便秘とは.便が出にくい.排便が長引く.排便がない.排便回数が著しく少ない.排便回数が多くても毎回少量の便が出る.排便が不完全な感じがするなどの症状群で.乾燥して硬くなったり柔らかくなったり.肛門の腫れを伴うことがあります。 便秘が症状なのか病気なのか.学会ではまだ論争が続いています。 筆者の考えでは.病因が明らかな便秘は.癌性腸閉塞.代謝性疾患.中枢神経系疾患の続発.巨大結腸など.症状として捉えることができ.病因が不明な機能性難治性便秘は.疾患として分類した方が病因を研究しやすく.臨床的標的治療が容易になると考えている。 筆者は.Rome III基準の意義は.慢性便秘の診断のための項目基準を標準化したことにあると考える。 しかし.慢性便秘の外科治療では.個別化された手術計画を実現するために.正確な診断とサブタイプの診断が必要であり.効果を最大化し.過剰治療を最小化するために必要である。 慢性便秘のサブタイプを正確に診断するためには.排便検査.複数の骨盤内画像.磁気共鳴排便検査.全腸管透過検査.肛門マノメトリーなどの一連の臨床検査に頼ることも必要である。 STC患者の術前評価では.最低限.大腸の伝達速度が低下していることを確認する必要があり.そうでなければ大腸全摘術や亜全摘術を行うのは無責任である。 成人巨大結腸は.バリウム注腸と直腸指診によって除外する必要がある。 成人巨大結腸症の臨床症状は非典型的であることが多いため.誤診の可能性が高く.後手後手の治療になりがちです。 OOCの患者さんについては.Rome IIIの基準を満たすことを前提に.弛緩性便秘（骨盤底脱.直腸脱.直腸前突など）か.痙攣性便秘（恥骨筋症候群.骨盤底痙攣症候群）かを判断する一連の検査が必要です。 この2つのタイプのOOCは.治療哲学やアプローチが大きく異なります。 特に痙攣性便秘の場合は.陰部の神経圧迫による随伴症状の可能性があるため.注意が必要である。 両方の便秘の特徴を併せ持つ混合型便秘では.患者さんの症状の主原因が伝達の遅さなのか出口での閉塞なのか.より慎重に判断する臨床的アプローチが必要です。 STCについては.文献上では.大腸全摘回盲吻合術（IRA）.大腸亜全摘盲腸または上行結腸.回盲部短絡術.大腸開腹術などが報告されています。 その中でも大腸全摘術はSTCの主流であり.成功率は80％～100％と言われています。 米国メイヨークリニックで110名の患者さんを11年間追跡調査した結果.85％の患者さんが手術の結果に満足していることがわかりました。 近年.盲腸または上行結腸吻合術の方が成績が良く.下痢の問題も解決するとの国内外の文献があり.満足度は79％である。 大腸全摘術後のIRA.大腸亜全摘術後の盲腸直腸吻合術ともに良好な成績であることが研究により示されており.患者の状態に応じて個別に対応することが必要である。 大腸全摘術後の下痢は.重慶大坪病院の研究によると.術後3～6ヶ月で90％の患者さんが1日3～6回の排便があり.排便が不規則であっても.便秘の患者さんには全く問題ないことが分かっています。 前向性結腸浣腸（ACE）は.特に高齢者や手術に耐えられない患者において.結腸切除術や腸瘻造設術の代替となり得る。 大腸開存や回腸直腸吻合に成功した数少ない報告例は.さらなる臨床的探求が待たれるところである。 この10年間で.STCの管理における低侵襲の腹腔鏡やシングルポート腹腔鏡の使用が認められ.良性疾患に対して提唱する価値がある。 STCがより重大なOOCを伴う場合は.同時に術中管理することが望ましいとされています。 OOCには大きく分けて痙攣性便秘と弛緩性便秘があり.前者は一般的に肛門拡張.バイオフィードバック.閉鎖性注射などの非外科的な方法による治療が推奨されています。 直腸前突.直腸内脱出.骨盤底脱出.骨盤底ヘルニアなどの緩い便秘は併発したり.互いに因果関係があることが多く.手術方法の選択も総合的に検討する必要があります。 直腸前突の症状が明らかで.以下の3つの条件のいずれかを満たす場合.外科的修復が必要となることが多い：（1）深さが3cm以上.（2）糞便画像で前突袋にバリウムが残留.（3）頻繁に指で排便を促す。 一般的な手術方法としては.経腹腔的修復.経膣的修復.経肛門的修復.経会陰的修復などがあり.解剖学的治癒率は76%から100%である。 骨盤底脱出や直腸脱の手術には.主に経腹的懸垂術と経肛門的切除術の2種類があります。 経腹腔内または腹腔鏡下での吊り下げ固定術には.Ripstein固定術やOrr吊り下げ術など様々な種類があります。 直腸固定術に直腸の遊離と長S状結腸の切除を伴うかどうかは議論のあるところである。 経肛門手術は.初期のDelorme法やAltemeier法から.肛門上粘膜ループステープリング法（PPH）や経肛門的クラッチ直腸切除術（STARR）に発展し.それぞれの利点がある。 しかし.いくつかの研究では.STARR法は便秘の再発や合併症の発生率が高いと結論づけられています。 直腸全脱を伴う骨盤底脱出や骨盤底ヘルニアは.原則として経腹手術が必要で.特に直腸の吊り上げに加えて骨盤底の挙上・修復や子宮の固定が必要です。 全体として.OOCの手術満足度はSTCの患者さんよりも一般的に低くなっています。 結論として，慢性難治性便秘症に対する手術の選択肢は数多くあるが，よりエビデンスレベルの高い臨床研究による裏付けはまだなく，手術の選択は臨床の場で個別化するしかない． Rome III基準は診断に用いるものであり.重症度や治療効果の判定には使用できない。 術後の便秘に対する有効性を評価する権威ある基準は.国内外に存在しない。 有効性の評価は.一般に.治療前後の便性状.排便回数.排便時間.関連症状の改善度などの変化を.患者さんの満足度（主観的実感）を含めて比較することで行われます。 便秘の症状やQOLの変化を反映する尺度は.病気の評価に重要です。 便秘の評価には多くの尺度がありますが.中には自分で考案したもので.信頼性や反応性が検証されておらず.研究用としてしか使用されていないものもあります。 便秘の評価に用いられる尺度は大きく3つに分類される。1つはBristol stool form scale（BSFS）と呼ばれる便の形態尺度で.便の形態を細いものから乾いたものまで7つに分類し.各項目の点数で腸の通過時間の速さを間接的に反映させるものである。 (2)第二に.便秘関連症状の評価尺度であり.一般的には.便秘評価尺度（CAS）.便秘スコアリングシステム（Cleveland Clinic score.CCS）.Knowles-Eccersley-Scott症状スコア（KSC）などが使用される。 ノールズ・エカーズリー・スコット症状（KESS）.便秘症状患者評価（PAC-SYM）.閉塞性排便症候群スコア（ODS）.腸管機能指数（BFI）.中国語 便秘質問票とウェクスナー便秘スコア。 これらの尺度はすべて.便秘に関連する各症状を点数化し.そのレベルに応じて便秘の重症度を判断するために使用される。 (3) 第3のカテゴリーは.便秘関連QOL尺度である。 SF-36.便秘QOL患者評価尺度（PAC-QOL）.便秘関連QOL尺度（CRQOL）.便秘関連障害尺度（CRDS）などがよく使われる尺度である。 これらの尺度は.その点数によって便秘に悩む患者さんのQOLを間接的に反映させることができます。 残念ながら.上記の便秘尺度はいずれも.排便時のいきみ.不完全排便感.直腸閉塞.手による排便.肛門の腫脹など.便秘によく見られる臨床症状を完全にカバーすることはできない。 これは.各尺度の本来の設計.焦点.目的に関連していると思われます。 例えば.KESSスコアは主に便秘の種類を区別するために.ODSスコアは主に出口閉塞性便秘のために使われるなどです。 そのため.術後便秘の評価や効果の判定には.統一した基準やコンセンサスが必要である。 基礎研究とトランスレーショナル・メディシンの幕開け 便秘で初めて大腸切除術が行われた時代から.その病態に関する研究は止まるところを知らない。 筋間神経節細胞の異常.腸管神経伝達物質の異常.カハール間質細胞の異常などが研究により確認されているが.いずれも本質的なメカニズムの解明には至っていない。 得られた知見の一部は.プリルカプリドなどの薬剤で臨床応用されています。 近年.便秘の治療に仙骨神経調節や電気刺激.特に足三里などのツボを使用することに関して.エキサイティングな予備的結果が得られています。 便秘患者の腸内環境に関する研究や.感覚神経調節のメカニズムに関する研究は.まさに現在のホットトピックである。 今後.さらにトランスレーショナル・メディシンの成果が臨床に応用され.便秘の総合的な効能がさらに向上すると考えられます。