腰椎椎間板ヘルニアは.整形外科や外傷学において.今でもよくある臨床疾患の一つであり.治療が困難なため.この疾患の臨床治療では.非外科的治療が第一選択とされています。 痛みからの治療」はこの疾患の「一般的な治療」です。 その上で.個々の患者の具体的な状況に応じて.個別化された総合的な非外科的治療は.臨床治療とリハビリテーションのレベルを向上させる有効な方法である。 1.痛みを基本とした治療-病気の本質的な特徴を生かした共通治療 腰椎椎間板ヘルニアは.脊椎由来の腰痛・下肢痛の重要な原因であり.典型的な腰痛・下肢痛は病気の臨床診断の基本であり.治療を求める患者さんの主訴であり.痛みの程度の変化は病気の進展のサインでありリハビリテーション評価の重要な要素であります。 したがって.「痛み」は腰椎椎間板ヘルニア疾患における主要な矛盾あるいは矛盾の主要な側面であり.この疾患の本質的な特徴を反映する「共通項」であると言える。 積極的.適切.安全.効果的.タイムリーな「疼痛管理」は臨床治療の基本要件であり共通課題であり.機能回復とQOL向上のための実現可能な方法であり必要な段階である。 腰椎椎間板ヘルニアの非外科的治療における多くの療法.例えば.安静.牽引.推拿・操体.鍼灸.漢方内服.各種理学療法は一定の鎮痛効果を持ち.消炎鎮痛剤.硬膜外閉鎖.神経ブロック.鍼灸鎮痛はさらに直接的な鎮痛方法ですが.これらの痛みの管理方法には効果.質.副作用.適用オプションに一定の違いがあることだけは確かなようです。 ここ数十年.痛みの生理学や神経生物学の研究が進み.新しい鎮痛剤が開発・適用されていますが.いずれも重度の急性痛や長引く慢性痛を完全に取り除くことはできず.鎮痛剤の乱用による副作用も比較的よく見られます。 “痛みの問題は第一の課題であり.痛みや苦しみの緩和ほど闘うに値する問題はない” 疼痛治療学では.痛みの治療には病因論的な治療と痛みの除去の両方が含まれるべきであると考え.痛みの除去には明確な診断と痛みの伝達様式が重要な役割を果たすことを強調しています。 これは.これまでの腰椎椎間板ヘルニアの「病因論的治療」に焦点を当て.開腹手術から積極的な非外科的治療.特に「効果が高く低毒性」の各種「非薬物性鎮痛薬」への移行を疑問視しています。 これにより.治療は開腹手術から積極的な非外科的治療.特に様々な「効果が高く.毒性の低い」「非薬物療法による鎮痛法」にシフトしています。 古くから行われている鍼灸治療は.中国伝統医学の重要な一部であり.「痛みの治療」はその主要な機能の一つである。 鍼灸による鎮痛は.伝統的な中国医学の重要な一部となっています。 侵害受容伝導を遮断し.痛みの閾値を上げ.抗炎症.鎮痛.組織の修復.神経機能の改善などの機能を持ち.鎮痛法は即効性.後効性.累積効果を反映することができ.急性痛と慢性痛を抑制し.体の表面の痛みを抑え.深い痛みを軽減し.あるいは除去することができる。 痛みの閾値と痛みの耐性を向上させ.痛みに対する感情的な反応を抑えることができる。侵害受容の弁別力を低下させ.痛みの報告基準を向上させることができる。 more」（選択肢が多い.適応症が多い）.「faster」（痛みの緩和が早い.全体の治療期間が短い）.「better」（安全性.有効性が高い.患者のコンプライアンスが良い）.「less」（コストがかからない.機器が少ない.副作用がない）の利点がある。 特徴 今後.鍼灸鎮痛の原理の局在性.方向性.定性・定量分析など.複数のレベル（全体レベルから分子・遺伝子レベルまで）.複数の視点（神経.体液.経絡など）での研究が徐々に深まり.鍼灸鎮痛の作用メカニズムがより合理的に科学的に説明でき.より深い臨床治療・研究の方向性が見えてくると予想されます。 個別化治療は.21世紀の人類の健康目標であり.個別の診断.臨床治療.有効性の評価が含まれます。 個人別診断は治療の前提条件である。 一般に.腰椎椎間板ヘルニアの基本的な病態は.複数の要因による脊髄神経根などの患部組織の機械的・生化学的損傷であり.痛みはその「共通項」であるとされています。 しかし.個々の患者さんや病態には.それぞれ特徴があります。 まず.腰椎椎間板ヘルニアには様々な神経学的カテゴリー.病変部位.ヘルニアの種類があるため.痛みの病因.部位.性質.程度.それに伴う臨床症状は大きく異なり.腰痛や下肢痛には脊椎由来の他の原病態を伴うこともある。 さらに.過去の疼痛経験.過去の治療歴.罹病期間.重症度.体型.基礎となる全身疾患.生活環境.生活行動.社会的役割.心理状態.性格要因.経済状況.認知レベル.治療への期待などの疾患・心理・社会背景の違いにより.特定の患者にとっての痛みの意味は様々に変化する。 これらの不確実性は.腰椎椎間板ヘルニアにおける腰痛の客観的な臨床評価を困難にし.その結果.治療の選択や疾患の進行に直接的な影響を与えることになる。 これを総合的に分析・診断する必要があります。 個別化治療は.共通治療の延長線上にあり.さまざまなレベルでの全人的治療の原則を反映したもので.共通原則の遵守と明確な「階層的診断」を前提に.共通性と個別性.原則と関連性が見事に融合した治療法である。 それは.患者さんの病状の特定の段階における治療計画を立てる際に.普遍性の中にある患者さんの病状の特異性やその他の関連事項を十分に考慮し.病気の特異性.特殊性.個別性に応じて最も目標とする治療計画を選択し策定することを求めています。 理想的な目標は.望ましい治療効果の最適化である。 また.個別化治療は.医療倫理の必要性.医療行為に対する事前のインフォームドコンセントの倫理的義務.患者の人間的尊厳の保持を考慮しなければならない。 漢方医学における腰椎椎間板ヘルニアの非外科的治療は.原則として.全人的概念.人中心のアプローチ.エビデンスと疾患の特定.類型化とステージングの組み合わせに重点を置き.具体的治療では.疾患メカニズムの順守.エビデンスによる裁量.加減.原則と柔軟性の高度な連携と統一に重点を置いている。 また.本疾患の個別化医療モデルのパイオニアであり.典型的な例である。 現在.腰椎椎間板ヘルニアには.手術以外のさまざまな治療法が存在します。 しかし.それぞれの治療法は.患者さんによっては問題の一部しか解決できない場合もあり.全体としてすべての患者さんの問題を解決できる治療法はありませんし.将来的に一つの.いわゆる適切な技術ですべての腰椎椎間板ヘルニアの患者さんを治すことも望めません。 このような背景から.近年.腰椎椎間板ヘルニアの個別化治療（非手術.低侵襲手術.開腹手術を含む）が注目されています。 個別化治療の有効性の評価は.個別化治療にマッチしたものでなければならず.特別な基準や内容を持つ必要があります。 総合的な評価基準には.個別化治療の安全性.有効性.患者のコンプライアンス.医療経済的価値などを反映させる必要がある。 具体的には.どの方法を用いるにせよ.治療が安全かつ確実であるか.痛みの症状ができるだけ早く緩和されるか.腰や足の機能ができるだけ早く回復されるか.生活の質が徐々に改善されるか.提案する総合治療の過程と期待する結果は.最も秩序正しく.安全かつ有効で.毒性の副作用.医療誘発傷害.経済コストが最も少ないという原則を反映すべきである.治療の実現には.可逆的方法を用いることに重きを置くべきであろう 可逆的な治療が可能な場合.患者の身体的・心理的なダメージがさらに大きくならないように.破壊的な手段や破壊的な手段を避け.その後の治療法の選択に影響を与えるようにすべきである。 個別治療の有効性評価は.腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状・徴候の特徴や病勢進行の規則性に合わせ.疼痛.運動性.QOLなどの側面も含め.患者の自律性と客観性.その階層性を大切にし.全人的医療モデルの要件に適合するよう.即時有効.長期予後.QOL評価の原則は同等に重要視し.特にQOLの評価には力を入れるべきである。 全人的医療モデルの要件に適合するように.患者のQOLを評価する必要がある。 3.医療モデルの変容への対応 -「椎間板ヘルニアの患者を診る」から「椎間板ヘルニアの症状を持つ患者を診る」へ- 医療モデルの変容に対応するためには.個別化治療も客観的な要件となる。 これは客観的な要件です。 純粋な生物医学的モデルは.今や生物心理社会的な医学モデル（ホリスティック医学）に取って代わられました。 ホリスティック医学モデルは.人間の心理的・社会的要因を無視してきた限界を克服し.人間の病気と健康を生物学的・心理的・社会的要因の両面から包括的・体系的に理解するもので.医学の目的に変化をもたらしているのである。 医学の新しい目的は.人間とその生活環境を継続的に改善し.疾病の予防と治療.健康の回復・維持・増進.生活の質の向上と社会的適応の向上を図ることである。 臨床に具体的に反映され.臨床医は患者を単なる自然界の生物としてだけでなく.自然的属性と社会的属性を兼ね備えたサービス対象として捉え.患者の健康追求を満足させることが求められるようになった。 医療モデルや医療の目的の変化は.これからの臨床医学に新たな要求を突きつけている。 そのため.これからの臨床医学は.予防医学.社会医学.行動医学.リハビリテーション医学を考慮し.「患者中心」の「個別化医療」を強く意識して.協調的に発展していかなければならない。 臨床医は.単に患者を治療するだけでなく.患者の心身の状態や治療後の生活の質などに総合的に配慮しなければならない。 腰椎椎間板ヘルニアの患者さん.特に慢性期の患者さんには.身体だけでなく心身症や変態があることが知られており.これまで十分な注意が払われてきませんでした。 この点から.全人的医療モデルと個別治療の原則に導かれ.患者のリハビリテーション全般を改善するために.あらゆる肯定的要素を動員することを模索することが重要である。 具体的な対策としては.効果の高い鎮痛法の選択.様々な鎮痛法の秩序ある適用.積極的で適切.安全.有効かつタイムリーな「治療的」鎮痛.疼痛関連合併症の積極的管理のみならず.健康教育や病状説明も重視し.患者の病気に対する認識と自己管理能力を向上させる必要があります。 医療措置を充実させるだけでなく.人間的なケア.精神的な励まし.心理的な指導を強化し.患者の不安を取り除き.心をリラックスさせ.感情を安定させ.睡眠を促進させる。患者のために良い医療・療養環境を作るだけでなく.良い医師・患者関係を構築し.患者が治療過程に対してインフォームドコンセントし.積極的に協力できるよう努める。医療・介護スタッフの役割を十分に発揮するだけでなく 社会的な力.特に家族の影響力を動員して.患者さんが必要な精神的支えを得られるようにし.孤立感をなくし.安らぎを与えることも重要です。 そうすることで.患者は病気に対する正しい見方と自己回復への自信を身につけ.徐々に完全な身体的・心理的状態と社会的適応性を構築していくことができるのです。 もう一つの注目すべき問題は.長い間.腰椎椎間板ヘルニアは「過剰な受動的治療」が行われ.患者の体の修復.抵抗.調節.健康維持の能力が長い間無視され.あるいは医学的に損傷されてきたことである。 したがって.「受動的治療」と「能動的治療」を組み合わせて.適切な時期に「受動的治療」を徐々に減らし.患者に必要な運動と労働保護法を教え.指導して初めて 患者に適切な時期に適度な運動をするよう促し.生活や仕事での悪い習慣を避け.「三部治療.七部養生」.「医師は心を込めて治療.患者は心を込めて養生」を実現し.「医師と患者の協力」.「医師と看護師の協力」.「医師と看護師の協力」.「医師と看護師の協力」.「医師と看護師の協力」.を講じることです。 “病気の原因を取り除く”.”患者さんの苦痛を一刻も早く取り除く”.”継続的に改善する “ことにつながるだけでなく これは.「病気の原因を取り除く」「患者の痛みを一刻も早く取り除く」「患者のQOLを継続的に向上させる」だけでなく.患者の環境適応能力を高め.治療効果の定着と再発防止に役割を果たすことになる。 4.おわりに 腰椎椎間板ヘルニアの主な特徴は痛みである。 一般的な治療の主体であるが.特定の患者が特定の病期で発現する疾患に関連した生理的.心理的.社会的要因は大きく異なり.特定の患者に応じた個別の治療手段を選択する必要がある。 共通性と個別性の両立は.現代医療モデルの変革.臨床医療の包括的レベルの向上.患者のリハビリテーション水準の向上.標準化された非外科的治療の具体化のために客観的に必要とされるものである。 この点で.臨床治療は適宜調整されなければならず.「椎間板が突出している患者の治療から症状が突出している患者の治療への漸進的移行」.「病気の治療」から「人の治療」に重点が置かれる。 “患者中心”.”その人に応じた治療 “というサービスコンセプトを実現することです。 同時に.これまでの過度に受動的な臨床治療の欠点を認識し.患者自身のリハビリ能力が病気の回復に積極的に関与していることを強調することが重要です。 全体と局所.共通と個別.原則と柔軟性を統一し.予防と治療の組み合わせと医師と患者の協力を十分に重視し.個々の患者の具体的状況から最適な治療計画を選択するこの治療モデルは.今後.腰椎椎間板ヘルニアの標準化非外科治療モデルにおける個人別計画の主要内容および目的要件になると思われます。