甲状腺結節は非常によく見られるものです。 一般人の甲状腺結節の有病率は触診で3〜7％.高精細超音波検査では20〜70％と言われています。 甲状腺結節の多くは良性で.悪性結節は甲状腺結節の5％程度に過ぎません。 甲状腺結節の診断と治療のポイントは.良性・悪性の見極めです。 全身のさまざまな悪性腫瘍の中で.甲状腺の悪性腫瘍は大部分を占めています。 結節の原因によって.結節性甲状腺腫.炎症性結節.中毒性結節性甲状腺腫.甲状腺嚢胞.甲状腺腫瘍に分類されます。
甲状腺結節の患者さんの大半は臨床症状がなく.身体検査や自分で触ったり.画像診断で発見されることが多いようです。 結節が周囲の組織を圧迫すると.それに伴って嗄声.息切れ.嚥下困難などの臨床症状が現れます。 甲状腺結節は.良性・悪性に特徴的な臨床症状がないため.鑑別診断では複数の指標を組み合わせて考える必要があります。
甲状腺の悪性結節を示唆する臨床的証拠には.以下のものがあります。
1.頸部のX線検査による治療歴。
2.甲状腺髄様癌または多発性内分泌腺腫症2型（MEN2）の家族歴がある。
3.年齢が20歳未満または70歳以上の方。
4.男性
5.直径2cm以上の急成長する結節。
6. 持続的な嗄声.発声障害.嚥下障害。
7.硬い不定形の結節が固定されているもの。
8.首のリンパ節の腫脹。
甲状腺結節の良性・悪性の識別には.補助的な検査が重要である。 高解像度甲状腺超音波検査は.甲状腺結節の評価において最も感度の高い方法です。 結節の性状を把握するだけでなく.超音波ガイド下甲状腺細針吸引術や細胞診（FNAC）にも使用できます。
悪性結節を示唆する特徴は以下の通りです。
微小石灰化.結節縁の不整.結節内の血流障害など。 いずれも悪性病変を示唆する特異度は80%以上と高いが.感度は29%から77.5%と低い。 したがって.一つの特徴だけでは悪性病変の診断に十分とは言えません。 しかし.2つ以上の特徴が同時に存在する場合.あるいは低エコーの結節にこれらの特徴の1つが組み合わされる場合.悪性病変の診断感度は87%-93%に上昇します。 甲状腺外包や甲状腺周囲の筋肉に浸潤した低エコー結節や.リンパ節内構造の消失.嚢胞性変化.リンパ節内の微石灰化.血流信号の乱れなどを伴う頸部リンパ節の腫大があれば.悪性結節を示唆する。
甲状腺の細針吸引・細胞診（FNAC）は.良性結節と悪性結節を識別するための最も信頼できる価値ある診断法であり.感度83％.特異度92％.精度95％である。 したがって.悪性結節が疑われるすべての症例でFNACを行う必要があります。
甲状腺核種画像は.結節の機能を評価することができるのが特徴です。 結節は放射性核種を取り込む能力によって「暖かい」「冷たい」に分類される。 一般に.「ホットノジュール」の99％は良性で.悪性のノジュールは極めて稀です。 コールドノジュール」の悪性化率はわずか5％～8％です。 核腫瘍画像は.甲状腺結節の良性・悪性の鑑別診断や.甲状腺がん手術後の転移再発の可能性がある患者の全身画像診断に有用である。
甲状腺結節のあるすべての患者で.血清TSHと甲状腺ホルモン値を測定する必要がある。 甲状腺の悪性腫瘍患者の大半は甲状腺機能が正常である。血清甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）とサイログロブリン抗体（TgAb）の値は.特に血清TSH値が上昇していれば.橋本甲状腺炎を検出するための金看板のひとつに数えられる。 サイログロブリン（Tg）値は.結節の性質を特定するのに役立つものではありません。 甲状腺髄様がんまたは多発性内分泌腺腫症の家族歴のある人は.基礎状態または刺激状態の血清カルシトニン値を測定すべきである。 血清カルシトニン値の有意な上昇は.甲状腺髄質結節を示唆します。
結節の良し悪しは.結節の大きさ.結節の触知の有無.結節が単発か多発か.結節が嚢胞性病変と結合しているかどうかには関係がないことに注意が必要である。
甲状腺の悪性結節の治療には.手術が優先されます。 良性病変の場合.大多数の患者は治療を必要とせず.6～12カ月ごとの診察と.必要に応じて甲状腺超音波検査や甲状腺FNAC検査の繰り返しによる経過観察が主体である。
良性病変のうち.治療が必要なものはごくわずかです。 現在.以下のような治療が可能です。
1. レボチロキシン（L-T4）抑制療法：既存の結節を縮小させることが治療の目的ですが.L-T4治療を受けた患者さんの甲状腺結節が以前より縮小する割合はわずか20％であり.縮小した甲状腺結節が薬をやめた後に再び大きくなることも分かっています。 特に血清1IU/Lの60歳以上の男性.閉経後の女性や心血管系疾患を併発している方では.長期間の使用により骨密度の著しい低下や心房細動を引き起こす可能性があるため.L-T4の広域使用は推奨されていません。
2.超音波ガイド下経皮アルコール注入法は.甲状腺結節に対する低侵襲治療法であり.主に甲状腺嚢胞や嚢胞性変化を伴う結節の治療に使用されます。 孤立性の固形結節に対しては.再発率が高く.エビデンスに基づく長期成績が得られていないため.推奨されません。
3.放射性I-131療法は.自律性高機能腺腫.甲状腺容量100ml以下の中毒性結節性甲状腺腫.手術に適さない人.手術治療が再発した人などに使用されます。 放射性I-131治療の目的は.機能性自律神経結節を除去し.甲状腺機能を正常に戻すことであり.その効果は80％～90％であると言われています。
4.悪性が疑われる甲状腺結節や未診断の結節の治療：FNACで嚢胞性または固形の甲状腺結節の診断がはっきりしない場合.FNACを繰り返し.30～50%の患者で診断がはっきりするようにする。 再度のFNACで診断が確定しない場合.特に結節が大きく.局所的な圧迫の徴候が見られる場合は.手術が必要となります。
妊娠中に見つかった甲状腺結節は.妊娠していない人の甲状腺結節と同じように管理します。 しかし.甲状腺核種による画像診断や放射性ヨウ素治療は.妊娠中は禁忌とされています。 小児の甲状腺結節は比較的まれですが.悪性腫瘍の発生率は成人よりかなり高いと言われています。 したがって.小児の甲状腺結節でもFNACを行うべきであり.その他の管理方法は成人の場合と同様である。