腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるパーシャルシスコンビネーション法の適用を検討すること 方法 パーシャルシスコンビネーションLCの方法を紹介した。 LC1750例のうち.部分シス結合法で切除したのは849例で.慢性石灰性胆嚢炎535例.急性亜急性石灰性胆嚢炎166例.慢性萎縮性胆嚢炎76例.胆嚢ポリープ72例であった。 全例が治癒し.肝外胆管損傷も生じなかった。 結語 本法は，open cis-reverse cholecystectomy の長所を吸収し，合併症や出血が少なく，腹腔鏡手術の特徴に沿った手術法である．
LCにおける胆管損傷の発生率は約0.5％と.従来の手術に比べやや高い。 現在.中国におけるLCの大多数はcascade resection法（まず膵管を切断し.頸部から胆嚢の基部を剥離する方法）で行われており.膵管の誤診による肝外胆管障害が発生しやすいとされています。 また.逆行性切除法（胆嚢の基部から胆嚢頚部に向かってまず剥離し.最後に膀胱管を切断する方法）を用いるLCも少なくないが.これは脱出した肝葉や遊離した胆嚢が手術スペースに影響し.より出血が多く.腹腔鏡手術では困難である。
腹腔鏡手術の特徴に沿ったシス・リバース複合LC法をいくつかまとめてみたので.以下に報告する。
1.情報・方法
1. 1 一般的な情報
1750例のLCのうち.男性340例.女性509例.16〜98歳.平均年齢56歳の849例に.部分シス・アドバース法が適用された。 慢性石灰性胆嚢炎535例.急性亜急性石灰性胆嚢炎166例.慢性萎縮性石灰性胆嚢炎76例.胆嚢ポリープ72例であった。
1. 2 手術の方法と結果
体位.麻酔.CO2気腹確立.腹壁突刺は従来のLCと同様に.静脈内複合麻酔.頭高足低.左15度傾斜.「3穴法」で実施した。 腹腔内を探ると.肝門.肝十二指腸靭帯.胆嚢三角部が見えてくる。 術者の左手は胆嚢把持鉗子で胆嚢鍋腹を持ち.胆管の方向と垂直に右側に保持する。
左手は「胆のう頸部の弛緩-収縮-弛緩-収縮」の動きを繰り返し.活動面と固定面との「接合線」.つまり.カロ 右手を電気フックに持ち替え.右肝横溝より1～2cmほど上の胆嚢頚部本体まで漿膜を電気的に切開し.胆嚢を左側に引いてカロート後三角部を出し.前内側と同じ長さに後三角部の漿膜を電気的に切開する。 肝横溝右側切開部の上方で胆嚢頚部本体から漿膜と前方Calo t三角部後方の遊離組織を分離し.前方後方で合わせ.さらに後下方へ剥離し胆嚢頚部と嚢胞管を鋭くあるいは石状に切離する。 鋭利な剥離の際.各フックについて.フックアーム上の組織に重要な管状構造がないことを確認することが重要である。
嚢胞管の分離は.分離鉗子で嚢胞管周囲の緩い組織をガーゼで鈍く押すか.電気凝固フックの長手軸を嚢胞管の長手軸と平行に置き.電気凝固フックの背面で嚢胞管に隣接する緩い組織を切断して押し流すか.電気凝固フックの先端を嚢胞管に隣接する緩い組織を通して持ち上げて切断して嚢胞管を完全に露出させて行うことが可能である。膀胱管と総胆管の合流部が見えない場合は.膀胱動脈を剥離・分離・クランプ・切断し.カロート三角形をガーゼで剥離（できるだけガーゼで鈍く剥離し.傷の防止と圧迫による止血.視界の確保を図る）.または吸引ヘッドで吸引しながら押し.電気凝固フックで膀胱管表面の緩い線維組織を切り離せばいいのである。
この時点で.胆嚢管.胆嚢頚部.胆嚢本体の一部が完全に浮遊し.肝門板の右端は完全に空っぽで.肝門に入る管腔構造がないことが確認される ここで膀胱管をクランプして切断し.最後に胆嚢をカスケードで剥離する。 このグループの849名全員がパーシャルシス・リバース法で治療され.胆管損傷は皆無であった。 全員.完治して退院しました。
2.ディスカッション
2.1 部分シス結合 LC 法の利点と操作性
Open cis-retrogressive併用胆嚢摘出術は.cis法で胆嚢を剥離する際に出血が少なく.retrogressive法で胆嚢を剥離する際に胆管損傷の発生率が低いというメリットがあり.より望ましい手術方法とされ広く行われています。 この利点を十分に生かしたのが.安価な部分シスレトロ化手法である。 LC手術はスペースが狭いため.腹腔鏡は胆嚢の逆行性剥離の普及に適していない。
部分シスコンLC手術では.胆嚢の基部が肝床に付着しているため.胆嚢の完全逆行性剥離よりも広い手術スペースが得られ.腹腔鏡の局所拡大機能を用いて胆嚢三角部を丁寧に剥離することで「くり抜く」ことが可能で.腹腔鏡下部分シスコン胆嚢摘出術は非常に手術性が高い手術となっています。 部分シス結合LCの849例の患者において.良好な結果が得られ.この方法が合理的であるだけでなく.安全で実現可能であることが証明された。
2.2 注意事項
肝胆三徴は解剖学的な隙間に沿って胆嚢の壁に対して.主にガーゼボールで.あるいは電気凝固フックの背で “冷たく “押し剥がしながら剥離し.常に鈍感に分離する。 電気凝固フックを使用する際は.火花に注意し.フックの先端が総肝管や総胆管の方向に向かないようにする。
胆管動脈から出血した場合.鎮静剤を投与して術野を確保し.やみくもにチタンクリップや電気凝固を使用しない。
(iii) 総胆管や総肝管の組織を無理に引きちぎったり.過度の力で把持したり.Calo t三角形内の管系を無理に剥離しないこと。 嚢胞管が捻じれて癒着しており.Calot triangleが明瞭でない場合は.肝外胆管裂傷を防ぐため.分離鉗子による嚢胞管の無理な分離を避けること。
膀胱管を剥離する際は.まず膀胱管の下に他の組織がないかどうかハサミで検査し（誤って総肝管を傷つけないため）.ハサミで切る（電気凝固で切るのは避ける）.膀胱動脈は胆嚢の壁際で切るようにします。
Calo t triangleを切り離す際.組織があまり密でない場合は.ガーゼ片で押す.鉗子で切り離す.緩い組織を引き剥がす.電気凝固フックの背で鈍く押し剥がすなど.できるだけ鈍的剥離で.変形嚢胞動脈や嚢胞管の有無を観察し.誤って傷つかないようにする。
電気凝固用フックを使用する場合は.切断する組織を持ち上げ.フックを組織の長手方向に少し振り.フックの背部が深部組織から離れ.一定の距離を置くようにし.持ち上げた組織に重要な構造物がないことを確認してから電気凝固・電気切断を行う（電気の力に注意）.あるいは電気凝固後の組織を緊張させて引きはがす（緊張は適切でなければならない）ことが必要です。 電気凝固ペダルを踏むときは「スラップダッシュ」方式で.一度に1秒以上連続して踏まず.熱電効果で隣接組織を損傷しないように連続通電しないこと。
(7) Calo tの三角形面と肝門脈面との「接合線」に注目する。 解剖学的な手術は.原則として「ジャンクションライン」以下では行ってはならない。
(8) 胆嚢の三角形の裏側の剥離に重点をおく。 実際には.胆嚢三角部より前の病変は重く.後ろの病変は比較的軽いことが多いので.胆嚢三角部の後ろから剥離すると手術がしやすくなり.過誤も少なくなることが分かっています。