インターベンショナルラジオロジーは.画像診断と臨床治療を統合した新しい学問分野として.関連医療機器.材料.技術の絶え間ない進歩に伴い.ますます様々な臨床分野に統合され.多くの疾患の診断と治療のための重要な方法となってきています。 その中でも.腹部手術におけるインターベンショナルラジオロジーの応用はかなり広範で奥が深く.腹部手術の治療過程と治療レベルを多くの面で改善し.腹部手術の診断と治療の重要な一部となっている。 腹部外科におけるインターベンショナル・ラジオロジーの応用について.現在の発展状況と展望に従って.以下に概説する。
1.出血性疾患の診断と治療
1.消化管の動脈性出血：消化管の動脈性出血は消化器疾患の一般的な症状の一つであり.保存的内科治療が有効でない持続的出血や急性出血に対して.過去には患者の外科的選択肢が一つしかありませんでした。 現在では.腹部動脈の選択的血管造影は.患者の状態に関係なく.生命維持装置のサポートや出血の原因・部位を特定するための対策があれば実施可能です。 出血量が0.5ml/分以上であれば.通常.血管造影で造影剤流出の兆候を検出することができる。 禁忌がなければ.出血を止めるために塞栓術を行うことができる。
2.大量の臓器出血：肝・脾動脈造影により出血の原因と部位が明確になった後.塞栓術により良好な止血効果が得られることが多く.患者へのダメージも手術より少なく.患者にも受け入れられやすいとされています。 外科的手術後に2回出血した患者さんには.インターベンション塞栓術が唯一の選択肢となることが多い。
2.腫瘍の診断と治療
1.経皮的生検：病理学的に診断されていない臓器の占拠性病変.特に内管系で到達困難な部位のものは.経皮的生検により病理学的に診断することが可能である。 もちろん.現在の画像診断装置や臨床検査で.ほとんどの実質的な腹部占拠病変の質的診断は可能ですが.それでも誤診はあり.確定診断ができない症例も少なくありません。 経皮的生検により.確定的な病理診断が可能です。 臨床診断で悪性占拠が明らかな病変では.生検で組織細胞学的なタイプを確認することは.手術や放射線治療の次のステップの指針として有用です。
2.血管造影：血管造影は腫瘍性病変の診断をより明確にし.病変の範囲や血液供給を把握することができます。 例えば.非定型肝海綿状血管腫では.他の画像診断が一致しない場合や.肝細胞癌と区別するための特徴的な特徴がない場合に.肝動脈造影が大きな診断的価値を持つことがあります。 さらに.血管造影は時にCTやMRIで検出されない小さな腫瘍の病巣を発見することができる。 静脈の後期では.腹腔動脈または上腸間膜動脈の血管造影の際に.門脈の本幹と肝臓内の左右の分枝を描出することができ.間接門脈造影として知られている。 また.門脈の把握やインターベンション治療のために.経皮的肝穿刺.経皮的脾臓穿刺などにより.直接門脈造影を行うこともある。
3.化学塞栓療法：腫瘍血管への化学療法剤の注入や塞栓は.腫瘍疾患に対するインターベンション治療の主要かつ最も基本的な方法であり.一部の中・後期腫瘍.特に中・後期肝細胞癌に対する治療方法としても好まれている。
4.経皮的腫瘍焼灼術：主に物理的焼灼術と化学的焼灼術の2種類があります。 この方法は通常.肝臓の原発巣や転移巣のうち.サイズが小さく.境界がはっきりしていて数が少ないもの.あるいは経動脈的化学塞栓療法で十分に切除できなかった病巣に適用されます。 物理的アブレーションには.主にラジオ波アブレーションとマイクロ波アブレーションがあります。 ケミカルアブレーションは.超音波やCTのガイド下で経皮的に穿刺し.21Gまたは22Gの針を腫瘍に多点・多角的に刺し.無水エタノール.酢酸.または細胞周期の特定の非特異的化学療法剤を注入して腫瘍細胞を焼灼する方法にも用いられる。 また.高温の生理食塩水を注入して腫瘍を切除することも可能です。
1.肝炎後肝硬変：中国における門脈圧亢進症の90％以上は.肝炎肝硬変による肝類洞の狭窄や閉塞が原因であり.その主な外科的合併症として消化管出血.腹水.脾機能低下症があります。 現在.末期肝疾患に対する外科的治療としては肝移植が有効ですが.肝移植ができない.あるいはしたくない方に対しては.門脈圧亢進症の合併症に対する治療が必要です。
2.食道胃静脈瘤破裂の治療：
①経頸管ルート肝内門脈体腔内ステントシャント（TIPSS）：急性出血や出血歴のある患者には.頸静脈を介して肝内静脈と門脈の主枝間にチャンネルを作り.ステントを入れて門脈シャントとする緊急TIPSSが検討されることがある。 TIPSSやDIPSは.原理的には外科的な門脈シャントと似ているが.後者よりも簡単かつ安全に行うことができる。
胃冠状動脈塞栓術：胃冠状動脈塞栓術は.経皮的肝門脈造影後に冠状動脈瘤を選択的に塞栓する方法である。 この方法は.食道底静脈瘤の破裂を内科的処置で止めることができなかった場合の緊急止血法として用いられる。 あるいは.他の側副血行路に血流を迂回させる予防的な手段としても使用される。 この手技は通常.門脈の血液量を著しく減少させ.門脈圧をより低下させる脾臓塞栓術と併用して行われます。
3.脾臓機能低下症の治療：脾動脈部分塞栓術は.脾動脈の一部の枝を塞栓することで脾臓を部分的に不活性化し.脾臓の免疫機能を維持しながら患者さんの末梢血液像を効果的に改善できるため.外科的脾摘に代わる治療法です。また.施行が簡単で痛みが少なく.回復が早く.手術後の合併症がほとんどないことも特徴です。 脾動脈部分塞栓術は.肝硬変の脾機能低下に対して有効な治療法であるだけでなく.一定期間門脈の圧を下げることにより門脈圧亢進症にも有効です。 同様に.脾動脈部分塞栓術は.サラセミア.遺伝性球状赤血球症.特発性血小板減少性紫斑病などの特定の血液疾患にも有効である。
4.難治性腹水：肝硬変における難治性腹水に対して最も有効な方法は肝移植である。 しかし.TIPSSも適応が良好であれば検討の余地がある。
5.バッドキアリー症候群：バッドキアリー症候群のインターベンション治療は.下大静脈の狭窄部や中隔の穿孔をバルーン拡張し.整形して下大静脈に内ステントを留置します。 肝静脈の閉塞があり.側副肝静脈の代償が十分でない場合は.第二肝門の再建も必要であり.第二肝門の穿刺拡張とステント留置を行う。 Budd-Chiari症候群に対するインターベンションは.その有効性.安全性.低侵襲性から.本疾患の治療法として選択されるようになった。
閉塞性黄疸の治療
経皮的肝内胆道ドレナージ術および/または経皮的肝内胆道ステント術は.閉塞性黄疸に対して選択される治療法である。 現在では.B超音波ガイド下で左右の肝内拡張胆管を穿刺し.同軸交換法でガイドワイヤーカテーテルを導入し.適宜.胆管の内・外ドレナージを行うのが一般的である。 悪性腫瘍による閉塞性黄疸で手術ができない.あるいは手術をしたくない症例では.胆道ステントや放射線治療を行ったり.ドレナージによる長期的な緩和治療を行うこともある。
V. 腹部嚢胞性病変のインターベンション治療
1.肝嚢胞.脾嚢胞：圧迫症状.破裂・出血のリスク.併発感染.大径（通常5cm以上）の真の嚢胞に対しては.B超音波やCTガイド下で穿刺し.嚢胞液を吸引後無水エタノールで硬化療法を行うことが可能です。
2.膵嚢胞.膵仮性嚢胞：超音波やCTガイド下で穿刺し.嚢胞を吸引してチューブで排液し.嚢胞が閉塞した後に摘出することが可能です。 場合によっては.外科的手術による根治治療が必要となります。
3.肝・脾臓膿瘍.腹部膿瘍：超音波やCTガイド下で膿瘍を穿刺し.吸引した後ドレーンし.より限局した膿瘍は抗生物質生理食塩水でフラッシュして治癒を早めることができる。
6.膵炎のインターベンション治療
1.膵炎の灌流化学療法：大腿動脈から膵臓の血液供給動脈にカテーテルを挿入してチューブを入れ.5-Fuや高麗人参などの薬剤を灌流させる方法。 膵液の分泌や膵酵素の活性を抑制し.膵臓の循環を改善することにより.膵炎の治療に用いられます。
2.出血を伴う重症膵炎の治療：重症膵炎では.膵液が腹腔内に溢れ出し.膵酵素が大量に活性化して.腹部の血管を腐食・侵襲して出血を引き起こします。 この場合.外科的に出血を止めることはできません。 しかし.インターベンショナル・アンギオグラフィーを用いることで.出血部位と原因を特定し.適切な場合には塞栓術を行って出血を止めることができ.患者さんの命を救うことができる場合が多くあります。 現在では.重症膵炎の包括的な治療法として不可欠なものとなっています。
その他の用途
1.内臓神経・腹腔神経叢ブロック：腹腔神経叢に支配された腹部臓器病変による慢性・持続・難治性の疼痛に用いられ.一般的には膵臓癌.胃癌.肝臓癌に使用される。 CTの誘導のもと.22Gの針で腹腔神経叢の周囲を穿刺し.無水エタノールで神経叢を破壊することにより.神経伝導路を遮断して痛みを緩和させる方法です。
2.腹部大動脈瘤.腹部大動脈瘤：腹部大動脈瘤.腹部大動脈瘤ともに血管内ステント留置術.腹部大動脈瘤の経皮ステント留置術というインターベンションの方法で治療することが可能です。 しかし.病変の具体的な状況や病変の広がりをしっかりと把握し.適切な症例を選択してインターベンションを行うことが重要である。
3.消化管狭窄の拡張術・血管形成術：瘢痕性食道狭窄.進行食道癌や放射線治療後の再発.消化管手術後の吻合部狭窄.幽門狭窄.心不全などに対して行われるものです。 状況によっては.バルーン拡張術やステント留置術は.特に悪性疾患の治療において.患者さんによっては緩和的な治療となる場合があります。
まとめ：Interventional Radiologyは診断と治療を統合した新しい学問であり.腹部外科において広く深く用いられ.現在では腹部外科における特定の疾患の診断と治療に有効かつ好ましい方法となっています。 臨床分野間の水平的なコミュニケーションと浸透がさらに深まることで.interventional radiologyに驚くような新しい展開があると思われる。