CINは妊娠可能な年齢の女性にかなり多く.CINの不適切な管理は子宮頸がんの発症リスクを高める可能性があり.また過剰な治療は合併症を引き起こす可能性があります。 したがって.CINの科学的根拠に基づいた管理は.子宮頸がん予防の重要な要素であると言えます。
I. 診断
CINの標準的な診断手順は.「細胞診-コルポスコピー-病理組織診」です。
子宮頸部細胞診は子宮頸部病変の「3段階診断」の第1段階であり.TBS上の異常上皮細胞の管理は.米国コルポスコピー・頸部病理学会（ASCCP）の2006年ガイドラインに基づき.Pap smear grade II以上ではコルポスコピー.必要に応じてコルポスコープ生検が必要である。 病理組織学
コルポスコピー：「3段階」の診断のうち.重要なステップです。 変質帯.上皮.血管.酢酸検査.ヨウ素検査などを調べ.病変部の生検を可能にします。 一つはコルポスコピーの誤用.もう一つはコルポスコピー生検と術後病理検査の適合率が低く.疑問視されていることである。
3.病理組織学的検査：CINまたは子宮頸がんを識別するための「ゴールドスタンダード」 1）子宮頸部生検：病理組織学的診断がCINを確認するためのゴールドスタンダードである。 疑わしい病変のコルポスコープ生検を選択し，必要に応じて多点生検やヨードテストによる未染色部の生検を行うと診断が向上する。 2）子宮頸管スクラッチによるECC：ECCは潜在性子宮頸部浸潤癌の同定に役立つと考えられる。 ECCは，以下の場合に適応となる。子宮頸管に疑わしい病変がある場合（膣分泌物が多い，子宮頸管が拡大しているなど），Pap grade III以上またはHSILでコルポスコピック画像が満足できる場合／病変が認められない場合，CIN 2/3の治療後の経過観察コルポスコピック画像で不満足であった場合，など。 3) 診断的円錐切除術：適応については 2006 年 ASCCP で定められたガイドラインを参照： (i) 組織生検で CIN1 であり.コルポスコピーが満足にできない場合. (ii) 組織生検で CIN1 であり.1 年以上病変が持続する場合. (iii) 組織生検で HSIL (CIN2/3 および CIS in situ) が確認できる場合. (iv) 3 回のコルポスコピーが満足にできない場合 診断結果に一貫性のないステップ法 ⑤ ECC で頸管内陽性病変が示唆される ⑥ Cone 検体でマージン陽性（4～6 ヶ月のコルポスコープによる経過観察または ECC が望ましい.再コーニングも可） ⑦ 妊娠中の浸潤癌の疑いが強い（診断的頸部切除のみ.大きなコーニングではなく. LEEP または cold knife によるコーニングが望ましい） 4) スクレーピング。 子宮内膜病変が疑われる35歳以上のAGC患者には.スクレイピングが可能である。
II.治療
個別対応の原則を重視しています。 治療は.1）CINのグレード.2）病変の部位と範囲.3）年齢と生殖能力に対する生理学的要件.4）過去の細胞診の結果.5）高リスクHPV DNA検査の結果.6）医療資源.技術レベル.医師の経験.7）フォローアップ条件.8）特殊な集団.に基づいて行われる。
1.CIN1治療。
治療の原則：経過観察を主とし.適宜治療を行う。 組織学的に診断されたCIN1については.病歴とコルポスコピック画像を再度確認し.細胞診.HPV DNA検査結果と遊走帯の種類.患者の年齢.妊孕性要件.明らかなコルポスコピック異常発現の有無などから総合的に検討する必要があります。
(1) 細胞診で HSIL または AGC-AOS であり，コルポスコープ像で子宮頸部浸潤癌を除外できない場合は，子宮頸部コーン生検を実施する必要がある。
(2) コルポスコープ像が良好で.特に異常が認められない場合は.経過観察またはレーザー蒸散治療を行うことがあります。
(3)コルポスコープ像が不満足で，特に異常が認められない場合は，頸管スクラッチバイオプシーを実施する。
4）コルポスコープ像が満足に得られず，より重篤な病変の可能性がある場合は，円錐頸部生検の適応となる。
5) 生殖能力を必要とする若年者は，24ヶ月の定期的な細胞診とコルポスコピーによるフォローアップを行うことができる。
6) 腺を含むCIN1病変の管理のポイント：CIN2/3に応じた治療が推奨され.経過観察のみは推奨されない。
フォローアップのポイント
1) コルポスコピー所見（画像）が良好で.高グレードのCINが認められない場合.フォローアップは任意であり.6ヶ月目と12ヶ月目に細胞診を繰り返し.12ヶ月目に高リスクHPV DNAを繰り返す。細胞診の結果がASCで高グレード病変.またはHPV DNA陽性の場合.さらにコルポスコピーを実施する必要があります。 細胞診スメアの結果が2回陰性.またはHPV DNAが1回陰性の場合.定期的なフォローアップに移行する。
2) 妊婦：コルポスコープ所見に不満足な CIN1 は定期的に経過観察することができる。
3) 思春期（20歳以下）および若年女性：12ヶ月の細胞診による再診を行う。 12ヶ月目に細胞診の結果がHSIL以上であればコルポスコピーを行い.24ヶ月目に細胞診の結果がまだASC以上の変化であればコルポスコピーを行う。 HPV DNA検査法によるフォローアップを行うことは推奨されない。
注意事項
1) 生検で確認されたCIN1に対しては，治療法として子宮頸部病変の切除または摘出があるが，治療前に子宮頸管擦過を行うべきである。
2）アブレーションによる治療後に再発したCIN1に対しては，子宮頸部病変切除術が最適な選択肢となる。
3) コルポスコープ所見に満足できない CIN1 に対しては，切除治療よりも局所切除が望ましい。 これは.頸管内に高グレードのCINや病変が潜んでいる可能性があり.そのような患者のコーン検体ではCIN2.CIN3の検出率が10％であるためである。
(4) 子宮摘出術は.最初かつ主要な治療法として用いるべきではありません。
2.CIN2/3の管理。
治療の原則
1) コルポスコープでCIN2/3の所見が良好な患者には，浸潤癌を除外した上で子宮摘出術や子宮頸部病変の切除術が選択される。 この手術の効果を確実にするためには.コルポスコープで見える病変部だけでなく.遊走帯全体を除去する必要があります。 子宮頸部病変の切除により.切除標本の病理診断が可能となり.潜伏性浸潤癌の見逃し診断のリスクを低減することができます。
(2) CIN 2/3 でコルポスコープ所見に満足できない患者には.潜伏性の浸潤癌が存在する可能性が最大で7％あり.診断的子宮頸部円錐切除術で発見できるため.現在ではほとんどが診断的子宮頸部円錐切除術が推奨されている。
フォローアップのポイント
1) 治療後の2/3の患者には.4-6ヶ月の間隔で細胞診.あるいは細胞診とコルポスコピーの組み合わせで経過観察を行うことができる。 細胞診のフォローアップを行い.結果が≧ASCであれば.さらにECCによるコルポスコピーを行う。細胞診の結果が2回連続で陰性であれば.定期的な細胞診のスクリーニングでフォローアップを行うことも可能である。 フォローアップの方法として.6ヶ月以上の間隔でのHPV DNA検査が選択できる。 高リスクのHPV DNAが陽性の場合はECCを伴うコルポスコピーが推奨され.HPV DNAが陰性の場合は定期的なスクリーニングのフォローアップが可能である。 治療後6ヶ月と12ヶ月にコルポスコープによる評価が必要であり.ECCの併用が推奨される。
2) 子宮頸部円錐切除術後の辺縁組織病変例では，4～6ヶ月間隔でECCを併用したコルポスコピーによる経過観察が望ましい。 さらに治療を希望する患者さんには.子宮頸部病変の再切除が可能です。 子宮全摘術は.再度の子宮摘出術が適切でない場合にのみ行われます。
3) 妊娠中のCIN2/3は浸潤癌に進行することはほとんどなく.出産後に自然退縮する率が高い。 一方.妊娠中のCINは手術合併症の発生率が高く.（i）術中出血がひどい.（ii）病変の完全切除の可能性が低く.再発率が高い.あるいは持続性病変が存在する.などの問題がある。 したがって.妊娠中のCINの治療は原則として避けるべきであり.妊娠中の子宮頸部円錐切除術の適応は.浸潤性子宮頸癌の疑いがある場合のみである。 コルポスコピーを実施し.浸潤性子宮頸がんを除外し.経過観察を行い.妊娠終了後6週間の経過観察でさらに管理を行う。 浸潤性癌と診断された場合.妊娠中の子宮頸癌の管理プロトコールに従う。
(4）思春期のCIN 2/3では，子宮頸部円錐切除と定期的な経過観察の両方が可能であり，確定CIN 2では経過観察が望ましい。確定CIN 3やコルポスコープ画像に不満がある場合は，子宮頸部円錐切除が望ましい。 定期的なフォローアップとして.24ヶ月を超えない範囲で6ヶ月間隔でコルポスコピーと細胞診を行うことが推奨される。細胞診の結果が2回陰性でコルポスコピーが正常であれば.通常のスクリーニングサイクルに入ることが可能である。 コルポスコピーで病変の悪化や細胞診でPap Grade III以上またはHSILを認めた場合.あるいはコルポスコピーによる病変が1年以上持続する場合は.生検の再実施を推奨する。病理組織学的診断でCIN3または初診から24ヶ月間CIN2/3が持続した場合は.子宮頸部円錐切除術を推奨する。
注意事項
1) CIN2/3 は.特殊な集団を除いて.連続した細胞診とコルポスコピーで観察すべきではない。
2) 子宮全摘術は.CIN2 および CIN3 の一次治療または初期治療として用いるべきではありません。
3) HPV DNA が 1 回陽性であったことに基づく再度の円錐切除術や子宮全摘術は勧められない。