多系統萎縮症



概要

定義

多系統萎縮症（MSA）はまれな散発性の進行性神経変性疾患である。

神経病変は錐体外路系、錐体路系および自律神経系に及ぶ。

主な症状は、動作緩慢、筋硬直、ろれつが回らない、平衡感覚低下、インポテンス、便秘、血圧変動など、パーキンソン病、小脳および自律神経機能障害と類似している。

タイプまたは分類

パーキンソン症候群亜型（MSA-P）と小脳亜型（MSA-C）は、主な臨床症状によって分類される。

MSA-P：パーキンソン病に類似した症状を呈し、振戦、筋緊張、徐脈を特徴とし、同時に両側性の病変を伴う。

MSA-C：小脳性運動失調が顕著で、不安定歩行、構音障害、小脳性眼振を特徴とする。

発生率

MSA-Cはまれな疾患であり、世界平均の年間発症率は0.6/10万人、有病率は(3.4-4.9)/10万人である。

アジアの集団では、MSA-C亜型はMSA-P亜型の1.5倍多い。

患者は通常50歳以降に発症し、女性より男性の方がやや多い。

原因

原因

多系統萎縮症の原因は現在のところ不明である。

素因

以下の物質への長期暴露は本疾患のリスクを高める可能性がある。

有機溶剤：ベンゼン、メタノール、エーテル、殺虫剤など。

プラスチック製品、プラスチック添加物。

鉛、水銀などの重金属

症状

主な症状

自律神経機能障害

多くの患者において最初の症状であり、大半の患者において持続的な症状である。

循環器系

立位低血圧：めまい、立ちくらみ、目の前が真っ暗になる、手足が脱力する、ひどい場合は失神する。

伏臥位高血圧：横になると血圧が急激に上昇する。

手足の色が黒くなり、手足が冷たくなる。

泌尿器系症状：尿意切迫感、頻尿、失禁、排尿困難。

消化器系症状：便秘、便失禁。

性機能障害

男性患者はインポテンツや射精不能を経験する。

女性患者は性欲減退または無月経を呈する。

涙腺および汗腺の分泌異常

汗、涙、唾液の分泌減少。

皮膚は発汗がほとんどないか全くなく、通常の温度に対して不耐性である。

眼の症状：瞳孔の大きさが不同。

運動機能障害

パーキンソン症候群

筋肉のこわばり、緊張、振戦、関節の受動運動に対する抵抗の増加。

筋力低下および動作緩慢。

左右対称の四肢の表情を伴う異常姿勢。

無表情。

小脳性運動失調

協調性のない動き、不安定な歩行、バランスを崩しやすい。

不明瞭な発話、発話量の少なさ、詩を朗読するようなスタッカートの口調とリズム。

嚥下障害、咀嚼障害。

目の不随意運動、目のかすみ、複視、目の焦点が合いにくい。

その他の症状

泣いたり笑ったりするような自己抑制ができない。

不眠、過度の夢、悪夢などの睡眠障害。

精神抑うつ、認知症。

呼吸器症状：吸入時の喘鳴、著しいいびき、特に睡眠中の頻繁な無呼吸。

コンサルテーション

内科

神経内科

体位変換に伴う血圧変動、原因不明の尿失禁、異常な発汗、四肢の運動障害などの症状が現れたら、医療機関を受診する。

準備

相談：登録、書類の準備、よくある質問

相談のコツ：登録、書類の準備、よくある質問

運動障害があり、転倒やケガなどの事故防止のために付き添いが必要な場合があります。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意しましょう。

体位変換に伴う血圧変動や失神などの症状はないか。

手足のこわばり、ふるえ、ふらつき歩行、左右の揺れなどの症状はないか。

尿失禁や便秘、尿が出ないなどの症状はありますか？

(男性）インポテンツ、射精困難などの症状はありますか？

睡眠中にいびきをかきやすいなどの症状はありますか？

病歴のリスト

両親、兄弟など親族に同じような症状の人はいますか？

有機溶剤、プラスチックや添加物、重金属などに長期間さらされていないか。

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

画像検査：頭部MRI、PET-CTなど。

電気生理学的検査：筋電図、脳波など。

投薬リスト

過去3ヶ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば持参可。

レボドパ、塩酸ミドドリン、ヒドロコルチゾンなど。

シルデナフィル、オキシブチニン、トルテロジン、パロキセチンなど

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

発症が緩徐で、家族に同様の患者がいない、年齢が50歳以上である。

臨床症状

姿勢変化に伴う血圧の変動、排尿・排便コントロール不良、インポテンス、皮膚発汗の欠如、四肢のこわばり、振戦、ふらつき歩行、不明瞭な言語、嚥下障害がみられる。

患者に横になってもらい、仰臥位血圧と心拍数を測定した後、素早く立ち上がり、再度血圧と心拍数を測定する。 仰臥位と比較して起立後3分以内に血圧が30/15mmHg以上低下したが、心拍数に有意な変化がない場合に起立性低血圧とした。

体温調節・発汗テスト

目的：皮膚からの発汗機能を客観的に評価する。

意義：本疾患患者の80%は発汗が減少し、45%は発汗がなく、パーキンソン病患者よりも有意に重症である。

肛門括約筋筋電図検査

検査目的：自律神経機能の状態を評価する。

意義：肛門括約筋の収縮機能の低下を示すことがあり、神経障害を示唆する。

注意事項: この検査は痛みを伴うので、リラックスして検査に協力してください。

ウロダイナミック検査

検査の目的：自律神経機能を評価する。

検査の意義：強制尿道筋反射の興奮性が亢進していること、尿道括約筋の機能が低下していること、末期では残尿が増加していることなどがわかります。

注意事項：検査前に尿の保持が必要です。

画像検査

MRI検査

検査目的：脳領域の異常な変化を検出し、診断や鑑別に役立てる。

意義：側坐核、中小脳小節、大脳半球の萎縮、大脳半球基底部の “cross sign”、側坐核の “slit sign “が典型的な症状である。

注意事項

検査前に身体から金属類をすべて取り除いてください。 体内のペースメーカーや金属インプラントは検査できません。

医師の解釈に影響を与える可能性のあるアーチファクトを避けるため、検査当日はヘアスプレーを使用しないでください。

陽電子放射断層撮影法(PET)

検査目的：脳の代謝機能の異常を検出する。

意義：皮質および皮質下領域の代謝低下、ドーパミンおよび18Fデオキシグルコースの代謝低下。

注意事項

この検査は放射性物質であるため、妊娠準備中および妊娠中の女性の検査は禁止されている。 授乳中の女性は検査後24時間は授乳を控え、その間は乳幼児に近づかないこと。

検査前6時間以上の絶食が必要ですが、この間は水分を多めに摂ってもかまいません。

診断基準

診断の確実性により、多系統萎縮症の可能性、多系統萎縮症の可能性、多系統萎縮症の確定に分類される。

多系統萎縮症が確定診断されるには、脳の病理組織学的検査が必要であるが、これは通常診療所では行われていない。

多系統萎縮症の可能性が高い場合は、自律神経機能障害の厳密な基準を満たす必要がある。

多系統萎縮症の可能性が高い場合は、臨床症状、画像診断、および多くの除外項目を組み合わせて考慮する必要がある。

鑑別診断

パーキンソン病

類似点：両者とも四肢の硬直、姿勢異常、自律神経機能障害を呈する。

相違点：パーキンソン病の典型的な振戦は、小脳機能障害や病理学的徴候を伴わない「錠剤をこする」ような安静時振戦であり、レボドパ製剤による治療が有効である。

特発性直立性低血圧

類似点：両者とも体位が変化すると血圧が変化する。

相違点：特発性直立低血圧症では、便秘などの他の自律神経症状はなく、皮膚の発汗もなく、手足のこわばりや姿勢異常などの中枢神経症状がみられる。

レビー小体型認知症

類似点：両者とも手足のこわばり、姿勢異常、認知機能障害を呈する。

相違点：レビー小体型認知症では認知機能障害、幻覚の発現が早く、抗精神病薬に非常に弱い。

治療

治療の目的：現在のところ特異的な治療法はなく、QOLを改善するための対症療法が中心である。

治療原則：薬物治療を主体とし、リハビリテーションで補う。

一般的治療

立位低血圧を予防する。

体位変換はゆっくりと行い、急激な座位や立位は避ける。

足を組む、しゃがむ、腹部を圧迫する、前傾姿勢などを用い、コルセット付きのタイトなズボンや弾性ストッキングを着用する。

仰臥位で頭部と体幹を脚より15～20°高くすると、直立低血圧の改善に役立つ。

水分と塩分の摂取量を増やし、食後に低血圧を発症する人は、少量ずつ頻回に食事をとり、食前に水やコーヒーを飲む。

薬物療法

血圧を安定させる治療薬

よく使用される薬剤：ミドドリン、フルドロコルチゾン、エルゴタミン、カフェインなど。

注意事項

血圧の過度の変動を防ぐため、血圧と心拍数の綿密なモニタリングが必要である。

電解質と腎機能の定期的なモニタリングが必要であり、心血管疾患、脳血管疾患、腎機能不全、感染病変、妊娠中、授乳中の女性は服用が禁止されているので注意が必要である。

尿失禁の改善

膀胱の筋肉の痙攣を和らげ、尿意切迫感や頻尿を改善する。

よく使われる薬：オキシブチニン、アズトロピン、スコポラミン、タムスロシンなど。

使用上の注意

排尿困難、尿閉は禁忌である。

重症筋無力症の患者には禁忌。

本剤使用中は、目のかすみ、反応の鈍化、運転、危険な作業を避ける必要がある。

膀胱内圧、心拍数、血圧の綿密なモニタリングが必要（特に心血管疾患のある患者）。

パーキンソン症状の改善

振戦、筋緊張、徐脈、直立性低血圧などの症状の改善。

一般的に使用される薬剤：レボドパ、プラミペキソール、ロピニロールなど。

注意事項

患者の約30％はレボドパが一過性に有効で、その効果は平均3.5年持続する。

プラミペキソールやロピニロールは通常レボドパより効果が低く、忍容性も低いが、感受性が高い患者もいる。

重大な副作用のない患者では、完全な中止は推奨されない。

睡眠障害の改善

不眠症、寝言、睡眠中の異常な動き、睡眠時無呼吸などの改善。

よく使用される薬剤：クロナゼパム、メラトニン、トリアゾラム、ゾピクロン。

使用上の注意

眠気、めまい、集中力の欠如、吐き気、発疹、その他の副作用を引き起こす可能性がある。

中毒を避けるため、医師の指示に従い厳重に使用し、薬の減量や中止の際は急に中止しないこと。

性機能障害の改善

男性の勃起不全を改善する。

一般的な薬剤：シルデナフィル。

使用上の注意

本剤はオンデマンド使用であり、長期投与薬ではない。

直立性低血圧を悪化させ、顔面紅潮、頭痛、めまい、発疹などの副作用を引き起こす可能性がある。

心血管疾患や脳血管疾患を患っている場合、またはニトログリセリンやニトロプルシドナトリウムなどの血管拡張薬を使用している場合は、注意または禁忌で使用すること。

抑うつ症状の改善

多系統萎縮症で起こる精神的・感情的問題は、神経伝達物質の合成と代謝の異常に関連している。

重度のうつ病、不安症、気分がコントロールできない患者に適している。

一般的な薬剤：フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリンなど。

使用上の注意：めまい、振戦、頭痛、情緒不安定、眠気、不眠、多幸感などの副作用が起こることがある。

便秘症状の改善

排便を助け、便秘症状を改善する。

よく使われる薬：ドンペリドン、ポリエチレングリコール、ラクツロースなど。

使用上の注意

食物繊維の増量、水分摂取、腹部マッサージ、骨盤底筋運動などの協力が必要。

使用後に腹痛、腹部膨満感、下痢などの副反応が起こることがある。

重度の炎症性腸疾患、胃腸穿孔、腸閉塞のある人は使用禁止。

その他の治療

尿閉症状の改善

膀胱内の残尿量が100mlを超える場合は、間欠的カテーテル留置または恥骨上瘻を使用することができる。

薬物療法が無効な患者には、尿道筋毒素注射療法が用いられる。

呼吸器症状の改善

喘鳴のある患者には、就寝時に非侵襲的陽圧換気装置を使用することがある。

両側声帯内転筋麻痺がある場合は気管切開を行うこともある。

リハビリテーション

各段階の機能障害に応じて、個別のリハビリテーションプログラムを作成します。

運動機能訓練

セラピストの指導のもと、寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、歩行訓練などを行います。

患者の体幹の安定性を高め、感覚入力により正しい姿勢を再確立する。

両足前後立ち、360度回転、片足立ちなどの動作でバランス能力を向上させる。

転倒や過労を避けるため、トレーニング中の安全や適度な労働・休息に注意する。

呼吸トレーニング

深呼吸、風船をふく、咳をする、腹式呼吸などのトレーニングを行う。

嘔吐や誤嚥を避けるため、ベッドの頭部を30°～45°上げる。

発音・嚥下機能訓練

発音の明瞭さと流暢さを向上させるために、顔面筋と咽頭筋の運動能力を訓練する。

氷綿棒や触覚などの刺激方法で咽頭筋の感覚機能を向上させる。

食事の姿勢を変えたり、食べ物の性質を調整したりすることで、嚥下障害を緩和する。

食事なしや少量の食事による嚥下訓練で嚥下筋力を向上させる。

認知トレーニング

マンツーマン」または多人数のグループトレーニングを採用する。

数字を覚えたり、計算や推論の問題を解くことで、記憶力、計算力、思考力を鍛えることができる。

中国伝統医学（TCM）

薬物療法

中医学の理論によると、多系統萎縮症は4つのタイプに分けられ、中医学の治療は以下の通りである：

腎虚タイプ：肝腎を補い、精を補い、髄を補うことを主軸とし、地黄飲子を加える。

湿熱浸潤タイプ：熱と湿を取り除き、腱と静脈を円滑にするもので、四妙散を加減する。

陰虚内熱タイプ：肝腎を滋養し、陰を養い、熱を清めることを主とし、虎跳丸を加減して用いる。

腎陽虚：陽を温めて腎を益し、血を滋養して筋を養うことを主とし、右甘草湯を加減する。

鍼灸治療

鍼灸治療は主に脳覚醒開心鍼法と真名針灸治療の組み合わせに基づいています。

発声・嚥下、排尿機能、腸管機能、歩行を改善することができます。

予後

治癒

この病気は急速に進行し、発症後の平均生存期間は6～10年で、患者の生活の質、さらには生命の安全に深刻な影響を及ぼす。

発症から歩行補助、車椅子、寝たきり、死亡までの平均間隔はそれぞれ3年、5年、8年、9年である。

予後への影響

疾患因子：自律神経系の障害の程度、発症年齢、嚥下障害や睡眠呼吸症状が早期に出現するかどうか、糖尿病などの基礎疾患の有無などが予後に影響する。

看護要因：褥瘡、肺感染症、尿路感染症、深部静脈血栓症などの合併症を引き起こしやすく、いずれも生命を脅かす可能性がある。

危険

この病気は、患者の運動能力や日常生活に深刻な影響を及ぼし、その結果、自分自身の生活の面倒を見ることができなくなり、患者の生命に深刻な影響を及ぼす可能性がある。

生活の質の低下と運動能力の低下により、患者は通常、さまざまな程度の感情的抑うつを伴う。

日常

日常管理

食事管理

バランスのとれた栄養と十分な水分摂取。

高ナトリウム、高繊維食。

食後低血圧の人は、食事を少なめにし、米、小麦粉、パンなどの炭水化物の摂取を控えることが勧められる。

コーヒー、紅茶、コーラなどのカフェイン飲料は血圧を上昇させる。

嚥下障害のある患者には経鼻経管栄養を行う。

生活管理

めまい、転倒、目のかすみなどを繰り返しやすいので、これらの症状には特に注意し、転倒による頭部や四肢の外傷や骨折を予防するための防護策を強化する。

尿失禁のある患者には、尿道カテーテルや紙おむつを使用することができ、頻繁に交換して会陰部を清潔かつ乾燥した状態に保つ必要がある。

心理的サポート

この病気の患者さんは、しばしば気分の落ち込み、抑うつ、不安を抱えています。

家族は医師と協力し、患者が病気を正しく理解し、病気を受け入れ、治療に対する自信を持てるように指導する。

社会活動や家族活動に参加し、自分でできることをするように励まし、自信を持たせる。

情緒不安定、心理的抑圧などがある場合は、適時、友人や親族に打ち明けるだけでなく、心理的な問題で治療効果に影響を与えないように、必要に応じて医療者や心理カウンセリングの助けを求める。

疾患のモニタリング

血圧の変化を注意深く観察し、立位と臥位の血圧を測定し、その差を観察する。 特に夜間の血圧の変動に注意し、服薬期間中の血圧の変化を注意深く観察し、血圧が高すぎたり低すぎたりしないようにする。

睡眠中の患者の呼吸、排尿、排便にも注意する。

経過観察

通常1～3ヵ月ごとに、医師の必要に応じて定期的に経過観察を行う。

病気の経過や治療効果を観察するために、頭部MRI、肛門筋電図、ウロダイナミクスなどの検査を行うこともあります。

予防

この疾患の原因は不明であり、予防することはできない。

多系統萎縮症の原因は現在のところ不明である。

以下の物質への長期暴露を避けることが、発症リスクを減らすと考えられる。

有機溶剤：ベンゼン、メタノール、エーテル、殺虫剤など。

プラスチック製品、プラスチック添加物。

鉛、水銀などの重金属