B型肝炎ワクチンの普遍的接種により.HBV感染児は数千万人減少しましたが.中国では人口が多いため.HBV感染者の母数は多く.小児のHBV感染の多くは主に母子感染経路であり.一般的に免疫寛容です。そのため.小児のB型慢性肝炎（CHB）に対する抗ウイルス治療には.依然として懸念があります。現在までのところ，中国では小児のCHBの予防と治療に関するガイドラインはなく，2015年版の「慢性B型肝炎の予防と治療に関するガイドライン」には，小児のCHBにおける抗HBV療法の薬剤と用量が簡単に記載されているのみである。本稿では，近年の国内外のCHB小児に対する抗ウイルス療法の最新の研究成果をまとめ，分析することで，臨床医が小児に対する抗ウイルス療法の問題点をより深く理解する一助となればと願っている。 小児CHBに対する抗ウイルス療法の目標と治療エンドポイント 欧州小児消化器・肝臓栄養学会（ESPGHAN）の2013年ガイドラインでは.小児CHBに対する抗ウイルス療法の全体目標は成人のそれと同じであり.抗ウイルス療法によって肝疾患進行を抑え.肝硬変や肝細胞がん（HCC）のリスクを減らし.長期生存率を高め.QOLを向上させるとされています。 小児における抗CHB療法のエンドポイントについては.米国肝臓病学会（AASLD）.欧州肝臓学会（EASL）も同じ.すなわち.以下のように表現しています。抗ウイルス療法を受けているHBeAg陽性患者が.持続的なHBeAg血清学的変換.アラニントランスアミナーゼ（ALT）正常化.および肝組織学的改善を達成し（満足な治療エンドポイント）.患者の一部がHBsAg消失および（または）血清学的変換（望ましい治療エンドポイント）.すなわち臨床治癒を達成し.CHB抗ウイルス療法の最終目標に達することです。抗ウイルス剤治療中の持続的なウイルス学的寛解（HBV DNAが検出されない）は.薬剤中止後の持続的奏効が得られない場合.許容される基本的治療エンドポイントである。 小児CHBにおける抗ウイルス治療のタイミングと治療目標の選択 世界保健機関（WHO）のガイドラインでは.2歳以上の小児におけるHBV感染の経過中.HBV DNAと肝機能の変化を定期的にチェックし.疾患を十分にモニタリングすることが重要であると強調されています。HBVの複製が活発で.HBV DNA値が上昇し.肝臓に壊死性炎症が見られ.ALT値が正常上限の2倍以上に持続的または断続的に上昇し.ALT上昇を引き起こす他の因子が除外された持続的HBV感染症の子どもたち.または肝生検で肝臓組織の炎症や線維化を確認した子どもたちには抗ウイルス療法が必要とされています。代償性肝硬変患者に対する抗ウイルス療法に関するWHOガイドラインは.これまでのガイドラインよりも積極的で.ALT値.HBe抗原の有無.HBV DNA値にかかわらず.臨床的に証明された代償性または減圧性のB型肝硬変の成人と青年.および小児に対して治療を推奨しています。早期の抗ウイルス療法は.疾患の進行を止め.線維化や肝硬変を逆転させ.予後を改善することが十分に証明されています。 小児CHBに対する抗ウイルス療法の選択 小児期は病気の進行が遅く.抗ウイルス療法を行う前に治療のリスクとベネフィットを十分に評価し.現在の病状に応じた治療方針を選択する必要があります。2015年版の「慢性B型肝炎の予防と治療に関するガイドライン」では.小児における抗HBV療法について.米国食品医薬品局（FDA）とWHOの薬剤と用量をまとめています。 現在.抗HBV治療薬には.インターフェロン・アナログとヌクレオシド（酸）・アナログ（NA）という2つの主要なクラスの薬剤が存在します。 インターフェロン類 インターフェロン類には.通常のインターフェロン（IFN）とペグインターフェロン（Peg IFNα）があり.そのうちIFNαは1歳以上の子どもへの使用が承認されていますが.Peg IFNαは現在までにCHBの子どもの治療には承認されておらず.Peg IFNα-2aが3歳以上の子どもに対して世界中で第IIIb相臨床試験の段階にあります。2010年.中国のZhang Hongfeiは.アジア太平洋肝疾患年次総会で.8～16歳のHBeAg陽性CHB小児45人を対象にPeg IFNα-2aの延長コース（96週）の結果を報告しました：治療48週目のHBeAg転換率は23.8%.96週目の91%まで上昇しています。IFNαの推奨用量は.体表面積で3〜6MU/m2.最高用量は隔日で10MU/m2です。 IFNレジメンは一般的に1年ですが.現在ほとんどの専門家は.中国の小児におけるCHB IFNαレジメンは.より良い効果を得るために少なくとも1年であり.レジメンを延長することでHBeAgおよびHBsAgクリアランスを改善することができると考えています。IFNα療法は肝不全を引き起こす可能性があるため.代償性肝硬変はIFNα療法の禁忌とされています。Peg IFNα治療中の副作用の多さや価格の高さなどの要因から.WHOのガイドラインでは低・中所得地域の患者への優先使用は推奨されていません。 ヌクレオシド（酸）アナログ（NA） NAには.ラミブジン（LAM）.アデホビル（ADV）.エンテカビル（ETV）.テルビブジン（LDT）.テノホビル（TDF）.エムトリシタビン（ETC）などが含まれます。このうち.LAMとETVは2歳以上.ADVとTDFは12歳以上の小児に対する抗ウイルス治療薬として承認されています。Entecavir（ETV）とtenofovir（TDF）は.HBV DNAに対する強い阻害作用と高い耐性障壁を有するが.短期治療ではHBeAg血清学的変換率が低く.長期治療によりCHB患者の90％以上でHBV DNA検出下限未満を達成し.肝臓組織の炎症壊死と線維化を改善し.肝不全とHCCの発生率を減らし.病的死亡率も減少させることが可能である。 ボストン小児病院のJonasらによって完了した最近の研究では.CHBの小児患者に対するエンテカビル（ETV）治療がより良い結果をもたらすことが明らかにされました。この試験は第III相ランダム化比較試験で.主要評価項目は治療開始48週目のHBeAg血清学的変化とHBV DNA <50 IU/mLでした。48週目以降.HBeAg血清学的変化があった患者は盲検治療を継続し.HBeAg血清学的変化がなかった患者はオープンラベルETV療法に切り替えられたのです。合計180名の患者が試験に登録され.2：1の割合でETVまたはプラセボ投与に無作為化されました。2～6歳.6～12歳.12～18歳の小児のそれぞれ25％.25％.50％が.体重32.6kg以上の小児では最大用量0.5mg/日で.ETVを経口投与されました。投与48週目における主要評価項目の発現率は.ETV投与群がプラセボ投与群に比べ有意に高かった［24.2%（29/120） vs. 3.3%（2/60）, P = 0.0008］．薬剤耐性の累積発生率は.ETV適用1年と2年の時点でそれぞれ0.6%と2.6%でした。ETVはプラセボと比較して忍容性が高く，有害事象や成長の変化にも差は認められなかった． テノホビル（TDF）は.HIV感染症の小児における2歳時の抗ウイルス療法として.安全性が良好なことから推奨されているが.CHBの小児の治療に関する臨床データは乏しい。Murrayらは.12歳以上の思春期の患者を対象としたTDFの二重盲検無作為化比較臨床試験を報告した。合計106人の患者がこの試験に登録され.そのうち85％が治療を受け.91％がHBeAg陽性でした。52人がTDFを300 mg/日の用量で投与され.54人がプラセボで治療されました。治療開始72週までに.TDF投与群の89％がウイルス学的効果を示し.プラセボ投与群に比べ有意に高かった（0.P<0.001）。TDF投与群では74％のALTが正常化し.これもプラセボ群（31％.P<0.001）より有意に高い値であった。TDF耐性は検出されず.安全な忍容性が確認されました。 利用可能な知見に基づき.2015年WHOガイドラインでは.抗ウイルス療法の適応がある成人.青年.12歳以上のCHB患者に対する第一選択抗ウイルス療法としてテノホビルジソプロキシル（TDF）とエンテカビル（ETV）を推奨し.2～11歳の子どもにはETVが推奨されています。低耐性障壁NA（LAM.ADV.LDT）は薬剤耐性につながりやすく推奨しません（強い推奨.中質の証拠あり）。ETVおよび第二選択抗ウイルス薬であるLAM.ADV.LDTに対する耐性が証明または疑われるCHB患者（すなわち.薬剤曝露の既往または一次反応なし）には.TDF療法への切り替えが推奨されます（強い推奨.低品質エビデンス）。 NAの投与量については.CHB患児の治療におけるETVとTDFの投与量は.2015年版の本ガイドラインに詳述されています。中国は世界最大の発展途上国であり.経済発展にはばらつきがあり.国民の所得にも差があります。経済的な理由やその他の理由でETV/TDFを優先的に利用できない西部地域の子どもたちには.薬剤耐性や安全性を綿密にモニタリングしながら.二次抗ウイルス療法を行うことも選択肢のひとつとなるでしょう。AASLDガイドライン2015年版によると.2歳以上の小児患者に対するラミブジン（LAM）の標準経口投与量は3mg? kg-1?d-1 で.最大投与量は10mg? kg-1?d-1; 12歳以上の青年期CHB患者に対するアデホビル（ADV）は10mg/日の用量で経口投与されます。投与中に耐性が検出されたら.できるだけ早期にレスキュー療法を行うべきであり.併用療法では交差耐性部位のないヌクレオシド（酸）類似体を選択し.耐性障壁の低い薬剤との単剤逐次療法は避けることが望ましい。 CHB小児における抗ウイルス療法の中止と管理 CHB小児における抗ウイルス療法の中止と管理は.CHB成人のプロトコールに従うべきである。抗ウイルス療法の推奨される適応を満たさない小児や.HBV/HIVの重複感染者では.疾患の進行を厳密にモニターすることに特に重点を置くべきである。治療中の患者や治療中止後のフォローアップでは.最初の1年は少なくとも3ヶ月に1回モニターすべきである。進行性の患者（代償性または代償性肝硬変）には.疾患の進行をさらに厳密にモニターすることが必要となる。テノホビル（TDF）またはエンテカビル（ETV）による長期治療を受けている患者は.毎年腎機能をモニターする必要があります。また.小児はまだ成長期であるため.抗ウイルス療法中や経過観察中は成長・発達のモニターを強化する必要があります。