咳は呼吸器疾患の代表的な症状であり.呼吸器分泌物や有害因子の除去を容易にしますが.頻繁で激しい咳は患者さんの仕事や生活.社会活動に深刻な影響を及ぼします。 咳の臨床的原因は数多く.多岐にわたりますが.特に胸部画像で明らかな異常のない慢性咳嗽の患者さんでは.咳の臨床的原因は明らかではありません。 多くの患者さんが「慢性気管支炎」や「気管支拡張症」と誤診され.多数の抗菌薬による効果的でない治療や.不明瞭な診断のために繰り返される検査を受けているのです。
近年.咳嗽の診断と治療に関するガイドラインが作成されています。 近年.中国でも咳の原因に対する診断と治療に関する臨床研究が行われ.予備的な結果が得られています。 中国医師会呼吸器疾患分科会喘息グループは.中国における急性および慢性咳嗽の診断と治療の標準化をさらに進め.咳嗽に関する臨床および基礎研究を強化するため.関連専門家を組織し.咳嗽に関する国内外の臨床研究結果を踏まえ.咳嗽の診断と治療に関するガイドラインのドラフトを作成し.異なるタイプの咳嗽に対する科学的診断と効果的治療を提供することを目的としています。
I. 咳の分類と原因
咳は通常.期間によって急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽の3つに分類される。 急性咳嗽は3週間未満.亜急性咳嗽は3〜8週間.慢性咳嗽は8週間以上継続する。
1.急性咳嗽：風邪が最も多く.その他に急性気管支炎.急性副鼻腔炎.アレルギー性鼻炎.慢性気管支炎の急性発作.気管支喘息（略して喘息）などがあります。
2.亜急性咳嗽：風邪の後の咳（感染後咳嗽ともいう）.細菌性副鼻腔炎.喘息などが主な原因です。
3.慢性咳嗽：慢性咳嗽にはより多くの原因があり.通常.肺炎.結核.肺がんなど.最初のX線胸部フィルムで明確な病変があるものと.2つのカテゴリーに分けられます。 もう一つは.X線胸部撮影では明らかな異常がなく.咳が主症状または唯一の症状である方で.通常.原因不明の慢性咳嗽（慢性咳嗽といいます）と呼ばれる方たちです。 慢性咳嗽の原因としては.咳変形性喘息（CVA）.点鼻後症候群（PND）.好酸球性気管支炎（E）.胃食道逆流症（GERC）が多く.呼吸器内科外来における慢性咳嗽の70～95％を占めています。 その他の原因としては.慢性気管支炎.気管支拡張症.気管支内結核.アレルギー性咳嗽（AC）.心因性咳嗽など.頻度は少ないが広く関与しているものがある。
II.病歴と補助的な調査
1.病歴聴取と身体検査：慎重な病歴聴取は病因診断に重要な役割を果たし.慢性咳嗽の診断を絞り込み.治療のための予備診断につなげたり.現在の病歴から得られる手がかりに基づいて関連する検査を選択したりすることができる。
咳の性質.調子.リズム.持続時間.誘発・増悪因子.姿勢の影響.併発する症状などに注意する。 咳払いの痰の量.色.におい.性質などの知識は.診断に大きな価値を持つ。 痰の量が多く.膿性の痰の場合は.まず呼吸器系の感染症を考える必要があります。 検査で呼気性クループを認めると喘息と診断され.吸気性クループを認めると中枢性肺癌や気管支内結核に注意する必要がある。
2.関連する補助的な検査
(1）誘発喀痰検査：最初に気管支肺がんの診断に使用され.誘発喀痰細胞診によってがん細胞検査の陽性率を著しく高めることができ.一部の早期肺がんでは唯一の診断方法とさえなっています。 細胞診での好酸球の上昇は.EBの診断の主な指標となります。 痰の誘発は.高張力生理食塩水を超音波ネブライザーで吸引して行うことが多い。
(2) 画像診断用X線写真により.肺病変の部位.範囲.形態.さらにはその性質を把握し.経験的治療や相関検査の指針となる予備診断につなげることができる。 胸部X線写真は.慢性咳嗽のルーチン検査として推奨され.器質的病変が発見された場合は.病変の特徴に応じて関連検査を選択する。明らかな病変のない胸部X線写真は.慢性咳嗽の診断手順に沿って検査する。 胸部CTは.前縦隔および後縦隔の肺病変.肺内小結節.縦隔リンパ節腫大.肺縁野内の小さな腫瘤を検出するのに有効です。 高解像度CTは.初期の間質性肺疾患や非定型気管支拡張症の診断に有用である。
(3) 肺機能検査：換気・気管支拡張検査は.喘息.慢性気管支炎.大気道腫瘍などの気道閉塞性疾患の診断・鑑別に有用です。 通常の肺機能は正常であり.CVA は加振試験で診断できる。
(4) 光ファイバー気管支鏡検査（ファイバーオプティックブロンシュコピーと呼ぶ）：気管支肺がん.異物.内皮結核など気管内腔の病変を効果的に診断することができる。
(5) 食道 24 時間 pH モニター：胃食道逆流（GER）の有無を判定することができ.現在 GERC の診断に最も有効な方法である。 食道pHの変化を動的にモニターすることで.24h食道pHが4未満になった回数.最長逆流時間.食道pHが4未満になった時間の割合など6つのパラメータが得られ.最終的に逆流の度合いがDemeesterスコアとして表されます。 検査中に逆流関連症状をリアルタイムに記録し.逆流と咳の症状の相関確率（SAP）を求め.逆流の年代と咳の関係を明らかにする。
(6) 咳感受性試験：被験者に刺激物のエアロゾル粒子をネブライザーで一定量吸入させ.対応する咳受容器を刺激して咳を誘発し.咳の回数を咳感受性の指標とする試験です。 咳誘発試験には.カプサイシンの吸入が一般的に用いられている。 AC.EB.GERCでは.咳の感度の上昇がよく見られます。
(7) その他の検査：末梢血中の好酸球の増加は.寄生虫感染症.アレルギー性疾患などを示唆する。 アレルギー疾患の診断やアレルゲンの種類の特定には.アレルゲン皮膚試験（SPT）や血清特異的IgE測定法が有効です。
III.急性咳嗽の診断と治療
急性咳嗽の病因は比較的単純であり.風邪が最も多い。 風邪の咳は.しばしば鼻汁を伴うことがあります。 健康な成人の場合.以下の4つの条件が揃えば.風邪と診断されます。
(1) 発熱の有無にかかわらず.鼻に関する症状（鼻水.くしゃみ.鼻づまり.鼻汁など）がある場合。
(2)涙もろい。
(3)喉の刺激や違和感。
(4) 胸部身体検査が正常であること。
風邪の治療：対症療法が中心で.抗菌薬は一般的に必要ない。
(1)充血除去剤：プソイドエフェドリンなど。
(2) 解熱鎮痛剤：解熱鎮痛剤。
(3) 抗アレルギー剤：第一世代の抗ヒスタミン剤。
(4) 鎮咳剤：中枢性鎮咳剤.独自の漢方薬など。 第一世代の抗ヒスタミン薬＋プソイドエフェドリンは.通常.臨床の現場では.くしゃみや鼻づまりの症状を緩和するために使用されています。 顕著な咳の場合には.デキストロメトルファンやコデインなどの中枢性咳止めが使用されます。
IV.慢性咳嗽の一般的な原因と対処法
慢性咳嗽の病因は比較的複雑であり.その原因を特定することが治療の成功の鍵となります。 ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないので.抗菌薬による治療は必要ありません。 咳の原因が不明な場合.または感染症を除外できない場合は.グルココルチコイドを慎重に使用する必要があります。
(-) CVA
1.定義：CVAとは.喘鳴や息切れなどの明らかな徴候や症状を伴わず.咳が唯一または主要な臨床症状である喘息の一種であり.気道過敏性を有する。
2.臨床症状：主な症状は.チクチクとした乾いた咳で.通常より激しく.夜間の咳を主徴とするものである。 風邪や冷たい空気.ほこり.煙などは咳を誘発したり.悪化させたりしやすいものです。
3.診断：従来の抗風邪.抗感染症治療が無効で.気管支拡張剤治療が効果的に咳症状を緩和することができる.この点を診断と鑑別診断の基礎として使用することができる。 肺換気機能検査と気道過敏性検査は.CVAの診断に重要な方法です。
診断基準
(1)慢性的な咳嗽で.しばしば顕著な夜間の刺激性の咳嗽を伴う。
(2) 気管支興奮試験陽性または日内変動が20％以上の最大呼気流量(PEF)。
(3) 気管支拡張剤とグルココルチコイドによる効果的な治療。
(4) 慢性咳嗽の他の原因を除外する。
4.治療：CVA治療の原則は.喘息の治療と同じです。 ほとんどの患者は少量のグルココルチコイドとベータアゴニストで治療でき.グルココルチコイドの経口投与が必要になることはほとんどありません。 治療期間は6～8週間以上とする。
(ii) PNDs
1.定義 NDとは.鼻の疾患により分泌物が鼻や喉の奥.あるいは声帯や気管の奥に逆流し.咳を主症状とする症候群のこと。
2.臨床症状：PNDの患者は.咳や痰に加えて.通常.咽頭からのインフルエンザの垂れ流し.口腔咽頭粘液の付着.頻繁な喉鳴り.喉のかゆみ不快感や鼻のかゆみ.鼻詰まり.鼻水やくしゃみを訴えます。 患者さんが嗄声を訴えることもあり.発声が咳の引き金になることもありますが.咳の原因そのものにそのような訴えをするものが他にあります。 多くの場合.上気道疾患（風邪など）の既往があると.発症に先立ちます。
3.診断：PNDを引き起こす基礎疾患としては.季節性アレルギー性鼻炎.通年性アレルギー性鼻炎.通年性非アレルギー性鼻炎.血管拡張性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.感冒.副鼻腔炎などが挙げられます。 痰の量が多い方は.慢性副鼻腔炎による可能性が高いです。 血管拡張性鼻炎は.気温の変化に反応して.薄い水のような鼻水が大量に出ることが特徴です。
慢性副鼻腔炎の画像所見は.副鼻腔粘膜の6mm以上の肥厚.気液平面.副鼻腔のぼやけなどです。 咳が季節性の場合.または病歴から特定のアレルゲン（花粉.ダニなど）への暴露が示唆される場合.SPTは有用である。 アレルギー性真菌性副鼻腔炎が疑われる場合は.アスペルギルスをはじめとする真菌の皮膚テストや特異的IgE検査が適応となります。
診断基準
(1) 日中が主で.睡眠後はあまり頻繁でない.エピソード性または持続性の咳。
(2) 鼻汁が出る.または咽頭後壁に粘液が付着する。
(3) 鼻炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.慢性咽頭炎などの既往歴がある。
(4) 診察では.咽頭後壁に粘液が付着した玉石混じりの景色を見ることができます。
(5)標的治療後の咳の緩和。
PNDには様々な基礎疾患があり.その診断は主に病歴と関連する検査の組み合わせに基づいて行われるため.診断を確定する前に他の一般的な慢性咳嗽の原因を除外する必要があります。 近年では.PNDの用語を使わず.鼻炎・副鼻腔炎を直接慢性咳嗽の病因診断として採用する学者もいる。
4.治療：PNDの原因となっている基礎疾患によって異なります。 以下の病因によるPNDには.第一世代の抗ヒスタミン薬と充血除去薬が望ましい。
(1)非アレルギー性鼻炎。
(2)血管拡張性鼻炎。
(3)通年性の鼻炎。
(4)風邪。
抗ヒスタミン剤の第一世代はマレイン酸クロルフェニラミン.充血除去剤には塩酸プソイドエフェドリンが代表的である。 ほとんどの患者さんは.初回治療後.数日から2週間以内に効果を発揮します。
アレルギー性鼻炎の治療には.各種抗ヒスタミン薬が有効ですが.鎮静作用のない第2世代の抗ヒスタミン薬が望ましく.一般的にはloratadineやasmizoleなどが使用されています。
アレルギー性鼻炎にはグルココルチコイドの経鼻吸入が選択され.通常.プロピオン酸ベクロメタゾン（1回50μg/鼻孔）または他の吸入グルココルチコイドの同量を1日1〜2回投与します。 また.アレルギー性鼻炎の予防にはクロモグリク酸ナトリウムの吸入がよく.20mg/回を1日3-4回塗布する。 アレルギー性鼻炎を抑えるには.環境を改善し.アレルギーの原因となる刺激を避けることが有効です。 アレルゲン免疫療法は有効かもしれないが.作用発現が長い。
急性細菌性副鼻腔炎の治療は.抗菌薬が中心です。 効果が乏しい場合や分泌物が多い場合は.炎症を抑えるためにグルココルチコイドや充血除去剤の鼻腔吸入を行うこともあります。
慢性副鼻腔炎の治療には.グラム陽性菌.グラム陰性菌.嫌気性菌に有効な抗菌薬を3週間.第一世代抗ヒスタミン薬と充血除去薬を3週間.鼻腔充血除去薬を1週間.鼻腔吸入ステロイド薬を3ヶ月の一次治療レジメンが推奨されます。 内科的治療が無効な場合は.陰圧ドレナージ.穿刺ドレナージ.手術が適応となる場合があります。
(三）電子ブック
1.定義：気道好酸球浸潤を特徴とする非喘息性気管支炎であり.慢性咳嗽の重要な原因である。
2.臨床症状：主症状は慢性の刺激性の咳で.しばしば唯一の臨床症状であり.通常は乾燥し.時に少量の粘液性の痰を伴い.日中または夜間に発生する。 患者さんの中には.咳の誘発要因になりやすい煙やほこり.におい.冷気などに敏感な方もいらっしゃいます。 息切れや呼吸困難などの症状はなく.肺換気機能.呼気流量変動（PEFR）も正常で.気道過敏性も認めない。
3.診断：EBの臨床症状は特徴に乏しく.CVAに似た症状もあり.身体検査で異常所見がないため.診断は主に誘発喀痰細胞診に依存する。 具体的な基準は以下の通りです。
(1) 慢性的な咳で.ほとんどが乾燥した刺激性のもの.または少量の粘液性の痰を伴うもの。
(2) 胸部レントゲン写真に異常がないこと。
(3) 肺換気量が正常で.気道過敏性試験陰性.PEFの日内変動が正常であること。
(4) 喀痰細胞診で好酸球比率が0.03以上である。
(5) 他の好酸球性疾患は除外する。 経口または吸入のグルココルチコイドが有効である。
4.治療：EBはグルココルチコイド療法によく反応し.治療後に咳は消失するか著しく減少します。 気管支拡張剤による治療が有効でない。
通常.吸入グルココルチコイドであるジプロピオン酸ベクロメタゾン（1回250～500μg）または同量の他のグルココルチコイドを1日2回.4週間以上塗布して治療する。 ドライパウダー吸入器をお勧めします。 初期治療として.プレドニンを1日10-20mg.3-7d経口投与する方法が併用されます。
(iv) GERC
1.定義：GERCは慢性咳嗽の一般的な原因である。
2.臨床症状：代表的な逆流症状は.胸骨の後ろの灼熱感.酸の逆流.腹鳴.胸の圧迫感などである。 微量誤嚥のあるGER患者は.初期に咳の症状や喉の症状が出やすいと言われています。 また.GERCの患者さんの中には.逆流による臨床症状がなく.咳だけが臨床症状として現れる方も多くいらっしゃいます。 咳は主に日中.立位で発生し.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。
3.診断：逆流関連症状を伴う咳や食後の咳は.診断を示唆する上で一定の意味を持つ。24時間食道pHモニターは.遠位および近位食道pHの変化をダイナミックにモニターし.結果をDemeesterのスコア.SAPとして表すことで.現在GERC診断に最も有効な方法である（手順の詳細は付録3を参照されたい）。
バリウム食や胃カメラはGERCの診断に限界があり.逆流と咳の相関を判断することはできない。
4.診断基準
(1)日中の咳が主体の慢性的な咳嗽。
(2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア≥12.70.及び/又はSAP≥75%。
(3)CVA.EB.PNDなどの疾患を除く。
(4) 逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。
食道pHモニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者には.以下の適応で診断的治療を考慮することができる。
(1)食後咳嗽.摂食咳嗽など.摂食に関連する著しい咳嗽がある場合。
(2) 酸欠.腹鳴.後胸部灼熱感等のGER症状を有する患者。
(3) CVA.EB.PNDなどの疾患.またはこれらの疾患の治療による予後不良を除外する。 逆流防止治療により咳が消失または著しく緩和された場合.GERCと臨床診断することができます。
5.治療
(1) 生活習慣の改善：減量.食事の量を少なくして回数を増やす.就寝前の過飽和な食事を避ける.酸性や油性の飲食物を避ける.コーヒーや喫煙を控える。 枕の位置を高くし.ベッドヘッドを高くする。
(2) 制酸剤：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール等）.H2受容体拮抗剤（ラニチジン等）が使用されることが多い。
(3) 胃刺激剤：ドンペリドンなど。
(4) 胃・十二指腸の基礎疾患（慢性胃炎.胃潰瘍.十二指腸炎.潰瘍）でピロリ菌に感染している患者には.適切な処置を行うこと。
(5)薬物治療の期間は3ヶ月以上.効果を示すには通常2～4週間が必要である。 内科的治療が奏功しない重度の逆流症患者のうち.ごく少数ではありますが.逆流防止手術が検討されることがあります。
V. その他の慢性咳嗽
病因と診断・治療法
(一）慢性気管支炎
2年以上連続して咳や痰があり.毎年3ヶ月以上蓄積または持続し.他の慢性咳嗽の原因が除外されるものと定義されます。 ChBは慢性咳嗽の最も一般的な原因であるが.外来診療で受診する慢性咳嗽患者のうち.ChBが占める割合はわずかである。 臨床の現場では.他の病因による慢性咳嗽の患者さんが.しばしばChBと誤診されることがあることに留意する必要があります。
(ii) 気管支拡張症
慢性炎症による非可逆的な気管支拡張と気道壁の破壊による内腔の変形で.主な病変部位は細気管支以下です。 臨床症状は.咳.膿を吐く.さらには喀血です。 典型的な病歴のある人では診断は難しくありませんが.典型的な病歴のない軽度の気管支拡張症は誤診されやすく.X線による胸部変化（巻き毛様など）が診断に示唆的で.気管支拡張症を疑う場合は高解像度胸部CTが最も良い診断方法となります。
(三 アレルギー性の咳（AC）
1.定義：喘息.アレルギー性鼻炎.EBと診断されず.抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドによる治療が有効で.何らかのアトピー要因を持つ慢性咳嗽患者の一部は.このタイプの咳嗽をACと定義する。アレルギー性咽頭炎.EB.風邪後の咳との関係.その類似点と相違点はさらに解明されなければならない。
2.臨床症状：刺激性の乾性咳嗽.多くは発作性.日中または夜間.煙.塵.冷気.発声などで誘発されやすく.しばしば喉のくすぐったさを伴う。 換気は正常で.誘発喀痰細胞診での好酸球の割合も高くない。
3.診断基準：一般に認められている基準はなく.以下の基準が参考となる。
(1)慢性的な咳。
(2)正常肺換気と陰性気道過敏性試験。
(3) 以下のいずれかの適応症：(i)アレルギー性物質への曝露歴 (ii)SPT 陽性 (iii)serum total IgE または specific IgE 増加 (iv)cough sensitivity 増加。
(4) CVA.EB.PNDなど.慢性咳嗽の他の原因の除外。
(5) 抗ヒスタミン剤及び/又はグルココルチコイドによる効果的な治療。
なお.最新のガイドラインでは.PNDは上気道咳嗽症候群に変更されています。