血栓塞栓症の予防と治療は.血栓塞栓症に対する深い理解と心臓用抗血栓薬の出現により.ここ10年で急速に発展してきました。 抗血栓症患者の術中麻酔や術後鎮痛にどう対応するか.抗血栓薬を安全かつ合理的に術中に適用するか.術後に抗血栓治療をどう再開するかは.麻酔科医が直面しなければならない問題である。
I.抗凝固患者における周術期麻酔管理の現状とその進展
抗血栓薬としては.アンチトロンビンIII依存性抗凝固薬：ヘパリン.低分子ヘパリンなど.ビタミンK依存性抗凝固薬：ワルファリンなどのビクマリン系.抗血小板薬：アスピリン.COX-2.ポリオビル.アブシキシマブ.エプチフィバチド.チロフィバンなどが周術期によく使用される。 チロフィバン)
現在.日常臨床で使用されている抗血栓薬は.アスピリン.ヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンである。 これらの薬剤による抗血栓性抗凝固療法を受けている患者は.様々な選択的手術や緊急手術が必要となる。 抗凝固剤によって薬物動態が異なることや.血管内ブロック中に抗凝固剤を投与すると血腫などの致命的な合併症を引き起こす可能性を考えると.麻酔科医は.選択手術か緊急手術かという緊急性と患者の一般状態.あるいは利益とリスクの分析に基づいて正しい麻酔前の管理.術後の鎮痛および周術期の凝固状態を選択することが重要である。 対策と周術期の凝固状態監視を行う。
(i) 抗血小板剤
アスピリンは100年以上前から臨床で使用されており.最も広く研究され.使用されている薬の一つである。 心血管疾患の発症抑制（一次予防）.発症後の退縮改善や再発抑制（二次予防）に重要な役割を果たすため.術前患者に広く使用されています。
アスピリンは.血小板膜上の酵素シクロオキシゲナーゼを阻害することにより.血小板からのTXA2の合成および放出を不可逆的に阻害し.TXA2によって引き起こされる血小板凝集を阻害する。 アスピリンの血漿中半減期はわずか20分であるが.血小板シクロオキシゲナーゼの阻害は不可逆的であり.シクロオキシゲナーゼ機能を正常に保つために新しい血小板が作られるまで.その機能は血小板生存期間（8-10日）抑制されたままである。
アスピリン30-50mgを7-10日間服用すると.生体内の血小板シクロオキシゲナーゼ活性が完全に阻害されるため.従来は.選択的手術を受ける患者は手術の1週間前までにアスピリンの服用を中止することが義務付けられていた。 Sibaiらは.硬膜外ブロックを受ける891人の妊婦を低用量アスピリン群（60mg/日）とプラセボ群に無作為に分け.いずれの群でも硬膜外出血に関連する合併症を認めませんでした。 アメリカの学者であるWuらは.術前にアスピリンを中止しなかった膝・股関節置換術患者270例の解析において.硬膜外出血などの合併症を認めなかった。Wulfらによる硬膜外血腫患者51例の解析では.そのうちの2例が術前のアスピリン中止と関連していることがわかった。
COX-2は.COX-1と同様に硬膜内麻酔血腫を増加させないので.術前に中止する必要はありません。 ボリバールは手術の7日前から中止する必要があります。 アブシキシマブは手術の48時間前に中止する必要があります。 エチバチド.チロフィバンは手術の8時間前に中止する必要があります。
術前にアスピリンを休薬していない患者では硬膜外出血は稀であることはよく知られているが.緊急手術は慎重に行い.熟練した穿刺技術.術中の厳格な血圧管理.術後の末梢神経のモニタリングにより.早期発見と効果的な管理を行う必要がある。
エチジオタイドやチロフィバンなどの新しい血小板拮抗薬は.より選択性が高く.心血管疾患の予防と治療において臨床的にアスピリンと同等である。出血時間にはほとんど影響を与えず.術前の使用によって硬膜外出血の発生率が増加することはない。
(ii) ヘパリン
ヘパリンは生体内に存在する糖タンパク質で.コアタンパク質のセリン残基と共有結合しており.分子量が大きく異なる多糖類に属しています。 ヘパリンの抗凝固作用は.アンチトロンビンに特異的に結合し.アンチトロンビンのコンフォメーションを変化させて活性中心を露出させ.関連する活性化凝固因子と相互作用して血漿凝固第IIa因子（トロンビン）.IXa.Xa.XIa.XIIaなどのセリンプロテアーゼを不活性化して抗凝固作用が生じることにある。 半減期は投与量により異なり.個人差も大きい。 注射するヘパリンを25から400U/kgに増量すると.半減期は30分から150分に増加し.平均約60分となる。
ヘパリンによる抗凝固療法を行う待機手術の患者では.手術の朝（麻酔の4時間前）まではヘパリンを安全に使用でき.全身麻酔または髄腔内ブロックにより中止することができます。 ヘパリンを中止せずに緊急手術に硬膜内ブロックを使用することは.主にヘパリンが海綿体.クモ膜下.硬膜外腔からの出血のリスクを高める可能性があると考えられているため.議論のあるところです。 あるグループは.ヘパリンを投与した847例の凝固時間を通常の2倍に維持し.臨床的に血腫が検出された症例はなかったと報告しています。選択的一般腹部手術を受け.少量のヘパリン5000Uを皮下注射した50例において.注射前.2時間.4時間後に静脈血を採取して活性部分凝固時間（APTT）とヘパリン濃度を測定すると.ヘパリン ヘパリン濃度は0.2U/ml以下であったため.低用量（5000U以下）のヘパリン塗布後2時間後に硬膜外ブロックを実施しても問題ないと推定された。
安全上の理由から.2時間以内にヘパリンを皮下投与した患者には.医学的に誘発された管内出血の合併症を減らすために.管内穿刺を行うべきではありません。Tereseらは.穿刺はヘパリン皮下投与から少なくとも4時間後に行い.ヘパリン静脈内投与は穿刺後少なくとも60分まで使用すべきで.ヘパリン中止後4～6時間後に硬膜外管を除去して活性凝固時間（ACT）やAPTTが正常に達するべきと提言しています。 硬膜外チューブ抜去後.ヘパリン塗布を再開するまでに少なくとも60分間は行うこと。
1回のクモ膜下ブロックは1回の硬膜外ブロックより安全であり.1回の硬膜外ブロックは連続硬膜外ブロックより安全である。 1時間以内の穿刺.カニュレーション.アスピリン併用塗布.ヘパリン投与時に出血のリスクが高まります。
(iii) 低分子ヘパリン（LMWH)
低分子ヘパリンは.一般的なヘパリンを酵素的または化学的に分解した生成物で.アンチトロンビン依存性のトロンビン阻害剤であり.分子内の特定のペントサン配列を介してアンチトロンビン分子のリジン残基に結合し.アンチトロンビンによる凝固因子の不活性化を促進させることによって抗凝固作用を発揮する。 通常皮下投与され.より完全に吸収され.バイオアベイラビリティは90％（ヘパリンは30％）.半減期は2-6時間で.腎臓から排泄される。 しかし.その抗凝固作用は.ヘパリンと比較して.（1）抗Xa作用が強く.抗IIa作用が弱いため.日常の皮下臨床応用においてモニタリングが不要であり.出血性合併症を低減できる.（2）生体内で血漿蛋白等によって容易に消失せず.作用時間が長い.（3）血小板機能・数に対して影響が少なく.血小板減少を起こすことが少ない.（4）使用が容易で生物学的半減期が長く.用量依存的抗凝固効果が明確.という特徴を有しています。 抗凝固作用は明らかに用量依存的である。 そのため.心臓血管および脳血管疾患の臨床治療および予防に広く用いられている。 LMWH投与患者に対する麻酔および術後鎮痛法の選択は.麻酔科医にとって非常に重要であると考えられる。
術前にLMWHを投与された患者は凝固機能が変化するため.LMWHの半減期が2~6hであり.注射後12hで抗Xa活性がピーク時の50%に低下することを考慮し.硬膜内穿刺はLMWH最終投与から10~12h後に行い.術中のLMWH投与は麻酔穿刺装着操作から2h以上後に行うことが望ましく.穿刺中に硬膜外穿刺針の血液染色が認められるため.このように設定された。 LMWHの塗布は手術後.遅らせる必要があります。
硬膜外カテーテルの抜去は処置の翌日まで遅らせ.LMWHは処置後少なくとも2時間以内に再開する。 術後の硬膜外鎮痛は一般にLMWHの使用に影響しませんが.硬膜外カテーテルの抜去はLMWH投与の少なくとも10～12時間前まで延期し.LMWHはカテーテル抜去後少なくとも2時間までは再開すべきではありません。
(iv) ワーファリン
ビクマリン系抗凝固剤は.シクロオキシドレダクターゼを阻害し.ビタミンKによる凝固第II.VII.IX.X因子のカルボキシル化を阻害して.これらの凝固因子を活性化できないようにして抗凝固作用を発揮する。 国際標準比（INR）をモニターしていれば.長期間.あるいは生涯にわたって経口投与することが可能です。 作用の発現は遅く.肝機能.食品中のビタミンKや併用する他の薬剤の影響を受ける。
待機的手術でワルファリン投与を受けている患者は.手術4-5日前に中止してヘパリンまたはLMWHに変更し.その後は術前にヘパリンとLMWHの中止を行い.INRとAPTTを監視しながらINRが1.6以内に収まるようにする必要があります。
ワルファリン投与中の患者の緊急手術における麻酔の選択には賛否両論あるが.経口抗凝固療法を行っている950名の患者に1000回までの局所ブロックを行い.問題がなかったと報告されている。Wuは経口抗凝固療法を行っている180名の患者に硬膜外腔ブロックやくも膜下ブロックを行って.やはり問題がなかったと報告したが.ほとんどの学会では.一度 椎体内出血の影響は極めて深刻です。 投与から手術までの時間をよく聞いて.INRをモニターし.できるだけ早くワルファリン拮抗薬のビタミンK1を静注することが重要ですが.ほとんどの患者さんではビタミンK1静注後6～8時間でプロトロンビン時間やINRが著しく低下し.12～24時間まで修正されないので.麻酔前に再度INRやプロトロンビン時間のモニターが必要になってきます。
特定の患者において.硬膜内ブロックが全身麻酔よりも本当に議論の余地のない明確な利点があり.利点と危険性が慎重に分析されない限り.安全上の理由から.医学的に誘発される硬膜内出血の可能性はできる限り避け.全身麻酔が選択されるべきです。 術後にワルファリンを再開する場合は.ワルファリン経口投与後.抗凝固効果が発現するまでに3～7日かかるため.少なくとも4～5日間は低用量のヘパリンを静注または皮下投与し.INRをモニタリングしながら経口抗凝固薬の投与量を調節する必要があります。