序文
中国では.医療知識の不足と現在の医療システムの不備により.多くの病気が早期に発見され.標準的な治療が受けられないのが現状です。 効果的な紹介制度の確立は.患者さんが標準化された効果的な治療を受けられるよう.専門的な医療を提供し.治療の効果を高め.患者さんの利益につなげる有効な手段です。
膝関節の痛みは.特に小児や青少年において最も多い部位であり.関節の痛みはスポーツ障害に起因することが多い。
この時期の思春期の骨は急速に成長するため.腫瘍による痛みは成長痛と誤診されやすく.一般的な関節炎やスポーツ外傷と思われることがあります。 10代の方が.膝関節の腫れや痛み.皮膚温の上昇を生じ.関節の動きが制限された場合は.できるだけ早く医療機関を受診してください。 最も基本的なことは.関節部のX線撮影であり.確認できない場合は.CTスキャンが必要です。
骨肉腫は最も一般的な原発性悪性骨腫瘍であり.10～25歳の若者の命を脅かす深刻な病気です。 骨肉腫は四肢に急速に発生する傾向があり.早期に血流に転移し.短い経過をたどることが特徴です。 現在.肉腫の発生率は小児腫瘍の15-20％.成人腫瘍の1％を占めることが知られています。 骨肉腫の発生率は約10万分の2であり.悪性度が高い。85％から90％の患者は臨床的に検出できない微小転移を伴って来院し.転移部位としては肺が最も多く.約90％を占めている。
骨肉腫は.多くの非専門医や保護者の方々の認知度が低く.また.初期には臨床症状が目立たないため.受診時にすでに中・後期である患者様が6割.適時に診断・治療ができず遅れている患者様が5割.骨肉腫患者の3～4割が誤診されており.誤診や誤った治療が病気の進行につながるとしています。
骨肉腫の診断は.臨床.画像.病理を総合的に判断する必要があります。 骨肉腫の分類と診断は非常に複雑で.臨床検査と画像診断だけでは正しい診断が困難です。 誤った生検や手術は.四肢温存の機会を奪う可能性が高い。
骨肉腫の治療において，「患者の親は常に保存療法を希望し，化学療法を恐れて，漢方薬に期待を寄せる人が多い。 漢方薬は腫瘍の治療において補助的にしか使用できない。 手術後に漢方薬を適切に使用すれば，気血を整え免疫機能を高めるなどの効果が得られるが，効果は非常に限られたものでしかない。 万能薬」として局所漢方薬の外用・内服だけに頼っていては.治療の時期を遅らせるだけで.結局は病気の進行や肺転移.死に至ることになります。 化学療法は.体内の腫瘍細胞を殺し.腫瘍を壊死させ.微小転移を死滅させることができるため.骨肉腫の最も重要な治療法である。 術前化学療法＋手術＋術後化学療法というモデルが広く受け入れられています。
骨肉腫の治療の原則。
1.骨肉腫は.術前化学療法＋手術＋術後化学療法が標準治療モデルとして広く受け入れられています。
2.四肢温存手術は骨肉腫患者の基本的な治療法となっており.人工関節よりも四肢の機能が保たれ.四肢温存条件のないものは切断が推奨されます。
3.肺転移の原因が複合的な単発のものについては.肺転移を除去することができます。
4.再発・転移のある患者さんには化学療法が推奨され.肺の多発性転移には放射線治療と化学療法の併用が可能です。
骨腫瘍センターでは.手術と術前・術後化学療法を併用することで骨肉腫患者の60～70％が治癒し.手術による四肢温存率は90％以上］.四肢温存後の四肢機能も良好で.統計では78％の患者が四肢温存手術後に満足な四肢機能を有していることが判明しています。
骨肉腫を治すには.標準的な総合治療が重要です。
大腿骨下部の骨肉腫：四肢の腫脹と運動制限
骨肉腫患者の典型的なX線所見：骨破壊.軟部組織腫瘤影.腫瘍骨形成.骨膜反応
大腿骨下部の骨肉腫.矢印で示すサンレイ状の骨膜反応を認める。
骨肉腫の画像的特徴
骨肉腫の症状
思春期の子どもたちは成長期であり.成長痛を伴うことがあります。 また.活動的であるため.どうしてもぶつけたり打ったりすることがありますが.それは通常の成長痛やスポーツによるケガとして片付けられてしまうことが多いようです。
骨肉腫は.主に膝関節より上下の下肢に発生し.悪性度が高く.発生が早い.青少年に最も多い原発性骨肉腫である。 生存率を高めるためには.早期発見と標準的な治療が有効です。
早期発見するには？ 実は.病気の初期には必ず何らかの症状があり.以下のような特徴が現れたら.すぐに骨腫瘍の専門医に診てもらい.早期発見を目指すべきです。
1.発症初期は.患肢に不規則な痛みや違和感があることが多く.最初は関節周囲の断続的な痛み.痛みや鈍痛で.鎮痛剤が効くが.悪化すると我慢できないほどの激しい痛みが長く続き.普通の鎮痛剤は効かず.特に夜間に痛みが他の部分に放散したり.関節周囲の痛みが悪化し続けたりします。
2.動きとは無関係の痛み.夜間の痛みは腫瘍の増殖の現れなので「夜間痛」は当然.関節痛は動くと増えます。
3.徐々に関節の周りに腫れやしこりが現れ.皮膚温の上昇や静脈の怒張を伴います。 しこりは増え続け.症状は悪化していく。
4.病気の進行が非常に速く.一日おきに悪化することさえある。 これらの症状は.速やかに治療する必要があります。
また.骨肉腫の患者さんの中には.体温上昇.食欲不振.衰弱.顔面蒼白などの全身反応を起こす方もいらっしゃいます。 病気の初期に正しい診断がなされ.治療が標準化されれば.予後は良くなり.子供の生存期間を大幅に延ばすことができます。
腫瘍の急速な増殖と無秩序な治療による四肢の温存喪失
漢方治療では病気の進行を抑えることができず.治療のチャンスは永遠に失われたままです。
骨肉腫に対する誤解を正すために
ネオアジュバントおよびアジュバント化学療法の使用により.過去30年間で骨肉腫患者の生存率は劇的に改善した。 骨腫瘍センターでは.手術と術前・術後化学療法の併用により骨肉腫患者の60～70％が治癒し.手術による四肢温存率は90％以上］.四肢温存後の四肢機能は良好で.78％が四肢温存後に満足できる機能を有しているという統計が得られている。 治療の目的が救命から四肢温存治療.四肢機能温存へと移行し.骨肉腫の四肢温存治療が治療の主流となっています。 しかし.骨肉腫については.まだまだ誤解が多いのが現状です。
誤解1：骨肉腫はがんであり.治すことはできない
悪性腫瘍の治療は大きく進歩しましたが.まだ多くの問題があり.腫瘍患者の多くは早期診断・治療が行われていないのが現状です。 骨悪性腫瘍の治療は.従来.整形外科領域における難題の一つであったが.この30年.ネオアジュバント化学療法の適用により.骨悪性腫瘍患者の生存率は著しく向上している。 骨肉腫の患者さんの5年生存率は60％～75％と報告されており.5年無腫瘍生存率でさえ80％に達しています。 したがって.骨肉腫は早期に発見し.標準的な治療を行えば.完全に抑制あるいは治癒することが可能であると考えられています。
誤解2：骨肉腫の患者さんには切断術しか選択肢がない
歴史的に.骨肉腫の標準的な治療法は切断術であったが.この方法で治療した患者のうち長期生存するのは10-20％に過ぎず.ほとんどが2年以内に肺転移で死亡する。骨肉腫患者の85-90％は.発症時にすでに臨床的に検出できない微小転移を有しており.肺が最も多い転移部位で約90％の症例を占める。 したがって.診断の最初の時点で高位切断を行っても.切断した切り株の腫瘍の再発や遠隔転移を抑制することはできない.つまり切断だけでは骨肉腫患者の生存率を向上させることはできないのです。 診断から6カ月以内に50％以上の患者が転移を起こし.診断から2年以内に80％以上の患者が再び腫瘍を作り.約20％の患者が手術のみで腫瘍のない状態で生存している。 ネオアジュバント化学療法とアジュバント化学療法の使用により.患者の生存率は大幅に改善され.四肢温存技術の開発に有利な条件が整いました。
多施設共同研究により.四肢温存は全生存に影響を与えないこと.四肢温存を行った患者と根治的切断を行った患者の間で生存率や局所腫瘍の再発率に有意差はないことが実証されています。 現在.ほとんどのがんセンターでは.80%以上の患者さんが四肢温存で治療を受けています。
迷信3：骨肉腫の患者さんにとって.手術は早ければ早いほどよい
術前化学療法は腫瘍を壊死させ.また腫瘍を小さくし.腫瘍反応領域の小さなサテライト病巣を除去することができ.これらはすべて四肢温存手術の実行可能性と安全性を高めるものである。 いくつかの研究により.切除標本内の腫瘍壊死の割合が非常に有効な予後因子であることが示されている。 現在の骨肉腫の治療法は.術前の多剤併用化学療法（合計6～18週間）.その後の腫瘍切除.術後補助化学療法となっています。 ネオアジュバント化学療法という概念は.1982年にRosenによって導入され.骨肉腫治療の歴史における重要なマイルストーンとして広く受け入れられている。
迷信4：化学療法が怖い
悪性腫瘍や化学療法に馴染みがないため.化学療法に恐怖心を抱いている人は少なくありません。 過去30年間の化学療法の臨床研究の進展により.腫瘍治療における化学療法の地位は代替不可能となり.化学療法.手術.放射線療法が腫瘍治療の三大手段となった。 顆粒球コロニー刺激因子や中枢性制吐剤などの支持療法の進歩により.高強度化学療法は現在では十分な忍容性を持っています。
術前化学療法＋手術＋術後化学療法というモデルが広く受け入れられており.患者さんやそのご家族と腫瘍内科医が緊密に連携し.標準化された科学的治療を得ることが.治療成績向上のための有効な方法となっています。
骨肉腫における四肢温存の適応をマスターする。
四肢温存の適応をマスターし.四肢温存の条件を満たす患者を四肢温存治療に選択することは.骨肉腫の治療過程における重要なステップであり.四肢温存治療の良好な効果を達成するための保証である。
I. 手術の適応
1.骨端の成長・発育が基本的に成熟しており.できれば15歳以上であること。
2.エネキング手術によるIIA期.または化学療法に良好な反応を示したIIB期の患者を検討することができる。
3.大血管障害.神経障害.病的骨折.局所感染.びまん性皮膚浸潤がないこと。
4.腫瘍の外側の完全切除が可能であること。
5.保存された四肢の機能は.義肢の機能より優れていることが期待される。
6.四肢温存手術の局所再発率が切断術より高くなることはなく.期待生存率も切断術より低くなることはないだろう。
7.患者さんやご家族が.四肢の温存を希望していること。
II.相対的な表示。
1.腫瘍の病理学的骨折.化学療法後の骨折末期の骨の形成.腫瘍壊死による包帯の形成。
2.骨端が未熟な小児および青年は.伸展性人工関節の交換の対象となる場合がある。
C. 絶対的なアンチ表示。
1.腫瘍が大きすぎて骨外組織に浸食され.大きく切除することができない。
2.血管神経が腫瘍に包まれている。
四肢温存手術の方法：1．
1.腫瘍セグメントの不活性化および再移植。
2.腫瘍を利用した人工関節置換術。
3.ホモジニアスコンポジットプロテーゼ。
4.先端血管付きフィブラグラフト
5.人工関節置換術。
6.ジョイント・フュージョン
骨肉腫の治療戦略
骨肉腫は.骨の原発性悪性腫瘍の中で最も多く.10歳から20歳の青年期に発生する悪性度の高い間葉系腫瘍である。 骨肉腫は局所的に激しく増殖し.転移しやすい。 骨肉腫はかつて切断が標準治療であったが.切断後長期生存する患者は10-20％に過ぎず.ほとんどが2年以内に肺転移で死亡する。患者の85-90％は.臨床的に検出できない微小転移を発症している。
1970年代以降.多くの学者が補助化学療法や多剤併用によるネオアジュバント化学療法を実施し.有効な化学療法と手術の統合治療により.骨肉腫の治療効果は向上し.5年無腫瘍生存率は過去の15%から20%から60%から80%に向上している。 さらに.腫瘍セグメントの不活性化および再移植.移植骨.複合人工関節.腫瘍を利用した人工関節などが切断術に取って代わっている。 にもかかわらず.中国の骨肉腫の治癒率は.一部の整形外科医が標準的な総合治療の原則を習得できていないことに加え.治療で発生する巨額の資金負担や患者にとって耐え難い化学療法の副作用により.患者が治療の全コースを完了することができないため.海外の先進国と大きな差があるのが現状です。
骨肉腫の診断は.経験豊富な腫瘍整形外科医にとってそれほど難しいものではないが.非典型的な症状を示す症例には.高い警戒心が必要である。 典型的なX線写真では.通常.骨溶解と骨形成の両方を伴う混合病変として現れ.病変部の縁は不明瞭で.通常.皮質は破壊され.骨膜反応が見られ.腫瘍は軟組織に侵入して混合骨化塊を形成している。 病変の臨床症状や画像所見からより典型的な骨肉腫が示唆される場合.穿刺生検や摘出生検で診断を確定するのが一般的です。
また.術前の病期分類も極めて重要であり.腫瘍の予後と良好な相関を持つEnnekingが提唱した外科病期分類に基づくものが広く用いられています。 術前検査には.腫瘍部位のX線検査.CT.MRI.全身骨格検査.肺のCT.アルカリフォスファターゼなどの血液検査がありますが.これらは互換性がなく.腫瘍の診断に対する意味合いも異なります。
ネオアジュバント化学療法の概念は.1982年にRosenによって紹介され.化学療法の理念として
(1) 早期化学療法により小さな転移巣を死滅させることができ.体の抵抗力を低下させ転移巣の成長を促進する手術の遅れや輸血を避けることができます。
原発巣を死滅させることは.四肢温存手術に有効である。
術前化学療法の効果を評価し.術後化学療法のレジメンを調整し.予後を判定する。 アドリアマイシン.シスプラチン.イソシクロホスファミド.高用量メトトレキサートは骨肉腫の化学療法に最もよく使われる薬剤で.多くの学者によって広範囲に研究されています。 これらの薬剤を単独で使用した場合.奏効率は30％近くに過ぎませんが.これらの薬剤を高用量で併用した場合.薬剤間の相乗効果により.生体内で100％の腫瘍壊死をもたらす可能性があります。
現在.国際的によく使われている化学療法は.RosenのT7.T10.T12.T19.T20シリーズとHD-MTX-CF-ADM-CDDP併用療法.JeffeのTIOS（骨肉腫の治療と調査）化学療法レジメン.CossのTIOS化学療法レジメンです。 のプロトコール（骨肉腫の化学療法に関するドイツとオーストリアの共同研究グループ）.Rizzoli研究所の化学療法プロトコール（Bacci）.1993年に設計されたCCG（Children’s Cancer Group）の研究プロトコールCCG7921（Ifosfamide isocyclophosphamideを新たに加えた）などを参考にしています。 動脈注入化学療法は.効果が低いと報告されている静脈内化学療法と比較して.肺の微小転移を狙い.患者の長期生存率を向上させることを目的としています。
化学療法の効果の評価：化学療法に対する優れた反応の臨床的徴候は.疼痛緩和.腫脹の減少.アルカリホスファターゼ値の低下および病理学的骨折の治癒である。X線写真の徴候は.腫瘍の骨様間質内の石灰化の増大.腫瘍周囲の著しい骨膜肥厚.骨修復および著しい硬化で.これはCTでは腫瘍の周囲の石灰化の輪（石灰化骨膜）として示され.この現象から疑似包皮の存在が示唆されている。 明らかなネクローシス 病的骨折がある場合.化学療法に良好な反応があれば治癒に向かう。 化学療法後の腫瘍の壊死の程度を評価する方が科学的である。
手術前に4～8サイクルの化学療法を行い.その終了後に四肢温存手術を行います。 壊死率が90％以上の場合は.術後化学療法は同じ化学療法剤で行う。 壊死率が90％未満の場合は.術後化学療法を変更し.化学療法剤と投与量を増やし.化学療法の期間を延長して.壊死率を改善する必要がある。 術後化学療法の主な役割は.治療効果を高めることです。
術後化学療法の主な役割は.腫瘍の転移を予防することです。 なお.ネオアジュバント化学療法と従来の術後化学療法では.5年後の患者生存率に有意差があるというプロスペクティブなエビデンスはない。 また.動脈ルートによる術前化学療法を受けた患者さんの長期生存率には.静脈ルートと比較して有意差があるというエビデンスはありません。
標準的な術後補助化学療法は.骨肉腫の手術後にあらかじめ決められた化学療法レジメンで.通常.切断後約1週間.四肢温存後2-3週間から開始し.全治療期間は約1年です。 骨肉腫に対する化学療法は.良好な治療成績を得るために.十分な薬剤投与量.周期的投与.安全かつ有効な範囲の血中濃度の長期維持.投与期間の間の十分な休養.骨髄の保護という原則に従うべきである。 高用量が使用されるため.化学療法の副作用による死亡のリスクを回避するため.患者における化学療法の副作用の予防とコントロールに注意を払う必要があります。
ネオアジュバントおよびアジュバント化学療法の使用により.過去30年間で骨肉腫患者の生存率は劇的に改善した。 骨腫瘍センターでは.手術と術前・術後化学療法の併用により骨肉腫患者の60～70％が治癒し.手術による四肢温存率は90％以上になる。 再建技術の開発.整形外科腫瘍医の外科技術と経験の向上によって.四肢温存術の成功率は徐々に上昇しており.その結果 四肢温存手術の成功率は徐々に高まり.四肢温存手術後の四肢機能は78％の患者さんで満足のいくものであることが分かっています。 治療の目的は.患者さんの命を救うことから.四肢温存治療.四肢機能温存へと移行しています。
四肢温存手術で最も重要なのは.再建よりも腫瘍の切除であることに留意することが重要である。 必要十分な骨の長さを切除できなかったり.軟部組織区画の外で腫瘍を切除できなかったりすると.患者さんの局所再発率や生存率が著しく損なわれます。 腫瘍のない外科的境界を達成するための外科的切除は.非常に重要な原則である。 局所再発の転帰は致命的であるため.腫瘍の局所制御を十分に行った上で.四肢温存手術を行う必要があります。 広範な外科的境界を達成することができれば.切断した患者と保存した患者の無腫瘍生存率と全生存率は同程度である。
四肢温存の適応を正しく理解することが重要であり.選択する手術法は何よりもまず腫瘍の完全切除を可能にするものでなければなりません。 現在.中国における骨肉腫の四肢温存手術では.四肢温存をしない強制的な四肢温存が最も多い誤解であり.四肢温存のための四肢温存は必然的に腫瘍を残存させることになります。 四肢の温存と切断のトレードオフを行う必要がある。 四肢温存手術には多くの方法があり.患者さんの腫瘍部位.腫瘍の大きさ.全身状態.軟部組織の状態.経済状態.術者の技術や経験.病院の条件などによって選択することができます。
定期的な化学療法を行わない四肢温存手術だけでは.ほとんどの骨肉腫の患者さんの生命に有効ではありません。 四肢温存は完全な化学療法を前提とすべきです。 四肢温存後にその後の化学療法の費用を捻出できなければ.すべての仕事を失い.やがて腫瘍の遠隔転移を起こすことになります。 骨肉腫に対する四肢温存手術では.非機能的な四肢がゴールではありませんし.腫瘍が残存している四肢は.最終的に温存ができなくなります。 そのため.骨肉腫の外科治療において.四肢温存の条件を満たさない場合や.病院の状況や患者さんの経済的な理由で四肢温存手術が行えない場合は.依然として切断術が主な手術方法の一つとなっています。