腰痛のみ.腰と股関節痛.下肢「つり腱」であること。 “痛みは.朝方に心地よい感覚があり.咳やくしゃみ.あるいは力強い排便や笑うたびに悪化するのが特徴である。 診断の確定には.エビデンスがある方が助かる。 四つ目は.腰椎症.腰部脊柱管狭窄症.強直性脊椎炎.骨粗鬆症.腰背部緊張（筋膜炎）.大腿骨頭壊死など他の腰痛の原疾患を除外しなければならないことである。 このように.腰椎椎間板ヘルニアの診断は.実は複雑な全身プロジェクトであり.病歴.症状.身体所見.画像検査などの関連因子を統合し.さらに治療後にも医師が判断するものである。 思考の軌跡には.肯定-否定-再認識という否定という結論が含まれる。 CTやMRIのフィルムに「椎間板ヘルニア」の所見があることだけを根拠に「腰椎椎間板ヘルニア」と診断した場合.それは間違いであり一方的で.誤った手術の可能性も含め.誤った治療となることは必至である。 これは深い教訓である。 臨床医にとっては.知識と経験の不足の表れであり.患者にとっては.誤った治療を受ける危険性がさらに大きくなる。 したがって.誤解や誤った治療を受けないように.そもそも最低限の常識を確立する必要があることを.患者さんに注意を喚起する必要があるのです では.なぜ上記のような誤解が現在も存在するのでしょうか。 私見では.誤解を生む主な理由は以下の通りです。 まず.「無症候性腰椎椎間板ヘルニア」という客観的な存在が認識されていないことです。「無症候性腰椎椎間板ヘルニア」とは.画像（CTやMRI）で椎間板ヘルニアが見つかっても.腰や足の痛みなどの臨床症状には直接結びつかないことを指します。 この現象は臨床の場では比較的よく見られるもので.国内外の研究により.健常者の30～50％までが無症候性腰椎椎間板ヘルニアであることが分かっています。 このことから.椎間板ヘルニアが必ずしも典型的な腰痛や下肢痛の症状を引き起こすとは限らず.中高年に多い腰痛や下肢痛の症状の原因のうち.椎間板ヘルニアが占める割合は1/5程度に過ぎないことが示唆されます。 では.なぜCTやMRIなどの画像検査では.神経根が圧迫された椎間板ヘルニアが写っても.痛みの症状が出ないのでしょうか。 正常な神経根は結合組織の膜に守られており.その膜自体が一定の弾性を持ち.外圧に対して一定の弾性回避効果を発揮できることが関連研究によりわかっています。 神経根にかかる圧力がその弾性回避範囲を超え.神経根の炎症性浮腫が発生したときに初めて痛みが発生するのです。 無症状の腰椎椎間板ヘルニアの生理的基盤も.脊柱管の予備能力.すなわち椎間板ヘルニア組織の脊柱管内への力学的占拠の許容度.椎間板ヘルニア組織に対する生体の代償作用のメカニズムにあるのである。 また.追加の実験により.機械的圧迫が直接的に橈骨神経痛を引き起こすのではなく.主に二次的な炎症性水腫に起因することが確認された。 無症状の腰椎椎間板ヘルニアは疾患がないことを示し.治療の必要はありませんが.腰痛の症状がある患者の真の原因が必ずしも椎間板ヘルニアによるものかどうかは.腰椎椎間板ヘルニアの診断基準に対応した診断方法に基づき.慎重に検討されなければなりません。 また.「無症候性椎間板ヘルニア」という言葉には.手術以外の治療で治った症状のある椎間板ヘルニア患者も含まれます。 すべての非外科的治療の最終目標は.症状のある「椎間板ヘルニア」を無症状の「椎間板ヘルニア」に変えようとすることであり.この目標が達成できる限り.臨床的には「治癒した」と言えます。 「椎間板ヘルニアの組織は.その場で（ヘルニアになった髄核はそのままで）静かになり.生体と平穏を保つことができ.その正体は.揮発性で有害な「悪玉」から変化していきます。 髄核のアイデンティティは.揮発性で危険な「悪い要素」から「良い人」のものへと自然に変化していくのです。 これが「沈黙の椎間板」（サイレントディスク）と呼ばれるもので.要するに「無症状の腰椎椎間板ヘルニア」である。 これらのことから.髄核ヘルニアは完全な病原体ではないことがわかります。 そこで.「髄核ヘルニア組織は無害である」.すなわち.人間の腰椎の椎間板ヘルニア組織は.痛みなどの臨床症状を起こさない限り.あるいは有症者の場合は治療によって痛みが消える限り.ある段階.ある程度は無害であり.ほとんどの場合.外科的に切除して安静にする必要はない.という考えを打ち出す学者もいます。 このような無症候性腰椎椎間板ヘルニアというよくある現象への警告は.CTやMRIで腰椎椎間板ヘルニアが確認されても.腰や足の痛みの真の原因ではない場合があり.治療する医師の臨床的思考を制限し誤解させるため.詳しい問診や身体診察が疎かになることに主にあるのです。 実際.このような無症状の身体的変性は.例えば.無症状結石.無症状骨棘.無症状脳梗塞.無症状高血圧.無症状動脈硬化など.健常者でもよく見られるものです。 第二に.腰痛の主原因の多様性に対する認識不足です。 海外の初期の研究では.腰痛の主原因は150以上あり.そのうち腰椎椎間板ヘルニアは20％程度に過ぎないことが分かっています。 また.臨床患者の腰痛の原因は.比較的単純なものから多因子にわたるものまであり.特に高齢者では.ほとんどの腰痛が複数の原 因を持ち.複数の痛みの原因が重畳している可能性がある。 現在.臨床でよく見られる誤解は.患者が腰痛や下肢痛を訴えさえすれば.何の気なしにCTやMRIの検査に回され.詳細な病歴聴取や慎重な身体診察が軽視され.その結果.臨床診断の手順が簡単に簡略化されたり.逆に悪化したりすることである。 実際.現代の医療画像診断やその他の補助的な検査の普及に伴い.臨床医の基本的な臨床検査能力や臨床診断の考え方はより厳しくなっている。 経験豊かな医師であれば.病歴聴取と身体検査の後に初期診断や診断方針を決定し.その後の画像補助検査の結果によって.臨床診断と診断方針は必要な除外診断も含めて確認するだけで良いはずである。 腰椎椎間板ヘルニアの臨床診断の場合.「無症状の腰椎椎間板ヘルニア」と「腰痛の主因の多様性」が客観的に存在することが.腰痛の主因の臨床診断に強い難題を突きつけている。 病歴聴取と身体診察の関連診断手順に従わず.患者の腰痛の症状と画像上の陽性変化を単純に関連付ける臨床医を想像してみると.診断ミスにつながる。 例えば.経験の浅い医師は.単純な無症状の腰椎椎間板ヘルニアに惑わされたり.腫瘍のような重篤な腰痛症を誤診したりしがちです。 また.腰痛の他の原疾患が椎間板ヘルニアと併存している場合.「椎間板ヘルニア」という画像診断に惑わされ.他の併存疾患の再診断を怠りやすく.結果として診断を見逃してしまうことがあります。 したがって.椎間板ヘルニアと患者の腰痛症状を単純に関連付けることは.不用意に疾患の臨床診断を単純化し.真の原因（腰椎の原発性あるいは続発性腫瘍などのいわゆる悪性腰痛）を無視することになりかねないので.注意が必要である。 したがって.腰下肢痛の患者さんは.臨床の場では軽々しく腰椎椎間板ヘルニアと診断せず.また補助的な検査に縛られず.詳細な身体診察と丁寧な病歴のフォローアップが必要だと思います。 インターネットを通じて医師の診断が受けられることを期待して.このサイトを通じて画像フィルムをアップロードする患者さんも少なくありません。 実はこれは良くないことで.腰椎椎間板ヘルニアなどの腰や足の痛みの疾患の診断は.様々な要素を組み合わせて行わなければならず.その中で最も重要なのは病歴聴取と身体検査なので.患者さんは直接クリニックに足を運ばなければなりません。 また.外来診療では.高価で鮮明だから良いに違いないと.MRI（磁気共鳴画像）やCTのフィルムしか持ち込まない患者さんがほとんどです。 正しくは.医師の初期診断の確認と関連診断の除外のために.疑わしきは何でもするのであって.本末転倒で.後から報告書を読むのでは.フィルムに惑わされやすいのです。 その意味で「フィルム」は「嘘つき」のようなもので.「騙されやすい」のは医師だけでなく.冒頭の4つの診断基準にもあるように.患者さんも同じなのです。 冒頭で述べた4つの診断基準には.「除外診断」が含まれています。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアを含む腰痛の臨床診断で最も多いレントゲンは.明らかに腰椎椎間板ヘルニアと診断された症例でも欠席してはいけないのです。 不完全な統計によると.腰椎椎間板ヘルニア患者の約20～30％は.腰椎不安定症.側弯症.前凸が浅いか無い.病的椎間腔の狭窄.腰椎の仙骨化または仙骨の腰椎化.腰椎すべり症.弓部骨折.骨棘形成.脊椎すべり症などを合併している。 これらは痛みの直接的な原因であるか.間接的に痛みの形成に関与しており.原因の究明.状態の判断.治療の指針として.ある程度の参考価値があります。 レントゲン検査がなければ.腰椎の「全体像」を把握することができず.痛みの原因を最も客観的かつ総合的に判断することができず.結果として誤診や過小評価が生じる可能性があるのです。 その意味で.最も一般的なレントゲンは椎間板ヘルニアの組織を直接映し出すものではありませんが.それでも腰椎椎間板ヘルニアなどの腰痛の診断には欠かせないものであり.無視できるものではありません。 したがって.現実的な観点から.腰痛や下肢痛に対する補助的な画像診断の組み合わせとしては.局所診断と全体診断.診断と除外診断が可能なX線＋CTが推奨されます。 もちろん.この組み合わせは腰椎椎間板ヘルニアが疑われ.他の腰痛の原原因を除外する必要があることが前提である。 MRIは腰椎の軟部組織に対して有用であり.スキャンも大きく無害であるため.疑いのある患者（脊髄腫瘍の疑いなど）やCTを受けられない患者（妊婦など）にはより有用である。 ちなみに.骨折.脱臼.腫瘍など特定の整形外科疾患の臨床診断は.患者さんに痛みなどの臨床症状がなくても.主に画像所見に基づいて行われますが.頚椎症.変形性関節症.腰椎症.腰部脊柱管狭窄症.腰椎椎間板ヘルニアなど特定の変性疾患の臨床診断は.主に患者さんの提示する 頚椎症.変形性腰椎症.腰部脊椎症.腰部脊柱管狭窄症.腰椎椎間板ヘルニアなどの変性疾患の臨床診断は.主に.病歴.身体所見.画像所見を参考にしながら.患者の示す「特徴」ある臨床症状に基づいて行い.特に画像所見のみによって判断することはしない。 第四に.腰椎椎間板ヘルニアは手術で摘出するか.低侵襲でなければなりません。 臨床現場では.腰椎椎間板ヘルニアの患者の大多数は.積極的.定期的.体系的.適時な非外科的治療によって満足のいく回復が得られ.中には国家衛生部と中医管理局の現在の業界基準.さらには現地で痛みが消え.機能が回復すれば「治癒」と見なされる患者もいることが示されています。 “治った”！？ すべての非外科的治療は.基本的に脊柱管内の椎間板ヘルニア組織が占める空間を変えずに効果を発揮する.つまり「髄核を動かさずに椎間板ヘルニアを治療できる」.つまり非外科的方法は「椎間板ヘルニア」ではなく「ヘルニア」を治療するのである。 つまり.非外科的アプローチは「腰椎椎間板ヘルニア」ではなく「腰椎椎間板ヘルニア」を治療するのであって.手術や低侵襲法でヘルニア組織を除去（排除）するという西洋医学的アプローチとは異なるのです。 では.手術をしない治療が有効なのは.どのようなメカニズムによるものなのでしょうか。 多くの学者の研究により.腰椎椎間板ヘルニアの非外科的治療は.ヘルニアになった髄核を再配置するのではなく.神経根の癒着を緩め.局所血液循環を遮断し.病巣の局所化学環境を改善し.無菌的炎症反応を排除するという「無害髄核」理論が発表されているのです。 現在.ほとんどの学者は.腰や足の痛みを引き起こす腰椎椎間板ヘルニアの病態は.突出した髄核が神経根を圧迫しているという一面に過ぎず.それよりも.糖タンパク質やヒスタミンを含む化学物質の局所放出が神経根や周辺組織を刺激し.滲出.癒着.組織変性.局所微小循環変化など一連の無菌的炎症反応を引き起こすことが原因であると信じています。 様々な非外科的治療により治癒した腰椎椎間板ヘルニア患者においても.特に最近では.椎間板ヘルニアが再配置されたか.後退したか.消失したかが基準ではないため.画像審査で椎間板ヘルニアを確認することができます。 まとめと考察（1）「腰椎椎間板ヘルニア」は決して「腰椎椎間板ヘルニア」と同じではありません。 前者は体の椎間板という組織が自然に生理的に変性すること（椎間板は体の中で最も大きな非血管組織であり.体のあらゆる組織の中で10代前半から老化や変性が始まることから.単純に老化と解釈できる）.後者は別の病気だが.前者と関係があることである。 つまり.痛みなどの症状がある腰椎椎間板ヘルニアは病気であり.治療が必要ですが.無症状（CTやMRIでたまに発見されるなど）の椎間板ヘルニアは治療の必要はありません。症状のある腰椎椎間板ヘルニアは.積極的・定期的・適時・体系的な非外科的治療により症状が消失しても（特に近い将来）椎間板ヘルニア組織がその場に残っている可能性はあります。 これは「病気」として扱ってはいけません。 (2) 腰痛患者は.「椎間板ヘルニア」だけを考えるのではなく.もっと広い視野で考え.医師の指導のもと.腰痛の診断と鑑別診断の手順を踏み.適切な画像検査を選択する必要がある。 別の見方をすれば.腰椎椎間板ヘルニアの患者さんは.手術以外の治療で痛みが消失した後は.生理的には「いい人」でも.社会的には普通の人の役割を担うことができ.腰椎の椎間板の突出について常に考える必要はなく.体に埋まった「時限爆弾」とも思えません。 良い人」は.腰椎の椎間板の突出について常に考える必要がなく.ましてや体の中にある「時限爆弾」とも思わないで.普通の社会生活を営むことができるようになる。 特に大きな突出がある患者さんでは.辛い症状は消えたものの.突出した椎間板が「抜けるのではないか」.あるいはある日突然「半身不随になるのではないか」と常に心配している人に出会うことが少なくない。 (3) 腰椎椎間板ヘルニアから回復した患者さんが.今後再び腰痛を生じた場合.「この腰痛は同じ腰痛ではない」という可能性もあるので.再び腰椎椎間板ヘルニアと単純に見なすことができないよう.やはり診断基準に従って正しい腰痛の診断を行い.痛みの原因を突き止める必要がある。 つまり.次に「再発」する腰痛や下肢痛は.椎間板が原因ではない可能性があるのです。 例えば.以前椎間板ヘルニアを発症した患者さんが治った後.しばらくしてまた捻挫をした場合.「急性腰椎捻挫」という診断は.「腰椎椎間板ヘルニア」の診断基準を満たさない場合にのみ行うことができます。