I. 疾患の紹介
子宮腺筋症は.子宮内膜腺と間充織が子宮筋層に侵入し.びまん性または限局性の病変を形成する婦人科疾患の代表的な疾患である。 二次性月経困難症や月経量の増加などの症状を引き起こすことが多く.女性の心身の健康に深刻な影響を及ぼす。 多くの治療法があり.患者さんの年齢や妊活の必要性に応じて.個別に治療が行われることが多いようです。
原因
子宮腺筋症の原因はまだ解明されていません。 子宮には粘膜下層がないため.子宮内膜の基底層の細胞が増殖して子宮筋層に侵入し.周囲の子宮筋層の細胞が代償的に肥大して病変が発生するというのが現在のコンセンサスである。
子宮内膜基底層の細胞増殖・浸潤を引き起こす要因として.4つの説がある。
1.遺伝子の関連性
2.掻爬や帝王切開などの子宮損傷は.腺筋症の発症を増加させる可能性があります。
3. 高エストロゲン血症.高プロラクチン血症。
4.ウイルス感染症。
5.生殖管の閉塞により.月経時の子宮腔内圧力が上昇し.子宮筋層への異所性子宮内膜症が発生すること。
病態生理
肉眼検査：子宮はほとんどが均質に肥大し.球状で.子宮の後壁に発生することが多い。 子宮筋層病変には.びまん性と限局性があり.前者を腺筋症.後者を腺筋腫と呼びます。 子宮壁を剥離すると.子宮筋層の著しい肥厚と硬化.筋線維の太い束.子宮筋層に見られる微小嚢胞性空洞.時折空洞内に古い血液.しばしば正常平滑筋組織との境界が不明瞭であることがわかります。 臨床的には「タオルのような変化」と表現されることが多い。
顕微鏡検査：子宮内膜腺と子宮筋層内の島状間質は.この疾患の顕微鏡的特徴です。 子宮内膜組織は.他の疾患の子宮標本の10〜30％に子宮筋層に認められるため.子宮腺筋症の診断には.子宮内膜腺細胞の浸潤深さが3mm以上か.次の低倍率視野で子宮内膜基底層の細胞まで浸潤していることが必要である。 しかし.この診断基準にはまだ議論の余地があります。
IV.クリニカル・プレゼンテーション
子宮腺筋症は.かつては40歳以上の経産婦に発症していましたが.近年は徐々に若年化が進んでおり.帝王切開や中絶などの増加も関係していると考えられています。
V. 症状
1.月経異常（40-50％）：主な症状は.月経の延長.月経量の増加.一部の患者では月経前後の点状出血である。 子宮の大きさの増加.子宮腔の内膜の増加.子宮繊維の収縮に影響する子宮間膜の病変が原因です。 重症の場合は貧血になることもあります。
月経困難症（25％）：月経困難症の二次的な進行性の悪化が特徴である。 多くの場合.月経開始の1週間前から始まり.月経が終わると緩和されます。 これは.月経時に卵巣ホルモンの影響で子宮筋層内の異所性子宮内膜が出血と同時にうっ血して腫れるためです。 また.子宮筋層の血管の血流が増加し.固く厚い子宮筋層の拡張が起こり.激しい月経困難症が引き起こされるのです。
3.約35％の患者様は.明らかな自覚症状がありません。
VI. 物理的徴候
婦人科検診では子宮が一様に球状に肥大することが多く.腺筋腫は硬い結節として現れることがあります。 子宮は通常.妊娠12週目の大きさを超えることはない。 生理終了間際に子宮を触ると痛い.生理中は子宮が大きくなり.感触が柔らかくなり.圧迫するといつもより痛みが強くなる.生理終了後は子宮が縮む。 この周期的な兆候の変化は.この病気の診断に最も重要な要素の一つです。 周囲.特に奥の直腸と癒着しているため.子宮の動きが悪くなっていることが多い。 子宮内膜症は約15～40％.子宮筋腫は約半数の症例に認められます。
VII. 診断
初期診断は典型的な病歴と徴候に基づいて行うことができるが.診断を確定するためには病理組織学的検査が必要である。
術前の診断には画像診断が最も有効な手段です。 膣式超音波の感度は80％.特異度は74％と腹部プローブより精度が高く.MRIは手術前に病変の位置や範囲を客観的に把握できるため.管理の決定に有用である。
子宮腺筋症患者の中には.血清CA125値が上昇する人がいるが.これは転帰を観察する上で価値がある。
8.鑑別診断
子宮腺筋症と子宮筋腫は患者群が共通で.臨床症状も似ているため.子宮腺筋症を子宮筋腫と誤診しやすく.誤診率は最大で32％にものぼります。 また.子宮腺筋症は子宮筋腫と合併していることが多いため.超音波検査などの画像診断では子宮筋腫のみを報告し.子宮腺筋症の診断が疎かになることが多く.過小診断率は33.9％と言われています。
両者の差別化のポイントは以下の通りです。
月経困難症に続発する子宮腺筋症 子宮形態は月経に関連してより均質で結節状に拡大する 月経に伴って変化しない 超音波で子宮壁が肥厚し.内部にコードとストライプの暗影があり正常組織とは異なる 子宮筋壁にエコー源性や低エコーの結節はない 血液 CA125 一部上昇正常
子宮腺筋症は.子宮平滑筋肉腫などの悪性腫瘍との鑑別も必要ですが.病理組織学的な確定的な証拠が必要です。
IX. 病気の治療
この病気の治療法は数多くあり.患者さんの年齢.症状.妊活の必要性などを考慮し.個別に臨床判断を行う必要があります。 外科的治療と薬物療法の組み合わせで行われることが多いです。
1.薬物治療
(1)対症療法。
症状が軽く.月経困難症の緩和のみを必要とする患者さん.特に閉経間近の患者さんには.月経困難症発生時に非ステロイド性抗炎症薬による対症療法を選択することがあります。 閉経後は異所性子宮内膜が徐々に縮小するため.そのような患者さんは閉経後に手術をすることなく.痛みから解放されるでしょう。
(2) 疑似閉経療法。
GnRHa注射は.体内のホルモン濃度を閉経状態にすることで.異所性子宮内膜を徐々に縮小させ.治療として作用させます。 この方法は.「薬理学的卵巣摘出術」または「薬理学的下垂体摘出術」とも呼ばれています。 通常.3～6週間以内に血清エストロゲン濃度が低下し.月経困難症が緩和される。 GnRHaは子宮を小さくするためにも使用でき.病変が大きく手術が困難な一部の患者さんには術前投薬として使用することができます。 子宮が小さくなれば.手術のリスクや難易度はぐっと下がります。 しかし.GnRHaの長期使用は更年期症状.さらには重篤な心血管合併症や骨粗鬆症を引き起こす可能性があるため.合併症を緩和するためにGnRHa使用3ヶ月後にエストロゲンの逆添加が推奨されています。 また.GnRHaは1ヶ月あたり約1000〜2000元と高価なため.現在は長期的な治療法として用いられておらず.一度中止すると月経の再開により病変が再進行する可能性があります。 そのため.現在.GnRHaは術前病変の縮小と術後再発の抑制のための薬剤としてよく使用されています。
(3)偽妊娠治療。
経口避妊薬や黄体ホルモンが異所性子宮内膜を転移・萎縮させることで腺筋症の進行を抑制できると考える学者もいます。 マンネドロールを選択して.子宮内に局所的に効果の高い黄体ホルモンを持続的に放出し.子宮筋層の間の内膜症病変をコントロールする患者さんもいます。 しかし.異所性子宮腺筋症の子宮内膜のほとんどは基底部子宮内膜であり.黄体ホルモンに感受性がないと考える学者もいます。 したがって.腺筋症の治療における黄体ホルモン（経口避妊薬やマンニトール）の有効性については.まだ議論の余地があると思われます。
(4) 中国伝統医学（TCM）治療。
中医学の理解では.子宮腺筋症は内瘀血と関連しており.その内瘀血は寒凝.気滞.痰湿などの病原因子に関連しています。 したがって.治療面では.瘀血を活性化し.瘀血を解消するという原則と.瘀血の形成原因や衰えの程度とのバランスをとる必要があるのです。
2.外科的治療
外科的治療には.根治的手術と保存的手術があります。 根治手術は子宮摘出術.保存手術は腺筋症病変（腺筋腫）の切除.子宮内膜・子宮筋腫切除.子宮電気凝固.子宮動脈遮断術.前仙骨神経切除術.仙骨神経切除術などです。
子宮摘出。
子供を産む要件がなく.病変が広範囲に及び症状が重く.保存的治療が無効な患者さんに対して。 さらに.残存病変を避けるために.子宮全摘術が望ましく.子宮部分切除術は一般に推奨されない。
子宮腺筋症に対する局所子宮摘出術。
不妊治療が必要な患者さんや若い患者さんに適応されます。 子宮腺筋症はびまん性で正常な子宮筋組織との境界が曖昧なことが多いため.出血や残存疾患の軽減.術後の妊娠を容易にするための切除術の選択は非常に迷うところであります。 竹内らは，腹腔鏡下で子宮病変部をH字横切開することで，切除時に子宮腔への侵入のリスクを軽減でき，病変部周囲の筋層を折りたたんで縫合したことを報告した． 西田正人氏は.術後補助療法を行わない子宮体部中央縦断切除術を選択し.術後3ヶ月で妊娠が可能となりました。
3.インターベンション治療
近年では.インターベンションの技術も進歩しています。 また.選択的子宮動脈塞栓術は子宮腺筋症の治療法として使用することができます。 その作用機序は
(1) 異所性子宮内膜の壊死.プロスタグランジンの分泌低下.月経困難症の緩和。
(2) 塞栓後の子宮体部の軟化.体積および子宮内膜面積の減少.月経量の減少。
(3) 子宮体積を常に減少させ.平滑筋を収縮させることで.子宮内膜症の原因となる小さなチャンネルを塞ぎ.再発率を低下させる。
(4)局所のエストロゲンレベルと受容体数の減少。
(5) 原始子宮内膜の側副血行路が確立され.基底膜から徐々に移動して機能を回復して成長することができる。
Ravinaらは.子宮腺筋症に対する子宮動脈塞栓術により.月経量が約50％減少し.月経困難症が90％以上緩和されたと報告しています。 Wang Yitangらは.子宮腺筋症に対して子宮動脈塞栓術を行った128例のうち.術後に月経困難症が完全に消失したのは80例（62.5%）.大幅に緩和したのは42例（32.8%）.部分的に緩和したのは6例（5%）だったと報告した。 21例では.手術後9〜36ヶ月で正常妊娠し.健康な赤ちゃんを出産しています。
しかし.子宮動脈塞栓術は子宮や卵巣の血流に影響を与えるため.妊娠に悪影響を及ぼすと考える学者もいます。 不妊症.流産.早産.帝王切開率の上昇につながる可能性があります。
X. 病気の予後
子宮腺筋症は再発率が高い病気ですが.子宮摘出と閉経を経て完治する病気です。 悪性腫瘍の発生率は低く.腺筋症に類似した疾患である子宮内膜症は.中国では1.5%.海外では0.7%〜1.0%と報告されています。 一方.子宮腺筋症では悪性腫瘍の発生は非常に少なくなっています。