現在.心室頻拍／心室細動（VT／VF）による心臓突然死（SCD）を予防する治療法として.植込み型除細動器（ICD）が主流となっています。 しかし.ICDはVT/VFを止めるだけで.予防はできず.不整脈の原因や心筋病変には効果がなく.さらに進行してVTイベントを起こしたり.新しいVT/VFを増加させる可能性もあります。 カテーテルアブレーションは.現在.VTの重要な治療法となっています。 カテーテルアブレーションは.VTエピソードの終息や持続性VTイベントの再発防止.ICDの排出抑制が可能であり.心室頻拍のコントロールに有効な方法であるといえます。 近年の研究により.VTに対するカテーテルアブレーションは大きな成果を上げ.VT患者の早期および中期の予後を大幅に改善できることが明らかになっています。 カテーテルアブレーションは.他の方法が有効でない.あるいは実行不可能な場合に.より重要な意味を持ちます。 しかし.カテーテルアブレーションがすべてのVTを解決するわけではなく.まだ多くの課題が残っています。 I. 心室頻拍に対するカテーテルアブレーションの利点と適応 いくつかの臨床試験が発表されているが.比較的小規模であり.まだ一貫した結果が得られていない。 植え込み後.カテーテルアブレーションを実施した。 血行力学的に不安定なVTまたはVF.失神.電気生理学的に誘導可能なVTの患者については.初回の電気ショックを受けたICD装着患者も登録した。 クラスIおよびクラスIIIの抗不整脈薬を投与されている患者はいなかった。 対照群ではICDの植え込みのみ.治療群ではICDの植え込み＋カテーテルアブレーション治療を行った。 VTに対してはストローマ誘導焼灼術のみ.すなわち洞調律下でのストローマ標識と焼灼術は行われたが.VT誘導下での焼灼術は行われなかったことは特筆に値する。 本試験の主要評価項目は.VTエピソードの再発なし.心室頻拍のためのICDペーシングなし.心室細動なしとした。 22.5±5.5ヵ月後.心室頻拍および除細動によるICDペーシングはアブレーション群で有意に減少し（12%対33%.P = 0.007）.ICD適正放電も減少し.electrical stormエピソードは減少する傾向がみられた。 SMASH-VT試験の限界は.主に登録された患者の期間が長いことと.標準的なICDの抗不整脈ペーシングパラメーターがないことである。 さらに.アブレーション研究は大規模な臨床センターで行われました。 2010年に発表された多施設共同研究VTACHは.EF50%以下の血行動態的に安定した梗塞を有するVT患者に対する高周波アブレーションの評価に焦点を当てた。110人の患者がICDのみ.またはICD植込み前のアブレーションで前向きに治療を受けた。 VTアブレーションにはアジテーション.ペーシング.ストロママーカとアブレーションが含まれた。 本試験の主要評価項目は.初回のVTまたはVFの再発とし.試験中の抗不整脈薬の使用は適宜検討した。 KaplanCMeier解析では.アブレーション群ではICD単独群に比べVTの再発率が有意に高かったが（47％対29％.ハザード比＝0.61.p＝0.045）.死亡率やQOLには両群間に差はなかった。 そのサブグループの解析では.EF30％未満の群では有意な効果は認められなかったが.EF30％以上の患者のアブレーション群では不整脈の再発を有意に減少させることが示された。 EF30％以上の患者にはアブレーションが有効であるため.そのメカニズムについてさらに検討する必要がある。 EF≦30% の患者には有意な効果はなかったようだが.今後の研究でさらに実証する必要がある。 今のところ.左室機能が低下している患者さんでは.まだカテーテルアブレーションを断念することはできません。 SMASH-VTに比べてVTACH試験の参加施設は多く.またVTACHは複数のアブレーションを行うため.VTACH試験の高率なVT再発の結果はより信頼性が高く.実世界を反映したものであると言えます。 心筋梗塞後のVTアブレーションについては.3つの非ランダム化試験で評価されている。 これらの研究はすべて抗不整脈薬を使用したものであるが。 術後のフォローアップでは.VTの再発率はそれぞれ47％.56％.49％であった。 メタアナリシスでは.器質的心疾患における心室頻拍のカテーテルアブレーション後.VT再発率は低下したが.死亡率には有意な影響はなかった。 症例数が少ないため.死亡率への影響は大規模に調査する必要があります。 これは単施設での研究に過ぎず.我々を含むいくつかの研究ではカテーテルアブレーションの成功率は約70％から80％であるが.抵抗性・再発性VT患者における多施設共同研究では.カテーテルアブレーションにより疾患が改善することを示唆しているが.患者の約半数は少なくとも1つ以上のVT再発事象を有している。 再発性VTは通常.重篤な心疾患を有する。 アブレーションの有効性と安全性に関するデータは.大規模な研究施設からしか得られないため.どのような患者さんにVTアブレーションが適応されるのか.現在も明確なガイドラインはありません。 ICD植え込み患者には予防的なVTアブレーションが必要ですか？ VTアブレーションは広く普及し.死亡率を低下させるか？VTアブレーション後の再発のメカニズムは未だ不明であり.VTアブレーションの有効性の判断は困難である。 今後.これらの問題を解決するために.より前向きでランダムな研究が必要であり.より多くの方法を適用する必要があります。 心室頻拍のメカニズムとカテーテルアブレーションの技術的問題点 1.心室頻拍のメカニズム：一般的な瘢痕関連VT以外に.器質的心疾患患者に生じるVTには.束枝折り返しVT.Hitchcock束プルキンエ線維関連VT.乳頭筋関連VT.心外膜VTおよびその他の原因不明VT（約5％）があり.特に前二者はカテーテルアブレーションにより治癒可能なVTである。 特に最初の2つは.カテーテルアブレーションによって治療することができます。 治癒可能なVTを正確に同定し.タイムリーにアブレーションを行うことは.電気生理検査や心内膜マーカーの重要な目的の一つであり.第一の目標であるべきである。 しかし.残念ながら.かなりの患者さんでVTの発生メカニズムが不明なままであるのが現実です。 器質的心疾患におけるVTの主なメカニズムはfoldingであることがわかっているが.特定の患者においてfoldingがどのように発症するのか.folding loopがどのように作動するのか.critical isthmusの構成はどうなっているのかは明らかではない。 VTのメカニズム解明には2次元.3次元の検体計測技術が有効であり.より正確で実用的な検体計測技術が臨床医に期待されているのが現状である。 2.アブレーション対象：VTカテーテルアブレーション成功の鍵は.VT折り返しループを形成しうる様々なチャンネルを識別し.VT狭窄部を識別し.それによって最適なアブレーションラインを決定することである。 従来の方法としては.洞調律ラベリング.ペーシングラベリング.アジテーションラベリング.ドラッグバンドラベリングなどがあり.二次元ラベリングにおいて重要な役割を担っている。 しかし.これらの方法には多くの限界がある。1.VT folding loopの経路は峡部を含めて非常に広く.punctal ablationではループを中断するのに十分ではない。2.臨床経験では.器質的心疾患におけるVTエピソードの大部分は血行力学的に不安定である。3.VT folding loopも不安定である。4.VT folding loopは.峡部.峡部.峡部.峡部.および峡部からなる。 VTは心室細動に移行することがある。6 電気生理学的検査やアブレーション中にVTを誘発できない。7 VTの折り返しループは心筋の深層部や心外膜に存在する。 これらの要因を克服してVTアブレーションを行うために.洞調律または心室ペーシング下流の振幅スケーラーとリニアアブレーションに3Dスケーラー（Carto.Ensite 3000）システムを用いることが臨床的に開発された。 3Dキャリブレーション技術により.導通の遅い低電圧の領域が明確に示され.フォールドバックループの領域と動作メカニズムまで特定されます。 これまでの経験から.あらかじめ設計された電圧は1.5mv以上が正常.0.5mv以下が傷のある部分.0.5～1.5mvが正常と異常の分岐点であることが分かっています。 この技術は組織学とよく相関していることが研究で示されています。 心筋線維が80%以上の瘢痕部の電圧は0.5mv以下であったのに対し.心筋線維は21%から79%で0.5から1.5mv.心筋線維の20%未満で1.5mv以上であることが判明した。 電圧スケーリングが完了すると.オペレーターは線維化領域の周辺をペーシングして.VTエピソードに関連する可能性のある低電圧領域と遅い伝導経路を確認した。 これらの部分は.実はフォールディングループの地峡である可能性があります。 この研究により.3次元電気解剖学的マーカーによるアブレーションの前後で心機能は影響を受けず.アブレーションのエネルギーにも影響されないことが示された。 ストロママーカーには.電圧マーカー.ペーシングマーカー.励磁マーカーなどがあります。 アブレーションはマトリックスマーカーだけでも可能ですが.心筋の傷跡が大きく.折り返しループが複雑なため.励起帯マーカーとドラッグ帯マーカーの組み合わせが必要になることがよくあります。 このような場合.不安定なVTであってもアブレーションが成功する可能性が高くなります。 しかし.実際には.1.5mvの3次元電気解剖学的ランドマークは.有効性と特異性に優れた瘢痕を定義するが.感度には限界があり.心筋内や心外膜の瘢痕を検出することは困難であった。 非虚血性心筋症では.心筋梗塞後のVTとは異なり.電圧や遅伝導によって確認される線維部分が断片的で.必ずしもVTの峡部とは限らないため.3次元電気解剖学的標識はやや制限される可能性がある。 そのため.非虚血性心筋症のVT患者における3次元電気解剖学的標識法の有効性と実現性は低く.しばしば心外膜標識.または心内膜と心外膜の両方の標識が必要となる。 現在までのところ.異なるVTの間質を切除することを比較した無作為化試験はなく.また.折り返しループの峡部.出口で直線的に.あるいは周方向に間質を標識して切除することを比較した無作為化試験もないため.どの方法が最適であるかは不明のままである。 3.アブレーションの深さ：心室筋が厚いため.アブレーションターゲットを特定しても.折り返しループが心室壁の深部にあり.カテーテルのアブレーション深さが不十分で.うまくアブレーションできない場合があります。 このような患者さんでは.多くの研究センターがアブレーションの効果を高めるために.氷水生理食塩水を注入する技術を適用していますが.それでも効果が得られにくいところがあります。 最近.バイポーラアブレーションカテーテルの新しい研究により.従来のモノポーラ法よりも有効であることが報告され.この患者群に新しい希望を与えています。 また.アブレーションの深さや範囲を広げるために.回収可能な針を備えたアブレーションカテーテルなどの新しいアブレーション技術が臨床で使用され.VTのアブレーションが成功する可能性が高くなるかもしれません。 心内膜と心外膜を同時に焼灼することで.焼灼深度を深くすることも可能ですが.今のところ統一された焼灼方法は存在しません。 一般に.アブレーション中にVTが誘発されない方が予後が良いとされているが.Calkinsの研究では.測定されたすべてのVTをうまくアブレーションすることが最良の結果とは限らないという結論が出されている。 VTACH試験におけるアブレーションの成功の定義は.どのVTも誘発されないことであった。 患者によっては.単形性VT事象が別のQRS波形を持つ単形性VTを誘発することがある。 自発的なVTはしばしば「臨床的VT」と呼ばれ.手続き的刺激は臨床的VTとは関連しない他の形状のVTを誘発することがあり.必ずしも臨床で自発的に発生するわけではない。 したがって.VTアブレーションの臨床的なエンドポイントと成功基準を決定するために.これらの問題を解決するための大規模な前向き無作為化試験が依然として必要である。 1.器質的心疾患におけるVTアブレーションの症例報告や研究発表はまだ少なく.器質的心疾患におけるVTに特化した無作為化比較試験はさらに少なく.中・長期追跡データが不足している。 2.治療成功例ではさまざまなアプローチがとられ.最近の成功例はほとんどが非誘導性VTという基準に基づいているのに対し.この研究では 3.三次元マーカーを用いた器質的心疾患におけるVTアブレーションの新しい技術の適用は.フォローアップが限られているため.まだ10年余りしか経っていない。 初期の研究では.VTに対するカテーテルアブレーションの効果が過小評価されている可能性があり.最近の研究では.その効果が過大評価されている可能性がある。5.ある技術は.ある患者には有効で.他の患者では効果が低いかもしれない。非常に経験のある単一センターでは良い結果が報告されているかもしれないが.多施設では.症例数が限られているのでそうとは限らない。6.最新のメタアナリシス 血行動態の不安定性に関するデータの研究を含め.異なるアブレーション技術に関する死亡率のエンドポイントに関する研究のデータは限られている。 将来的には.大規模な多施設共同前向き無作為化試験が発表され.異なる器質的血管性心疾患に対するVTアブレーションに関する詳細な報告も含まれるかもしれない。 これらの研究から得られるデータは.コンセンサスの形成に役立つと思われます。 IV.展望 器質的心疾患に対するVTアブレーションは.この20年ほどの間に多くの実質的な進歩を遂げてきた。 この間.ICDはSCDを引き起こすVT/VFを予防する主要な方法と見なされ続けてきたが.QOLに影響し罹患率を高める多くの問題ももたらしてきた。 再発性VT患者に対する抗不整脈薬の有効性は.依然として満足できるものではない。 したがって.経験豊富な医療センターでは.再発した単形性症候性VTに対して早期のカテーテルアブレーションを検討すべきである。 VTに対するカテーテル治療の選択は.リスクとベネフィットを十分に考慮した上で行わなければならず.予後は心臓病の種類と重症度によって大きく左右されます。 現在.VTをコントロールする単一の治療法はなく.かなりの割合の患者さんが生存期間とQOLを改善するために複数の治療法の併用を必要としています。 VTアブレーションは.臨床例の選択.アブレーション技術.アブレーションのエンドポイントなど.まだ統一された基準はありませんが.VTに関する研究が進み.アブレーション前のMRIなどによるルーチンの心筋評価.ロボットによるカテーテルアブレーション.カテーテルアブレーションのエネルギー.より良い臨床研究など.新しい技術が適用されれば.より多くの患者さんに使用されるようになるでしょう。 さらに.除神経焼灼術.経冠的アルコール焼灼術.さらには分子焼灼術など.他の焼灼技術の開発と成熟はすべて.VT焼灼のための新たな手段を提供するものである。