(i) 膀胱癌の化学療法
筋層浸潤性膀胱がんに対する根治的膀胱切除術を行った場合.最大で50％の患者さんが転移を起こし.5年生存率は36％～54％と言われています。 T3から-T4および/またはN+M0の膀胱癌の高リスクの患者さんの場合.5年生存率は25-35%に過ぎません。 膀胱がんはシスプラチンを含む化学療法レジメンに感受性が高く.全有効率は40％～75％.そのうち12％～20％は局所病変の完全寛解を達成し.約10％～20％は長期生存が可能であることが分かっています。
1.ネオアジュバント化学療法 手術可能なステージT2～T4aの患者には.術前のネオアジュバント化学療法が可能である。 ネオアジュバント化学療法の主な目的は.局所病変の制御.腫瘍の病期の縮小.手術の難易度の軽減.微小転移の除去であり.手術後の長期生存率を向上させることである。 ネオアジュバント化学療法は.死亡率の12％から14％の減少.5年生存率の5％から7％の増加.遠隔転移の5％の減少と関連しており.これはT3-T4a患者においてより顕著になる可能性がある。 ネオアジュバント化学療法も膀胱温存の手段として用いられているが.この方法は非常に議論のあるところである。 ネオアジュバント化学療法のコースは明確に定義されていないが.少なくともシスプラチンベースの併用化学療法を2-3サイクル行う必要がある。
2. 術後補助化学療法 臨床病期がT2またはT3の患者において.病理検査でリンパ節転移が陽性であるかpT3であり.術前にネオアジュバント化学療法が実施されていなければ.根治的膀胱切除術後に術後補助化学療法を実施することができる。 また.リンパ節転移陽性.断端陽性.pT3の膀胱部分切除術患者には.術後に補助化学療法を行うこともあります。 アジュバント化学療法は.疾患の進行を遅らせ.再発を予防することができるが.アジュバント化学療法に関する様々な研究の結果は.サンプルサイズが小さいこと.統計学的.方法論的に混乱していることから.議論の余地がある。
臨床T4a.T4bの場合.CTでリンパ節転移陰性.または異常リンパ節が見つかり生検された場合は.化学療法または化学療法＋放射線療法.手術±化学療法（選択的cT4a患者のみ）が実行可能。CTでリンパ節拡大陽性.生検された場合は.化学療法または化学療法＋放射線療法が適応となる。
4.転移性膀胱癌.特に切除不能.びまん性転移.測定可能な転移病巣に対しては.全身化学療法をルーチンに行うべきである。 また.身体的に根治的膀胱摘出術を受けることができない.あるいは受けたくないという方には.全身化学療法±放射線療法を行うことができます。
5.動脈内化学療法は.内腸骨動脈に化学療法剤を両側から注入し.局所腫瘍病変を治療するもので.局所腫瘍に対しては全身化学療法よりも有効である。 文献によると.動脈カテーテル化学療法＋フルドーズ放射線治療の完全寛解率は78％～91％に達するが.動脈カテーテル化学療法は術後補助化学療法としては有効でないと報告されている。 化学療法剤は.MTX/CDDPまたはCDDP単独.あるいは5-Fu+ADM+CDDP+MMCなど。
6.化学療法レジメン
(1）GC（ゲムシタビン＋シスプラチン）療法：この併用化学療法レジメンは現在の標準的な一次治療レジメンと考えられており.より多くの患者さんに選択されることが可能です。 ゲムシタビン800～1000mg/m2を第1.8.15日に静脈内投与.シスプラチン70mg/m2を第2日に静脈内投与.これを3～4週間ごとに繰り返し.合計2～6サイクル行う。 本試験では.GCレジメンのCR（完全寛解率）15％.PR（部分寛解率）33％.病勢進行期間中央値23週.全生存期間54週であり.MVACレジメンよりも忍容性が高いことが示されました。
(2）MVAC（メトトレキサート.ビンクリスチン.アドリアマイシン.シスプラチン）レジメン：従来.膀胱の尿路上皮癌に対する標準的な第一選択治療レジメンであった。 メトトレキサート30mg/m2を1.15.22日目に静注.ビンクリスチン3mg/m2を2.15.22日目に静注.アドリアマイシン30mg/m2を2日目に静注.シスプラチン70mg/m2を2日目に静注.4週間ごとに2サイクルから6サイクル繰り返す。 2つの無作為化前向き試験により.MVACレジメンは単剤化学療法よりも有意に有効であることが証明されています。 いくつかの研究により.このレジメンのCRは15％～25％.有効率は50％～70％.生存期間中央値は12～13カ月であることが示されています。
(3）その他の化学療法：TC（パクリタキセル・シスプラチン）レジメン.TCa（パクリタキセル・カルボプラチン）レジメン.DC（ドキソルビシン・シスプラチン）3週間レジメン.GT（ゲムシタビン・パクリタキセル）レジメン.CMV（メトトレキサート・ビンクリスチン・シプラチン）レジメン.CAP（サイクロフォスファミド・アドリアマリン・シスプラチン併用）レジメン gCT（ゲムシタビン＋シスプラチン・パクリタキセル併用）レジメン GCT（ゲムシタビン＋シスプラチン＋パクリタキセル）レジメン.GCaT（ゲムシタビン＋カルボプラチン＋パクリタキセル）レジメン.ICP（イソシクロホスファミド＋シスプラチン＋パクリタキセル）レジメンは毒性の高い副作用のある化学療法で.臨床ではほとんど使用されていません。
(ii) 膀胱癌の放射線療法
筋層浸潤性膀胱がんの患者さんが膀胱を温存するために根治的膀胱切除術を受けたくない場合や.患者さんの全身状態が根治的膀胱切除術に耐えられない場合.また根治手術では腫瘍を完全に除去できなくなった場合.膀胱放射線療法や化学療法＋放射線療法が用いられることがあります。 しかし.筋層浸潤性膀胱がんでは.放射線治療のみの場合.根治的膀胱摘出術に比べ全生存期間が短くなります。
放射線治療 膀胱外照射法には.従来の外照射法.3次元コンフォーマル・ラジオセラピー.強度変調コンフォーマル・ラジオセー ターなどがある。 放射線治療単独では標的部位への線量は通常60-66Gy.1日の線量は通常1.8-2Gy.全治療期間は6-7週間を超えることはない。 現在.一般的に使用されている放射線治療スケジュールは.50-55Gyを25-28回で終了（4週間以上）.64-66Gyを32-33回で終了（6.5週間以上）です。 放射線治療の局所制御率は約30％～50％であり［36］.筋層浸潤性膀胱癌患者の全5年生存率は約40％～60％.腫瘍特異的生存率は35％～40％.局所再発率は約30％である。
臨床試験では.シスプラチンベースの放射線併用療法による奏効率は60％～80％.5年生存率は50％～60％であり.50％の患者で膀胱温存の可能性が示されているが［38-40］.長期無作為化試験による結果は不足している。 大規模な第II相臨床試験では.放射線治療の併用により.放射線治療単独と比較して膀胱温存の可能性が向上することが示唆されています。 膀胱が温存されている患者さんには注意深く経過観察を行い.再発した場合には積極的に根治的膀胱摘出術を行う必要があります。
欧州の文献によると.小さなT1/T2腫瘍の患者には.膀胱切開術（膀胱部分切除術を伴う場合も伴わない場合もある）で腫瘍を露出し.放射性ヨウ素.イリジウム.タンタル.セシウムを組織内小線源として入れ.外部放射線照射と膀胱温存手術と組み合わせて治療できることが報告されている。 腫瘍のステージにもよりますが.5年生存率は60%から80%になります。
2.補助放射線療法 根治的膀胱摘出術前の放射線療法に明らかな優劣はない。 膀胱全摘術や膀胱部分切除術で残存腫瘍が除去できない場合や.術後の病理学的断端が陽性の場合は.術後補助放射線治療が可能である。
3.緩和的放射線治療 短期間の放射線治療（7Gy×3日.3～3.5Gy×10日）により.血尿.尿意切迫.疼痛などの巨大膀胱腫瘍による制御不能な症状を軽減することができます。 しかし.この治療法は.下痢や痛みを伴う腹部のけいれんなど.急性の腸の合併症のリスクを高める可能性があります。
推奨する。
1.膀胱癌の補助療法として.主に化学療法と放射線療法が行われます。
2.全身化学療法は.転移性膀胱癌に対する標準的な治療法です。
3.化学療法は白金製剤を含む化学療法レジメンを併用し.MVACレジメンとGCレジメンを第一選択の化学療法レジメンとすること。
4.化学療法や放射線療法は.根治手術の選択的代替療法として用いることができるが.根治手術に比べると効果は低い。
5.放射線併用療法は.膀胱温存の可能性を高める可能性があるが.経過観察が必要である。