女性の内分泌状態は.出生後.思春期.受胎可能期.移行期.閉経後と安定していることが特徴です。-心理的.身体的な変化も進行しています。この過程では.性ホルモンの変化や障害が重要な役割を果たし.特に女性の本質であるエストロゲンの異常は.様々な臨床症状や疾病を引き起こします。エストロゲン受容体は全身の組織や臓器に分布しているため.エストロゲンの異常は患者さんのQOLに悪影響を与え.エストロゲンの補充や調整が必要になります。 1. エストロゲンの分類と特徴 エストロゲンを使用するには.正常な女性における内因性エストロゲンの変化と特徴について深く理解する必要があり.外因性エストロゲンの分類と特徴も理解する必要があります。正常な女性の内因性エストロゲンのレベルは.第一に.年齢とともに変化すること.第二に.排卵サイクルの間に毎月変化すること.の2つの特徴をもっています。視床下部のゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）と卵胞刺激ホルモン（FSH）および黄体形成ホルモン（LH）は.胎生10週目にすでに女性に存在しています。胎盤が娩出されると.エストロゲンを中心とした胎盤由来のホルモンはすべて消失し.抑制が解除される。生後5日目からゴナドトロピンが上昇し始め.3ヵ月以内にエストロゲンが一時的に増加するようだが.その後ゴナドトロピンは減少し.4歳頃まで低レベルにとどまる。小児期には視床下部-下垂体は低調な状態が続き.思春期を迎えるころには再びGnRHが夜間に脈打ち始め.FSHとLHの反応が連続して起こり.エストロゲンレベルの上昇につながるのである。思春期は.女性の無排卵月経から排卵月経への移行期であり.エストラジオール濃度の低下からエストラジオール濃度の上昇を伴う排卵周期まで.エストロゲン濃度の変化には大きなばらつきがある。受胎可能期のエストロゲンの主な特徴は.エストロゲンレベルの変化の2つのピークを含む.排卵を伴う毎月の周期的な変動である。更年期移行期に達した後.エストロゲンは変動しながら緩やかに減少を示します。閉経後は.エストロゲンはより安定した低レベルを示します。このような特徴を認識し.心に留めておくことで.患者さんをよりよく調整し.治療することができるのです。このようなエストロゲンの変化のパターンを十分に把握することで.月経周期を整えるためにエストロゲンをいつ.どのように使用する必要があるのかが明確になります。婦人科内分泌治療は.通常.周期を単位として実施・観察され.薬物治療も正常な月経周期に合わせて変化しますが.治療の最終目標は.女性の生理的周期を正常に戻すことができるようになることです。 生殖年齢にある女性の内因性エストロゲンは.主に卵巣に発育する卵胞と排卵後の黄体から分泌され.ごく少量が副腎皮質から分泌されています。ヒトの内因性エストロゲンには.エストラジオール（E2）.エストロン（E1）.エストリオール（E3）.エストリオール（E4）の4種類があり.最初の3種類が最も多く含まれている。E2は最も生物学的活性が高く.E1はE2の30％の活性に相当するが.E2とE1は体内で自由に変換されるため.E1がE2に変換されると活性が高くなる。E3はE2からの不可逆的な代謝物で.E3の活性はE2の10％に相当する程度で.子宮内膜への作用はほとんどなく.主に子宮頸部や膣に作用することが分かっています。E3は妊娠中に著しく増加し.モニタリング E4は胎児の肝臓で産生されるステロイドホルモンで.弱いエストロゲン作用があります。外因性エストロゲンには.非ステロイド性合成エストロゲン（エチレンエストラジオール）.ステロイド性合成エストロゲン（エチニルエストラジオール.ニルエストロール）.天然エストロゲン（抱合エストロゲン.エストラジオールバレレート）.ホルモンに対して選択的に作用するホルモン（チボロン）.選択的エストロゲン受容体モジュレーター（クエン酸タモキシフェン.ラロキシフェン）やフィトエストロゲン（植物性エストロゲン）などが含まれます。 エストロゲン異常の原因・機序を理解し.エストロゲン使用の必要性を判断する。エストロゲン異常には.分泌量の異常と分泌時期の異常がある。量の異常は.エストロゲンの絶対的または相対的な減少が支配的ですが.実際に減少しているかどうかを判断するためには.エストロゲンの正常な変化を理解することが必要です。正常な排卵期の女性では.エストロゲン値は周期的に変化しています。血中E2は増殖期初期に147pmol/L.排卵期までに約1100〜1470pmol/Lのピークに達し.月経周期中期に920pmol/L.分泌中期に730〜1100pmol/Lと増加し.大きく変動する。医師はエストロゲン値の変動パターンを理解し.エストロゲン値が正常かどうかを評価する際には.月経周期のどの時期にエストロゲンを測定したかを把握し.病気の症状（例．無月経.月経量の減少.第二次性徴の発育不全または萎縮.ほてり.発汗.睡眠障害.膣乾燥など）および疾患の診断（性腺形成不全.視床下部下垂体性無月経.早発卵巣不全など）を組み合わせます。必要に応じてエストロゲンの反復測定を行います。多くは無排卵や排卵不良によるものなので.エストロゲンの補充は必要なく.必要に応じてプロゲステロンの休薬や排卵促進を定期的に行います。多嚢胞性卵巣症候群の患者さんの多くもエストロゲンが不足しているわけではなく.臨床の現場では何気なくエストロゲン＋プロゲスチンの人工周期で治療している医師が多く見受けられます。 エストロゲンの分泌時期の異常には.分泌されるべきではない時期に分泌される（思春期早発症.閉経後など）.分泌されるべき時期に分泌されない（思春期遅延.早発性卵巣不全など）ことがあります。したがって.エストロゲンに異常があるかどうか.エストロゲンを追加する必要があるかどうかの評価は.患者さんの年齢.生理的時期.病気の状態によって異なります。 3 .エストロゲンの臨床応用で注意すべき問題 (1) エストロゲンの臨床応用の過程で.異なる治療目的に応じて.異なるタイプと用量のエストロゲンを選択する必要があります。 a. 生理的調節 女性の生殖機能.性的特性の発達.体全体の関連臓器と組織の正常機能を維持・促進するには.通常の生理変化を模した天然のエストロゲンを使うことが最もよい方法です。例えば.視床下部-下垂体性無月経や生殖腺の発達異常に対しては.当初は少量の天然エストロゲンだけを使用し.膣からの出血があるときは天然黄体ホルモンを加えることで.より良い結果が得られ.子宮内膜過形成のリスクを増加させずに黄体ホルモンの副作用を軽減させることができます。少量のエストロゲンは視床下部-下垂体機能を誘導し.大量のエストロゲンは視床下部-下垂体機能を抑制することが研究で明らかになっています。したがって.無月経に至る性腺刺激ホルモン低下症の患者には.少量のエストロゲン誘導療法で月経と排卵の回復を達成することができます。身長の伸びを調節するために.模倣する必要があります。身長の伸びを調節するために.早い段階で少量のエストロゲンを使用して骨端の早期治癒を避け.年齢が上がるにつれて徐々にエストロゲンの投与量を増やしていく必要があります。過剰な身長の伸びを抑制するために.短期的には高用量のエストロゲンを使用して骨端線の治癒を促進させる必要があります。エストロゲンの長期的な補充療法には.天然エストロゲンの最も低い有効量を使用する必要があります。なぜなら.どんな薬物にも副作用があり.薬物の副作用は投与量に比例し.投与量は経済的コストにも正の相関があるからである。したがって.ホルモンの長期使用については.少量で問題が解決できるのであれば.大量に使用する必要はない。 b. 治療管理 特定の治療目的を達成するために.異なるエストロゲンと異なる用量のエストロゲンが必要である。避妊を必要とする女性には.視床下部-下垂体機能.したがって排卵を抑制するために.より高用量のエストロゲンおよびプロゲスチン避妊薬が必要である。現在.避妊薬に使用されているエストロゲンは.ほとんどが合成のエチニルエストラジオールで.少量（20〜35μg）でも強い効果があり.生物学的利用能の高いエストロゲンとされています。重度の貧血を伴う機能性子宮出血の場合