インスリンは経口血糖降下剤に比べ適応範囲が広く.ほぼすべての糖尿病患者群・病型に使用できますが.だからといって治療方針が一律なわけではありません。 小児.高齢者.妊婦.肝・腎機能障害者.外科手術患者など.特定の特別なグループに対しては.それぞれの特徴や病態の特異性から.インスリン治療レジメンを個別に設定し.異なる治療を行う必要があります。 以下.特殊な集団におけるインスリンの使用について.ご参考になればと思います。 質問1：腎不全の患者さんにインスリンをどのように使用すればよいのでしょうか？ A：糖尿病性腎症は.糖尿病患者に多い慢性合併症の一つで.糖尿病患者の腎機能が低下すると.経口血糖降下薬の使用が大きく制限され.特に重度の腎不全の患者は.血糖コントロールにインスリンしか選択できなくなります。 ご存知のように.腎臓はインスリンの不活性化と分解の主要な部位の一つです。 腎臓の機能が低下すると.腎臓のインスリン分解能力が低下し.それに伴い患者の外因性インスリンに対する要求も低下するため.腎臓病患者はインスリン使用中の血糖値モニタリングを強化し.インスリン量を適宜調節して重症低血糖を誘発し患者の生命を脅かすことがないようにすべきです。 質問2：慢性肝疾患の患者さんにインスリンをどのように使用すればよいのでしょうか？ A: 膵臓の他に.肝臓も体内で糖の調節を行う非常に重要な臓器です。 肝障害により.肝グリコーゲン合成の低下や耐糖能異常が起こり.最終的には糖尿病に移行する患者さんもいます。 原発性糖尿病と異なり.肝原性糖尿病の患者さんには.血糖値を効果的に下げるだけでなく.肝細胞の修復や肝機能の回復に役立つインスリンを投与する必要があります。経口血糖降下薬の使用は.肝臓の障害を悪化させ.肝不全に至る可能性もあり.生命の危険を伴うので禁止されています。 肝原性糖尿病」の患者さんは.通常.食後血糖が主に上昇し.空腹時血糖はほとんど正常か軽度上昇にとどまるため.通常.短時間作用型インスリン製剤を選択し.3食前にそれぞれ皮下注射を行います。 また.肝疾患の患者さんでは.インスリン抵抗性が顕著になるため.インスリン投与量はやや多めになります。 肝疾患患者では.肝グリコーゲンの貯蔵量が少ないため.空腹時（特に夜間）に低血糖を起こすリスクが高いことに留意する必要がある。 したがって.一般に中・長時間作用型インスリンは就寝時に注射すべきではなく.必要であれば投与量を多くしすぎず.血糖のモニタリングに注意する必要がある。 もちろん.肝原性糖尿病には.肝臓の病気を治療し.肝機能を改善することが最も重要です。 肝臓の病気が改善されると.血糖値が下がったり.正常に戻ったりすることがあります。 質問3：妊婦が高血糖の場合.インスリンをどのように使用すればよいですか？ A：妊娠前から糖尿病と診断されている場合は「妊娠合併症糖尿病」.妊娠後に高血糖が認められる場合は「妊娠糖尿病」と呼ばれます。 治療に関しては.「複合糖尿病妊娠」「妊娠糖尿病」のいずれにおいても.胎児の発育に悪影響を及ぼす可能性があるため.経口血糖降下薬は推奨されていません。 妊婦の高血糖をコントロールするには.食事療法に加えてインスリンが主な手段であり.できるだけヒトインスリンを使用することが推奨されます。 血糖値の上昇や変動があまり大きくない妊娠初期には.予混合型インスリンを選択して1日2回朝夕に注射し.血糖値が高くなる妊娠中期・後期には.短時間作用型インスリン3食前注射＋中時間作用型インスリン就寝前注射という.短・中作用型の複合的な集中治療が採用できるようになります。 一般的に.陣痛の終了とともに.ほとんどの妊娠糖尿病患者の血糖値は正常に戻り.インスリンを中止することができます。しかし.妊娠を合併した糖尿病患者は.引き続き血糖降下治療を行う必要があり.特定の状況に応じて.インスリンを継続使用したり経口血糖降下療法に切り替えたりすることができます。 質問4 ホルモン剤を服用している糖尿病患者さんでは.インスリンをどのように使用すればよいのでしょうか？ A: グルココルチコイドによるグルコースの変化は.使用するホルモンの薬物動態学的特性（作用開始時間.ピーク時間.維持時間.薬剤の半減期などを含む）と薬剤の使用法に関連しています。 ホルモン剤を使用している患者さんの多くは.1日分のホルモン剤を朝8時に一気に服用するため.ホルモン剤は主に昼食から就寝までの血糖値に影響を与えるため.「ステロイド糖尿病」の患者さんは主に昼食と夕食後の血糖値が高く.夜後半から早朝までの空腹時血糖値はほぼ正常かやや低めです。 この場合.昼食時や夕食後に血糖値が上昇することがあります。 この場合.短時間作用型（または速効型）インスリンやα-グルコシダーゼ阻害剤を昼食前と夕食前に投与することができます。 また.既に糖尿病の患者さんでは.本剤の作用により空腹時血糖値及び食後血糖値が著しく上昇し.治療方針の見直し.特に昼食から就寝までの血糖コントロールの改善（昼食・夕食前の短時間作用型インスリンの増量等）が必要となる場合が多くあります。 グルココルチコイドの長期大量投与は.健常者の血糖を上昇させたり.糖尿病を発症させたりすることがあります。 したがって.糖尿病の患者さんは.グルココルチコイドの使用について慎重になり.できれば使用しないようにし.その時期が来たら減量する必要があります。 質問5：周術期の糖尿病患者へのインスリンの使い方は？ A：良好な血糖コントロールは.手術のリスクを軽減し.創傷治癒を促進します。 手術（ここでは主に大・中型手術を指す）を受ける糖尿病患者さんは.原則として手術の3日前から経口血糖降下薬の使用を中止し.それまで経口血糖降下薬で治療していた場合はインスリン治療に切り替える必要があるそうです。 “三短一長 “やインスリンポンプのインスリン集中治療を行い.手術前に患者の血糖値を正常値まで下げる努力をする。 手術中は.インスリンを皮下注射から点滴に変更する必要があり.動的血糖測定結果に応じてインスリン点滴速度を随時調整し.術中血糖値を5.0-11mmol/Lにコントロールする。手術後は.まだすぐに通常の食事を再開できないため.一定割合のインスリンと塩化カリウムを含むブドウ糖液の静脈内補充で体の必要エネルギー需要に対応する必要がある。 血糖値を安定させるためには.グルコースとインスリンの比率（グルコース：インスリン≒2～5g：1U）を.血糖値測定結果に応じて適切なタイミングで調整する必要があるのだそうです。 通常の食事を再開した後.治療を皮下インスリンに切り替え.傷が治った後に経口血糖降下薬に調整することができます。 質問6：糖尿病性ケトアシドーシス患者へのインスリンの使用方法について教えてください。 A: 糖尿病性ケトアシドーシスは.糖尿病患者によく見られる急性合併症の一つです。 糖尿病性ケトアシドーシスの治療には.主に少量のインスリンを静脈内投与します。これは簡単で有効かつ安全であり.低血糖.低カリウム血症.脳浮腫の発生率を大きく減少させることができます。 具体的な手順は次の通りである。 血糖値が高い（16.7mmol/L以上）場合は.生理食塩水に通常のインスリンを加え.1時間に4～8Uの量で点滴を続ける。2時間後に血糖値を見直し.血糖値の低下が点滴前の30％未満であればインスリン量を倍増.血糖値が13.9mmol/L程度まで下がれば同量で点滴を継続する。 フェーズII治療。 (2) 第2ステージ 血糖値が約13.9mmol/Lまで下がると.元の生理食塩水を5％ブドウ糖液5％ブドウ糖生理食塩水に変え.中に普通のインスリンを入れ.ブドウ糖とインスリンの比率は2〜4：1（つまりブドウ糖2〜4gごとにインスリン1単位を与える）.血糖値が約11.1mmol/Lまで下がり.ケトン体が陰性化したら通常の治療へ移行することが可能です。 ただし.血糖値のリバウンドを防ぐため.インスリン点滴を中止する1時間前に短時間作用型インスリン注射（通常8U）を皮下投与する必要があります。 質問7：高齢の糖尿病患者さんへのインスリンの使い方は？ 答え：高齢の糖尿病患者さんの多くは2型糖尿病で.インスリン分泌の機能がある程度残っており.さらに高齢者は腎機能が低下していることが多く.腎臓でのインスリン分解・排泄が低下しているためと考えられます。 は.昏睡状態や死に至ることもあります。 高齢者の低血糖に対する認知度や耐容性の低さを考慮すると.高齢糖尿病患者の血糖管理基準は.空腹時血糖値＜7.8mmol/L.食後2時間血糖値＜11.1mmol/Lと緩和することが適切であると考えられます。 質問8：子どもの糖尿病へのインスリンの使い方は？ A：現在.中国の子どもの糖尿病は.まだ1型糖尿病が中心で.主にインスリン治療に頼っているのが現状です。 小児の1型糖尿病は.病気の経過によって「急性代謝異常」「寛解」（「ハネムーン」とも呼ばれる）「集中」「永久糖尿病」に分類されます。 “インスリンの投与量は.病期に応じて調整する必要があります。 発病当初の「急性代謝異常期」には.インスリン投与量が多く.早急に血糖値を満足できるレベルまでコントロールする必要があり.その直後に3〜12カ月と幅のある「寛解期（ハネムーン期）」に入り.インスリン投与量を大幅に減らすことになります。 低血糖を避けるために.インスリンの投与量は2〜4単位/日.あるいはそれ以下にしかならないこともありますが.一般に薬を完全に止めることは勧められません。「集中期」の後.血糖をコントロールするために.子どもの血糖の状態に応じてインスリンの投与量を再び増やす必要があります。最終的に.糖尿病の子どもは「永久期」に突入します すべての糖尿病の子どもたちは.やがて「永久糖尿病期」に入り.生命を維持しケトアシドーシスを防ぐために外因性インスリンに完全に依存することになる。 思春期の小児糖尿病では.性ホルモン.成長ホルモンなどインスリンと拮抗するホルモンの分泌が増加するため.インスリンの投与量を増やす必要があります。 思春期以降は.インスリンの投与量を減らし.徐々に状態を安定させていきます。