腸閉塞は.適切に管理されないと死亡率が高くなる一般的な外科疾患です。 このような状況には多くの理由がある。腸閉塞の手術の多くは.患者が十分な術前準備を行っていない緊急時に行われ.水電解質・酸塩基平衡障害.栄養不良.貧血などを併発していることが多い.一部の慢性疾患（糖尿病や心疾患など）が十分にコントロール・調整されていない.ほとんどの患者に手術歴があり腹部の状況が複雑.腹部手術歴のない患者においては.思春期の患者はほとんど以下の原因であるとされている。 消化管の異常などの先天性疾患が珍しく.正しい診断と管理が困難であること.中高齢者における腸間膜血管障害の発生率が高まり.慢性疾患などの併存割合が高くなったことで.合併症の罹患率と死亡率が著しく上昇したことなどが挙げられます。 腸自体の状態から.腸管を整えられないこと.腸管内容物が多量に腸管内にあることが多いため.腹腔内を汚染しやすく吻合が困難なこと.腸管の水腫.鬱血.虚血.閉塞部の遠位端と近位端の直径差が大きいため.手動吻合.使用とも選択手術に比べて操作が難しく.吻合漏れが起こりやすく治癒不良になりやすいこと.などがあります。 外科医の立場からすると.緊急手術は対応経験が不十分な若い外科医が行うことがほとんどであり.観察や病態把握にかけられる時間が限られているため.治療成績の保証が難しいという問題があります。 そのため.腸閉塞に対する意識を高め.手術前に十分な準備をすることが.治療成績の向上や合併症の軽減につながります。 腸閉塞の患者さんにとって最も重要なことは.腸閉塞の有無だけでなく.腸閉塞の程度も知ることです。 医師にとって最大の懸念は.緊急に手術しなければ.手術の機会を逸して患者さんを危険にさらすことになるのではないか.しかし.緊急に手術すれば.手術してはいけない患者さんを手術して.腹腔を開ければ後悔することになるのではないか.ということです。 この問題に対処するためには.病態をよく理解することが重要です。 まず.腸閉塞の特徴を明確にする必要がある。発作性または持続性の疝痛は.機械的腸閉塞と腸管血液供給障害の最も重要な特徴である。 発熱.血球数増加.腸音亢進.嘔吐を伴う場合は.重篤な状態を示し.コーヒー様の肛門分泌物を伴う場合は.腸管血流障害をさらに示し.緊急外科治療が必要となる。疝痛のない慢性腹部膨満の患者.腸音の弱いまたはない状況.自由診療である場合は 緊急の外科的治療は必要ないことが多い。 手術の既往がある患者さんでは.前回の手術方法の特徴や術後の症状・腹部徴候が腸閉塞の診断と治療法の選択に決定的な影響を与えるため.手術前に明らかにしておく必要があります。 これらの理由から.主治医は個人的な病歴を聴取し.個人的に診察する必要がある。 同じ訴え.症状.徴候であっても.資格の異なる医師では.経験.思考様式.知識の違いから.病態に対する理解が異なる場合があり.複数の医師で簡単に話し合うことが.診断の明確化と妥当な治療計画の立案に役立つと思われるからだ。 今回が癒着性腸閉塞の初発であれば.これまで腸の通過に問題がなかったということであり.今回のエピソードは腸管の内腔が徐々に狭くなっている上に.食物の詰まりが重なっている可能性があります。 もちろん.閉塞が徐々に悪化し.閉塞の近位端と遠位端の径差が大きい場合は.自力で開存性を回復することは難しく.早急に手術が必要になります。 腸閉塞を繰り返す場合は.腸管狭窄の問題が継続していることを意味し.非外科的治療では問題を完全に解決できず.手術が必要になることが多いのです。 癒着」と「閉塞」は別の概念なので.「手術すればするほど癒着が増えるから」という理由で手術を拒否してはいけないのです。 手術の目的は癒着ではなく.閉塞を治療することです。 術後早期の腸閉塞は.時に管理が困難な場合があります。 術後早期の炎症性腸閉塞は.腸の壁の水腫.肥厚.癒着が重なって起こります。 腸が高密度に癒着.鬱血.浮腫しているため.手術による分離は極めて困難で.腸の広範囲な破損や術後の腸瘻の合併が起こりやすく.手術は望ましくありません。 非経口栄養剤.成長抑制剤.グルココルチコイドなどの非外科的治療により.患者の大部分は回復することができます[2]。 しかし.腹部手術後の初期の腸閉塞は炎症性腸閉塞ばかりではなく.個々の患者さんは腸の機能が一部回復した後に腹部疝痛などの機械的腸閉塞を発症することがあります。 もちろん術後早期の腸閉塞の管理には.直近の手術の状況.再手術の困難さ.腹部の障害・乱れの程度.患者の忍耐力.手術形態.患者・家族の支持・理解.前術者の評判への影響など多くの要因を考慮する必要があり.したがってこの種の腸閉塞は管理に逸脱が生じやすく.最も真剣に対処する必要がある。 周術期の非外科的治療対策 腸閉塞を非外科的に治療することを決定した場合.それぞれの治療対策を講じなければならず.形骸化してはならない。胃ろうは単に患者の胃にドレナージチューブを内蔵するだけでは腸管減圧の目的は達成できない。減圧チューブの先端を閉塞部の近傍に配置して.腸管が空洞のまま.閉塞部が容易に開放されるような工夫をしなければならない。 腸内容物による腸の膨張を抑えるため.絶食と消化管減圧に加え.消化液の分泌と喪失を最小限に抑えるため.十分な量の成長抑制剤を使用する必要があります。 腸管壁の浮腫も腸閉塞の重要な原因であり.利尿.血漿やアルブミンの注入により血漿コロイド浸透圧を高めることで.腸管壁の浮腫を緩和し.腸管内径を拡大し腸管粘膜への酸素供給を改善し.腹水の除去により腸管運動性の改善に寄与することができる。 栄養補給は.栄養状態の改善により血漿コロイド浸透圧を上昇させ.必要な栄養素を体内に供給することができるため.腸閉塞の患者にとって必要な選択肢となります。 手術前に慢性的な便秘に悩まされる患者さんは少なくありませんが.この要因は患者さんや医療関係者から見落とされがちです。 手術後の腸の機能が回復する過程で.腸の内容物から大量の水分が吸収され.腸の運動機能の低下とともに.乾燥便が腸をふさぎ.腸閉塞の症状が出やすくなります。 この術前便秘の要因を無視すると.術後の腸閉塞への対応で状態を見誤ったり.手術療法の選択を誤ったりしがちです。 しかし.この経緯を理解し.浣腸や下剤.腸管運動の促進などの対策を行えば.腸閉塞は自然に治ることが多いのです。 腹部単純撮影の診断的価値と意義については詳しく述べる必要はないが.CTは腸閉塞の診断に大きな価値を持つ。腫瘍.糞便結石.その他の占拠病変はCTで明らかにできる。びまん性腸管拡張は運動障害を示すことが多く.部分的腸管拡張と部分的腸管崩壊は腸のある部分に通過障害があることを示し.機械的腸閉塞が示唆される。 また.CTでは腹水.腸管壁の肥厚.腸管壁間の癒着などの異常も発見でき.いずれも閉塞の原因を特定し.治療を選択する上で重要です。 例えば.術後早期の炎症性腸閉塞では.CTで腸壁の肥厚.腸壁境界の消失.腸管内腔の縮小あるいは消失が見られる。腸捻転では.腸間膜根が束状にねじれ.強調スキャンで同心円状の血管影が見られる。腹部繭による腸閉塞では.腸が腹膜内に限局し塊状になっていることが確認される。 経口ヨード造影剤は.非手術的治療を受けた患者の腸管開存の程度を評価し.入院期間を短縮する上で臨床的に有用である[3]。 いわゆるコーヒー様の排泄物や血性腹水は腸管絞扼の徴候であり.決して外科的探査の適応と解釈してはならないし.ましてや上記の症状が現れるまで受動的に待っていてはいけない。 このような行為は重大な職務怠慢である。 腹部の手術後に腸の癒着が起こりやすいことはよく知られており.一般に手術が複雑になるほど癒着はひどくなり.手術直後から始まり2週間程度で悪化.3カ月以内に最も顕著になり.その後徐々に癒着が緩み始めます。 そのため.2回の腹部手術は3ヶ月以上間隔をあけるか.2週間以内に行うのがベストです。 もちろん.術後に機械的腸閉塞を発症し.非手術的治療で緩和できない場合は.必ず手術を行うべきですが.術式は慎重に選択すべきであり.あまり複雑な術式であってはなりません。 前回の手術の複雑さや腹腔内の汚染に加えて.腹部の身体検査も癒着した腸の分離の可能性を評価するのに役立ちます。 腹部が硬ければ重度の腹部癒着を示し.腹部が柔らかければ癒着した腸は容易に分離することが可能です。 また.腹部CTにより.癒着の度合いや腸の剥離の可能性を知ることができます。 切開の選択は.消化管腫瘍などの初回手術では病変に最も近いところを切開することで手術が容易になるが.再手術や複数回の手術では特に切開部の下に癒着がある場合.元の切開部に沿って直接腹部に入ってしまうと.病変に最も近く.元の切開痕を付随的に除去できるものの.腹部に入ってすぐは腸管があちこち切れていることが多いことなどが考慮されたものである。 腸管はあちこちで破裂していることが多く.すでに腹腔内に切り込まれているかどうかもわからない。 海外の統計では.癒着性腸閉塞で手術した患者さんのうち.元の切開部分からお腹に入った場合.約30％が切開下腸管損傷を起こすと言われています。 この種の手術では.癒着の最も重い部分を避ける必要があり.元の切開部を延長して.延長部分から腹腔内に入りやすくし.徐々に癒着の重い部分を切り離していく方法が一般的で.腸管を傷つける可能性を低くすることができます。 また，別の部位から切開する場合は，両切開間の血液供給を考慮する必要がある。 筆者は，わずか2週間の間隔で正中腹部切開と経直腸腹部切開の2回の手術を行い，いずれも長かったために両切開間の腹壁全体が壊死して腹壁欠損を起こした症例に出会っている。 この種の手術の切開は放射線損傷を避ける必要があり.骨盤の手術の場合は中下腹に横切開や曲線切開をすることが多いようです。 術後の腸閉塞を防ぐという観点からも.切開部の下の腸に癒着する確率（25％）は.縦切開の場合（70％）に比べて格段に低いです。 腸閉塞の場合.遠位と近位の腸管径が非常に離れていることがよくありますが.その場合は.術後の腸閉塞や閉塞.さらには吻合瘻を避けるために.端から端までの吻合ではなく.端から側方への吻合を行う必要があります。 吻合部遠位での閉塞は.術後閉塞が解消されず.腸瘻の原因となることが多いため.腸管吻合前に消化管全体を十分に探索し.複数の閉塞の可能性を排除しなければなりません。 多くの外科医は.病変部の切除が困難な場合.あるいは癒着が剥離できない場合.側方吻合により閉塞した腸管部を残しておく習慣があります。 注意深く使用する必要があります。 筆者は.1回の手術で7本の側方吻合を行い.それでも術後腸閉塞を起こした患者を見たことがある。 実際.このケースでは.腸管を修復しても.過度の短絡により短腸症候群や盲目的コラテラル症候群が発生していたはずで.コスト以上の効果があったと思われます。 癒着が剥離できない人は.癒着が大きくない場合は剥離し.癒着が大きい場合は無理に剥離せず.遠位または近位腸管切開術で閉塞を解除し.小腸を挿管するか外付けストーマにします。 しばらくすると.ストーマの遠位端の癒着や閉塞はほとんど自然に解消され.その時点でストーマを戻すことができるようになります。 患者さんによっては.閉塞が回復した後.ストマを手術で取り除かなくても.直接ストマを取り除くことで腸の状態を回復させることができます。 癒着を無理に剥がすと.腸瘻.術後の再梗塞.腸の漿膜表面からの大量出血.広範囲の腸管切除.短腸症候群など.手に負えない事態になることが多い。 腹部癒着や広範かつ重度の腸管癒着の場合.術者に十分な自信がなければ.無理に手術を行わず.症状を緩和し.その後の手術を容易にするための最も簡単な治療のみで早期に終了させることが望ましいです。 そうでなければ.手術を重ねれば重ねるほど.次の手術が難しくなり.患者さんのリスクも大きくなります。 癒着を部分的に剥離した後.術後は腸閉塞が完全に解除されず腸管が浮腫んで麻痺しているため.腸閉塞の症状が悪化する可能性が非常に高く.時にはまだ機が熟していないのに腸閉塞の手術を再度行う必要があり.外科手術は非常に困難なものとなります。 小腸のクローン病では.腸閉塞に内瘻や結節間膿瘍を合併することが多く.多数の小腸が癒着して塊状になっているため.この時期に手術を行うと必然的に多数の小腸を切除することになり.腸管吻合を行うと吻合瘻や腹腔内感染の残存が起きることがあります。 このような患者さんでは.まず絶食.非経口栄養.グルココルチコイドやTNFモノクローナル抗体を投与します。 腹部や被膜間膿瘍を併発している場合.まず膿瘍ドレナージを行って炎症の範囲を大幅に縮小し.閉塞は解除できることが多く.閉塞が解除できない場合でも腸管切除の範囲を大幅に縮小することが可能になります。 腸閉塞手術のもう一つの難しさは.血液供給の範囲の決定である。特に.広範な腸管虚血・汚泥や腸間膜血管疾患を扱う場合.外科医はしばしば非常に葛藤する。満足な吻合を行いたいなら.絶対に血液供給の確実な部位に吻合を確立しなければならず.血液供給の不確かな腸管は切除しなければならず.しばしば腸管の切除量が多すぎて短腸症候群となりやすく.より腸管を保存したいなら.完全ではない腸管を切除しなければならず より多くの腸を温存する場合.完全に壊死していない腸は切除すべきではない。これは.吻合部に血液供給が不確かになり.術後の吻合部瘻孔や狭窄が起こりやすくなるためである。 実際.腸管切除後すぐに腸管吻合を行う必要はなく.腸管の切断端に外付けストーマを設置すればすべての問題は解決する。確実に壊死しているわけではないが.血液供給が不確かな腸管は外付けし.術後の動態観察により.血液供給の変化に応じて切除か温存かを判断すればよいのである。 これにより.腸管吻合部への血液供給が確保され.重症患者に対するダメージコントロール手術の概念に沿ったものとなっています。 慢性腸管虚血に対しては.術中光ファイバー腸内視鏡検査が可能です。腸管粘膜は虚血や低酸素に対する耐性が非常に低く.腸の漿膜筋層への血液供給が正常であっても.腸管粘膜が虚血壊死したり.剥離することがあり.術中腸内視鏡で一目でわかり.腸管切除の範囲の根拠となるのです。 結論として，腸管切除の範囲が小さい場合は，血液供給の疑わしい部分を切除して，吻合部の血液供給を確実にする必要がある。 ただし.広範囲の腸管切除を行い.術後に短腸症候群の可能性がある場合は.血液供給の疑わしい部分を残し.それ以上切らないようにすることが必要です。 吻合瘻を避けるため.腸瘻を作り.選択的な段階でストーマを戻す必要がある。 進行した腫瘍による腸閉塞の治療は.閉塞を緩和することが主な目的で.縮小手術の一種です。 再閉塞の予防 腸閉塞後は再閉塞が起こりやすく.これを回避するために様々な試みがなされているが.今のところ満足のいく結果は得られていない。 現在では.癒着は組織の治癒に不可欠な要素であると考えられていますが.通常の場合.癒着が形成されてから短時間で線維素溶解という過程を経て.体内から癒着そのものが解除されます。 外傷や手術による過度の伸展.切断.挫滅.虚血.乾燥.血腫などで腹膜が損傷すると.線溶過程が停滞し.フィブリン沈着や機械化が起こり.高密度の癒着が起こることさえあります。 これまで.ヘパリン.グルココルチコイド.NSAID.ヒアルロン酸ナトリウムの使用など.さまざまな癒着防止法がありましたが.いずれも効果がなく.副作用さえあります。 癒着や閉塞を防ぐための最も有効な対策は.手術操作や腹部異物による腹膜への悪影響を減らすこと.腸や腹膜の保護に注意を払うこと.出血やそれに伴う結紮・電気凝固を減らすために慎重に手術を行うこと.腹部を閉じる前に十分に腹腔内を洗い流すこと.自己不活性化組織や血餅などの異物をすべて取り除くこと.漿膜表面の粗さをできる限りなくすること.などが現在考えられています。 腸の漿膜表面の損傷が大きい場合は.再梗塞を防ぐために内部整復を行うべきで.癒着防止剤の設置は推奨されない。 結論 腸閉塞の外科的治療は，高い優先度をもって行われなければならない。 手術前の状態を丁寧に把握し.適切なタイミング.適切な人材.適切な術式を選択することが.理想的な治療結果につながります。 もし.手術が満足にできない場合.手術の継続が不可能な場合は.手術を終わらせないように無茶な行動はせず.今後の治療がしやすいように「シンプルにする」ことです。